1. Healthcare

Área temática: Temática libre
HEMOVIGILANCIA Y SEGURIDAD TRANSFUSIONAL
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CARME DALMAU , MERCE DOMEQUE , SANDRA ANDRES , MONICA ROCA , AINA
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PAPELL , COMITE DE TRANSFUSIO HOSPITAL SCSP
1) BANC DE SANG I TEIXITS. BARCELONA2) HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU.
BARCELONA
OBJETIVO
El riesgo más grave asociado a la transfusión es la hemólisis aguda por incompatibilidad ABO,
casi siempre asociada a errores durante el proceso.
La aplicación de nuevas tecnologías y la formación específica del personal responsable del
acto transfusional ha permitido, en nuestro hospital, reducir una incidencia que había sido
constante desde el año 2008, con el objetivo de mejorar la seguridad transfusional.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
En un hospital terciario con un promedio anual de 20.000 componentes sanguíneos
transfundidos en los últimos años, la incidencia de errores en la administración de
componentes oscila alrededor del 0.12 % anual, siendo graves el 4% de los mismos (un caso
con riesgo vital para el paciente).
En octubre de 2013 se implementó un sistema de barrera por radiofrecuencia (RFID) que
permite controlar todos los pasos, desde la extracción de la muestra pretransfusional hasta la
infusión del componente sanguíneo.
Además, expertos del Servicio de Transfusiones han impartido 25 sesiones de 1 h, para la
formación teórico-práctica de todo el personal (enfermería y facultativos) implicado en la
transfusión.
El proceso se completa con la cumplimentación del documento de confirmación de la
transfusión,
convirtiendo
la
hemovigilancia
en
un
seguimiento
activo.
RESULTADOS
Desde enero de 2008 hasta octubre de 2013 se han evidenciado un total de 24 errores en la
administración de componentes, de los cuales 13 corresponden a errores ABO.
A partir de octubre de 2013, después de la implantación del sistema de RFID y durante el año
2014, no se ha producido ningún error ABO. También se han reducido el resto de errores de
administración pudiendo detectarse, en la mayoría de casos, antes de que llegue a
transfundirse
al
paciente.
CONCLUSIONES
Implantar un sistema de seguridad transfusional de barrera por radiofrecuencia ha permitido
reducir los errores de administración y evitar la grave incompatibilidad ABO a los pacientes.
Esta tecnología debe ir acompañada de una formación continuada del personal sanitario y de la
implicación activa de la enfermera y del equipo de hemovigilancia, para mejorar la eficacia y
seguridad de la transfusión de componentes sanguíneos.
Pero se requieren nuevas técnicas, como la instauración de la solicitud electrónica, que facilita
la identificación y posterior recomprobación del historial del paciente, para seguir avanzando en
la eliminación de los casi errores y en una gestión adecuada de todo el proceso transfusional.