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A CUMPLIMENTAR POR EL AYUNTAMIENTO
Ajuntament de GODELLA
REGISTRO DE ENTRADA
SECRETARIA
C.I.F. P 46-13700-F c/ Major,45 Telèfon 96 363 80 56
-----------------Fax 96 364 53 92
[email protected]
Distrito:
Sección:
Nº de hoja
Antes de cumplimentar el impreso ver instrucciones al dorso
Inscripción:
DATOS DEL DOMICILIO DONDE SE EMPADRONA/N
COMUNICACIÓN DEL CAMBIO DE DOMICILIO A LA DGT (OPCIONAL)
Nombre de la Calle, Avenida, Plaza, Camino:
Número:
Portal:
Escalera:
Piso:
Puerta:
Marcar la casilla siguiente con una X para autorizar al Ayuntamiento a que
comunique este cambio de domicilio a la Dirección General de Tráfico:
Teléfono:
DATOS PERSONALES DE LA/S PERSONA/S QUE SE EMPADRONA/N
NOMBRE Y APELLIDOS
1º
ANTIGUO
VECINO
¿Ha estado
empadronado/a
en Godella?
Nombre:
1er Apellido
SEXO
Fecha de
HOMBRE
MUJER
2º Apellido
2º
Sí
3º
Fecha de
MUJER
4º
Sí
No
nacimiento:
País de
- Nº Documento identidad
Otros casos:
(Marcar con
una X)
Letra
nacimiento:
Otros casos:
(Marcar con
una X)
(Códigos al dorso)
- Nº Documento identidad
nacimiento:
- Nivel de estudios terminados
(Códigos al dorso)
País de nacionalidad
AUTORIZACIÓN DE EMPADRONAMIENTO DEL PROPIETARIO O ARRENDATARIO
Traslado desde otro
municipio:
Traslado desde otro
país:
- Nivel de estudios terminados
País de
Traslado desde otro
municipio:
Traslado desde otro
país:
(Códigos al dorso)
Municipio y Provincia de
nacimiento:
Don/ Doña …………………………………………………………………...…………………………..………………………………………………..
Letra
- Nivel de estudios terminados
Fecha de
MUJER
Sí
- Nº Documento identidad
nacimiento:
Municipio y Provincia de
nacimiento:
HOMBRE
1er Apellido
2º Apellido
País de
País de nacionalidad
No
¿Ha estado
empadronado/a
en Godella?
Nombre:
nacimiento:
Otros casos:
(Marcar con
una X)
(Códigos al dorso)
Municipio y Provincia de
nacimiento:
HOMBRE
1er Apellido
2º Apellido
nacimiento:
PADRÓN DE PROCEDENCIA
Traslado desde otro
municipio:
Traslado desde otro
país:
- Nivel de estudios terminados
País de nacionalidad
No
¿Ha estado
empadronado/a
en Godella?
Nombre:
Municipio y Provincia de
nacimiento:
Fecha de
MUJER
Sí
País de
Letra
nacimiento:
HOMBRE
1er Apellido
2º Apellido
nacimiento:
DOCUMENTO IDENTIDAD y NIVEL DE
ESTUDIOS
- Nº Documento identidad
País de nacionalidad
No
¿Ha estado
empadronado/a
en Godella?
Nombre:
NACIMIENTO Y NACIONALIDAD
Letra
Traslado desde otro
municipio:
Traslado desde otro
país:
Otros casos:
(Marcar con
una X)
Municipio:
País
(
(
) Cambio domicilio en mismo municipio
) Nacimiento
) Omision
Municipio:
País
(
) Cambio domicilio en mismo municipio
) Nacimiento
(
) Omision
Municipio:
País
(
(
) Cambio domicilio en mismo municipio
) Nacimiento
) Omision
(
Municipio:
País
(
(
) Cambio domicilio en mismo municipio
) Nacimiento
) Omision
FIRMA DEL/ DE LA AUTORIZANTE
Padre - DNI…………………………………………………………………
calle………….…………………………………………………………………….…………………..…………..…………...………………………………
Madre - DNI……………………………………………………………….
municipio………………………………………………………………………………….……………………..…. CP ………………………………...
Tutor - DNI………………………………………………………………..
Autoriza a la/s persona/s inscrita/s en este documento a empadronarse en el domicilio indicado.
Nº Total de personas que se empadronan:
FIRMAS DE LOS MAYORES DE EDAD QUE SE EMPADRONAN
…………..../…………..../…...…………….
(
(
FIRMA DEL PADRE Y/O MADRE DEL MENOR O TUTOR/ES DEL INTERESADO/A NO EMPADRONADO/S
con documento de identidad nº …………………………………………………...……………...……..…... y domicilio en
Fecha
(
Fecha y firma de padre y madre o tutor
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