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DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL
ESTADO PLURINACIONAL
DE BOLIVIA
AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA
UNIDAD DE INVESTIGACIoN Y PREVENCIoN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIoN CIVIL - AIG
INFORME FINAL
ACCIDENTE DE AERONAVE
FORMAT() OACI - ANEXO 13
Codigo: ACC-003-15
Cite: LPZ-AIG-0307/15 DGAC-25834/15
(VP
(
www.dgac.gob.bo
cP'REcisoo
L
Na
SEP 2015
..... ...
La pa= - Bolivia
Numero de paginas: 18
ADVERTENCIA
El presente informe es un documento que refleja resultados de la Investigacion tecnica de la Unidad de
InvestigaciOn y Prevencion de Accidentes e lncidentes de Aviacion Civil (Unidad AIG), en relacion con las
circunstancias en que se produjeron los eventos, causas y consecuencias.
Consecuentemente, el use que se haga de este Informe Final para cualquier proposito distinto al de la
prevencion de futuros accidentes e incidentes aereos asociados a la causa establecida, puede derivar en
conclusiones o interpretaciones erroneas.
INDICE
•
1
Titulo
2
Objetivo de la InvestigaciOn — AclaraciOn
3
Abreviaciones (Descifrado)
4 Sinopsis
5
InformaciOn Factual
6
Analisis
7
Conclusiones / Hechos definidos ............. ........................ .........................
8
Causa del accidente
9
Factores contribuyentes
10 Recomendaciones sobre Seguridad
Pagina
1
2
2
3
4
11
16
17
17
17
1. TITULO
Propietario.
_I—LEONARDO ADRIAN° LENAZ VELASCO
LOperador:
ESCUELA DE AVIACIoN "ALAS BENI"
Base de Operaciones:
TRINIDAD
Fabricante / Modelo / MSN: .1 CESSNA / C-152 / 15284032
Marca de nacionalidad:
CP-2808
Lugar del accidente:
AEROPUERTO DE TRINIDAD "J. HENRICH"
Fecha y hora del lncidente: 24-06-15 — 20:22 UTC / 16:22 LT (aproximadamente)
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2. OBJETIVO DE LA INVESTIGACION
De conformidad con la Ley de Ia Aeronautica Civil de Bolivia (Ley No. 2902), Ia Reglamentacion
Aeronautica Boliviana (RAB) y el Anexo 13 del Convenio sobre Aviacion Civil Internacional de Ia
OACI, el presente INFORME FINAL es un documento tecnico que refleja la opiniOn de la DGAC,
producto de la investigaciOn realizada por Ia Unidad de InvestigaciOn de Accidentes e Incidentes
de Aviacion Civil (AIG) y cuyo unico objetivo es la prevencion de accidentes de aeronaves y no
asi culpar a nadie o imponer una responsabilidad juridica.
Por lo tanto, todo procedimiento judicial o administrativo que se realice para determinar Ia
culpa o la responsabilidad de un accidente o incidente, deberia ser independiente de toda
investigacion que se realice en virtud de las disposiciones de la RAB y Ia OACI.
3. ABREVIACIONES (DESCIFRADO)
•
•
AAC
AASANA
AIG
ARO/AIS
ATC
AVGAS
DGAC
DSO
FPL
HJ
METAR
MSN
OACI
OMA
PIC
SIC
RAB
SEI
TTSN
TSO
TBO
TT
TWR
UTC
VFR
VMC
SAET
LT
ESIN'S
Autoridad de Aeronautica Civil
Administraci6n de Aeropuertos y Servicios Auxiliares a Ia Navegacion Aerea
InvestigaciOn y Prevencion de Accidentes e Incidentes de Aviacion Civil
Oficina de Notificacion de los Servicios de Transit° Aereo/Servicio de
Informacion Aeronautica
Control de Transit° Aereo de AASANA
Gasolina de AviaciOn
DirecciOn General de Aeronautica Civil (Autoridad Aeronautica)
Dirección de Seguridad Operacional
Plan de Vuelo
Desde la salida hasta la puesta del sol
Reporte MeteorolOgico emitido por AASANA
NOrnero de Serie del Fabricante
Organizacion de AviaciOn Civil Internacional
OrganizaciOn de Mantenimiento Aprobada
Piloto al Mando de Ia Aeronave
Segundo al Mando (Copiloto)
ReglamentaciOn Aeronautica Boliviana
Servicio de Extincion de lncendios
Horas totales desde nuevo
Horas desde reparacion mayor
Horas entre reparaciOn mayor
Tiempo Total
Torre de Control
Hora Universal Coordinada (— 4 horas en Bolivia)
Reglas de Vuelo Visual
Condiciones Meteorologicas Visuales
Servicio Aeronautic° Especializado de Trinidad
Hora Local
Especificaciones de Instruccion
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4.
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SINOPSIS (HORAS EXPRESADAS EN HORA LOCAL -4 UTC/GMT)
En fecha 24-06-15 a horas 16:22 (LT) aproximadamente, Ia aeronave Cessna 152 con matricula
CP-2808 categoria Normal de "INSTRUCCION" durante el vuelo de Instruction (toques y
despegues) en Ia pista en use 14, perteneciente a la Escuela de AviaciOn CIAC "Alas Beni",
ubicado en el aeropuerto de Ia ciudad de Trinidad "Tte. J. Henrich", la misma se precipit6 a tierra
a Ia altura de la malla perimetral aproximadamente a 200 metros del umbral de la pista 32, al
mando del Piloto Instructor y un Alumno Piloto (en instruction) ambos con lesiOn mortal durante el
trayecto de auxilio al hospital.
•
Durante Ia investigacion de campo realizada, Ia aeronave presenta danos considerados como
(Perdida Total) en la estructura principal numero de serie 15284032, Ia parte posterior del
empenaje presentan abolladuras de consideration, las alas izquierda y derecha presentan
abolladuras en el borde de ataque producto del impacto contra la malla perimetral, postes de
fierro y un arbol, el tren de aterrizaje completamente destrozado, los instrumentos de cabina y
controles comprimidos por el impacto, las palas de la helice no presentan dalios significativos, el
motor numero de serie L-13273-15 de cuatro cilindros opuestos en linea presenta darios por
impacto en la parte frontal baja proximo al radiador y la parte posterior del montante con Ia pared
de fuego a la altura del DATUM de la aeronave, el ELT se encontraba en funcionamiento, se
apag6 el mismo posterior a Ia investigacion de campo, se desconecto la bateria para evitar
cualquier inicio de fuego por el contenido de combustible en los tanques de ala. Por lo observado
de trayectoria y los darlos de impacto en Ia aeronave, se puede demostrar que el ACCIDENTE
fue efecto de un STOL DE ALA (perdida de sustentacion).
No hubo fuego antes o posterior al impacto, personal de la DGAC y SEI se hicieron presentes al
lugar del accidente para coadyuvar en el restate de heridos y sofocar cualquier indicio de fuego,
no hubo dafios a terceros, pero la malla perimetral se encuentra destrozado producto del impacto
de Ia aeronave.
•
La Unidad AIG de la DGAC determine, que Ia causa probable del accidente se debio a falla
tecnica en el sistema de combustible del carburador donde se produce la mezcla aire/
gasolina (lo normal es de 18 a 20 partes de oxigeno por una parte de combustible
dependiendo de la altitud, densidad y temperatura) que es inyectada a las camaras de los
cilindros por el tubo Ventury del carburador, durante la investigaciOn se observe
sedimentation de los gases de escape de un color blanquecino demostrando una mezcla
pobre ocasionando se apague el motor, tambien influy6 el desgaste observado en varias
partes (Eje cigOenal, valvulas, eje de levas, inyectores hidraulicos, bujias y el carburador),
se observe) tambien que el combustible se encontraba por los niveles bajos en los
tanques, todos estos factores fueron una sumatoria de elementos para que ocurra una
falla repentina. Asimismo, se observe) una mala decisi6n de la capacidad de ejecucion por
parte del piloto, en aplicar correctamente el Procedimiento de Emergencia ante una falla de
motor en despegue. Como lo indica el MANUAL DE VUELO DE LA AERONAVE certificado
por el fabricante.
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5. INFORMACION FACTUAL
5.1. ANTECEDENTES DEL VUELO
El accidente de Ia aeronave, monomotor con helice bipala de paso fijo, ala alta Cessna C-152
con matricula CP-2808, ocurriO en fecha 24-06-15 aproximadamente a horas 16:22 (Nora
Local) en el umbral 32 en las coordenadas 14° 49' 24" S, 64° 54' 31" W, proximo a la
cabecera de la pista asfaltica del aeropuerto de Trinidad "J. HENRICH".
La aeronave contaba con FPL N° 118785 presentado a AASANA vuelo local de instrucciOn
(toques y despegues), con un tiempo estimado de 01:00 hora.
Nota de primer recargue de combustible N° 1265954 de fecha 24-06-15, reporte de recargue
de 43 litros, horario de recargue 09:24 hasta 09:28.
•
Nota de segundo recargue de combustible N° 1265971 de fecha 24-06-15, reporte de
recargue de 36 litros, horario de recargue 13:30 hasta 13:35.
Reporte de Registro de Movimientos de aeronaves FORM ATC-004 de AASANA, la aeronave
realize cinco (5) vuelos de instrucciOn el dia del accidente.
Reporte del libro abordo de Ia aeronave, notas y facturas de recargue del 24 de junio de los
corrientes.
Certificado medico del PIC Instructor al mando de Ia aeronave vigente hasta el 19-08-15
(APTO), con categoria de Piloto Instructor IFR, otorgado por Ia AAC.
Certificado medico del Alumno Piloto en InstrucciOn vigente hasta el 25-04-16 (APTO), con
categoria Alumno Piloto, otorgado por la AAC.
Certificado de Aeronavegabilidad de Ia aeronave N° 103 con categoria Normal de
"INSTRUCCION", con fecha de inspeccion del 30-01-15R, vigente hasta el 30-01-17,
otorgado por Ia AAC.
5.2. LESIONES A PERSONAS
Lesiones
Mortales
Graves
Leves / Ninguna
Pilotos
2
----
Pasajeros
—
-----
Otros
—
....._
5.3. DA1SIOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE
La aeronave sufrio dahos considerados como "Perdida Total de Ia estructura", Ia
misma que fue auxiliada por personal de Ia DGAC y SEI.
Las siguientes fotografias muestran objetivamente los datios sufridos en Ia aeronave:
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Lugar del accidente
Fotos tomadas posteriores a la liberaciOn de la aeronave, en hangar de "Alas Beni".
5.4. OTROS DANOS
Dario en Ia malla perimetral del aerodromo de la ciudad de Trinidad.
5.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL
Documentacion de personal obtenida en base a documentos proporcionados por PEL de Ia
DGAC y Ia Escuela de Aviacion "Alas Beni".
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PILOTO AL MANDO (PIC)
Sexo
Nacionalidad
Fecha de nacimiento / edad
Licencia
Masculino
Boliviana
26-02-1992 / con 23 anos
Piloto Comercial AviOn (PCA)
N° 10814198
Monomotores terrestres hasta 5.700 Kg
PBMD.
Instructor de Vuelo MONT-T
IFR
Primera Clase, vigente al 19-08-2015
565:14 registradas de acuerdo a bitacora y
registro de "ALAS BENI".
Habilitaciones
Apto Medico
Horas de vuelo totales
Los illtimos 30 dias
09:22 horas segun libro a bordo de Ia
aeronave.
01:52 horas segun registro de AASANA.
El dia del accidente
NOTA.- El 17 de julio de 2014 se habilitO como Piloto Instructor con 22:58 horas de vuelo,
practico segOn Certificado N° DSO-CCIAC-141-05-013.
ALUMNO PILOTO (SIC)
Sexo
Nacionalidad
Fecha de nacimiento / edad
Licencia
Habilitaciones
Apto Medico
Masculino
Boliviana
17-04-1984 / con 31 arias
Alumno Piloto N° 5730652
En Instruccion
Segunda Clase, vigente al 25-04-2016
04:12 horas registradas del 12-05-15 al
Horas de vuelo totales
25-05-15, segun "Alas Beni".
El dia del accidente
01:52 horas segOn registro de AASANA.
5.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE
La aeronave monomotor bipala de paso fijo, ala alta y tren fijo usaba combustible AV-GAS,
contaba con un Certificado de Aeronavegabilidad vigente.
Fabricante
Modelo (P/N)
MSN (S/N)
Arlo Fabricacion
TTSN
NAVE
MOTOR
HELICE
CESSNA
LYCOMING
SENJENICH
C-152
0-235-LZC
72CK56-54
15284032
1978
1842:07 Hrs.
L-13273-15
K8145
1700/2400Hrs. o
12 atios
555:07 Hrs.
1500/2000 Hrs. o
72 meses
462:00 Hrs.
64:18
62:11
TBO
TSO
Horas totales desde el
Ultimo servicio
37:26
NOTA: Todos los datos del cuadro demostrativo de horas fueron obtenidos de acuerdo a las
bitacoras correspondientes al 24-06-15, proporcionados por el propietario de la aeronave.
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Asimismo, no se tiene claro cuando, y a que horas fue realizado el ultimo servicio y Ia
reparacion del motor y Ia helice.
Los datos de las Inspecciones Programadas de Ia aeronave, motor, helice y las reparaciones
realizados al motor/helice, se encuentran completamente desordenadas entre inspecciones
de componentes producto de un mal manejo, no se tiene un control real de las inspecciones
mencionadas de acuerdo a las bitacoras presentados por parte de Ia Escuela de Aviacion
"Alas Beni". Asimismo, las inspecciones se realizaban en el taller de SAET /Servicios
Aeronauticos de Especializados de Trinidad).
PESO Y BALANCE: De acuerdo a Ia bitacora de Ia aeronave fue efectuado por Ia OMA
"FENIX" en fecha 15-12-13, de acuerdo a Ia RAB 43.22, con los siguientes datos:
CESCNA.
MODEL IN:
SECTION 6
tVE)01iT di BALANCE'
EQUIPYIENT LIST
06.t.or if ,fre*Ii. Nati hoes)
3.. 0 •
SCALE POSITION
SCALE READING
TARE
SYMBOL
NET WEIGHT
LEFT WHEEL
478
0
L
478
RIGHT WHEEL
482
0
R
482
NESE WHEEL
352
0
N
352
W
1312
SUM OF NET WEIGHTS (As weighted)
A=48.5"
B=57"
N=352 Lbs.
W=1312 Lbs.
Medidas y Pesos obtenidos de acuerdo a Ia Ultima inspeccion del Centro de
Gravedad, Ia inspecciOn se realiza cada tres afios.
CG localizado a 33,21" detras del DATUM de referencia (pared de fuego parte
baja), momento 43.57 lbs/plg y el peso al vacio de 1.312 Lbs, se encuentra dentro
de los limites de CG.
C152 Weight and Balance Calculator
AlieII
Loid•d C•r+tar of Gtotqfy
Illonetrowang Speed .; a ±•
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Arm
Women
tolal
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Cessna 152
Load Limits
1700
1600
t 1500
Si; 1400
1350
:21300
1200
0
8 1100
1000
30
32 ; 33
et;
C G , inches —0-
34
35
36
:t
37
33
This active chart requires a CSS compliant browser like NS 7 Mozilla IE 5 IE 6.
Opera 7 CSS scheme for active graph is from 0172 G-BSEP W & B Calculator
The scnpt. calculations and plotting are based on a program by Robert A. Booty
as pilot in command. are solely responsible for assuring correct data
proper loading of your aircraft prior to flight.
Calculo de CG de la aeronave
5.7. INFORMACION METEOROLOGICA (METAR)
SABO SLTR 242000
METAR SLTR 242000Z 21004KT 160V240 9999 NSC 27/21 Q1017 A3004 998.8 HR73 AC NOSIG=
ESPECIAL SLTR 242022Z 23005KT 9999 NSC27/22 Q1017 A3004 998.6 HR73 AC NOSIG ACCIDENTE
CP2808 C-152=
5.8. AYUDAS A LA NAVEGACION
El Aeropuerto "J.HENRICH" cuenta con las ayudas para Ia navegacion y aterrizaje, VFR / IFR
(VOR/DME-2, RNAV (GNSS) y NDB), todos operables el dia del incidente de funcionamiento.
La aeronave contaba con equipos estandarizados de navegaciOn incluyendo NAV, COM y un
GPS como apoyo a Ia navegaciOn, en condiciones operables.
5.9. COMUNICACIONES
El aerodromo de "Tte. J. Henrich" (SLTR) cuenta con las siguientes frecuencias de
comunicaciones, en condiciones operables el dia del accidente:
-
APP
TWR
SMC superficie
119,1 Mhz.
118,5 Mhz.
121,9 Mhz.
La aeronave contaba con un equipo de comunicacion de VHF de frecuencia variable y un
GPS Garmin aera 500, el mismo no Ilevaba instalada su memoria extraible, en condiciones
operables el dia del accidente.
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-..1.11.1■■■■••
GPS Garmin aero 500, recuperada de la aeronave accidentada.
Equipos de comunicacion variable instalada en la aeronave
5.10. INFORMACION DE AERODROMO
El Aerodromo controlado por AASANA "Tte. J. Henrich" (SLTR) es de operaciOn H24 y
tiene las siguientes caracteristicas fisicas:
- Pista de 7.874 x 98 pies de superficie pavimento asfaltico
- Tipos de transit° permitidos VFR/IFR
- Altitud 508 pies sobre el nivel del mar
- Coordenadas geograficas 14° 49.3'S 064° 54.9'W
- OrientaciOn magnetica 14/32
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5.11. REGISTRADORES DE VUELO
N/A
5.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE SINIESTRADA Y EL
IMPACTO
El motor de la aeronave se apag6 posterior al despegue, donde el PIC reports "Falla de
Motor" solicitando 180° para la pista 14 por Ia razor) de Ia emergencia. La estructura de la
aeronave quedo destruida por el impacto contra Ia malla perimetral, postes de fierro y un
arbol, las helices no presentaban impactos por Ia traccion de las RPMs mismas se
encontraban paralelo a la superficie, una de las palas con una leve dobladura, no hubo
fuego posterior al impacto.
Posicion de las helices posterior al accidente
5.13. INFORMACION MEDICA Y PATOLOGICA
Ambos fueron auxiliados por personas del lugar del accidente, posteriormente fueron
trasladados por personal de Ia policia a la morgue para su respectiva autopsia de ley.
5.14. INCENDIO
No hubo evidencias sobre indicios de incendio antes o despues del accidente, sin
embargo el SElacudi6 at sitio a los pocos minutos de la ocurrencia del accidente.
5.15. SUPERVIVENCIA
Ninguna
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5.16. ENSAYOS E INVESTIGACIONES
De acuerdo al Manual Guia del Investigador, Ia RAB 830, Anexo 13 y documentos guias
para Ia investigacion se realize) lo siguiente:
•
1. Apertura del motor realizado en el taller autorizado "ERNY" hangar 108 en la ciudad
de Santa Cruz — El Trompillo.
2. Revisiones de las bitacoras de mantenimiento de Ia aeronave, helice y motor.
3. Revision de las horas de vuelo de cada tripulante.
4. Plan de vuelo presentado.
5. Grabaciones de comunicaci6n torre/aeronave.
6. Datos de tiempo, antes, durante y posterior al accidente.
7. Autonomia de vuelo de Ia aeronave y boletas de combustible.
8. Caracteristicas y performance (rendimiento) de Ia aeronave.
9. Registro de movimientos de Ia aeronave
5.17. INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION
La escuela de pilotaje CIAC "ALAS BENI", tiene como base de operaciones el aeropuerto
"Tte. J. Henrich" hangar A-7 de Ia ciudad de Trinidad, en conformidad con la RAB. La
aeronave contaba con un Certificado de OperaciOn Normal de "InstrucciOn", emitido en
fecha 30-01-2015R vigente al 30-01-2017.
5.18. INFORMACION ADICIONAL
El piloto no se encontraba dentro de las ESIN'S (Especificaciones de InstrucciOn) del
CIAC "Alas Beni".
5.19. TECNICAS DE INVESTIGACION UTILES 0 EFICACES
Se emplearon las tecnicas recomendadas en el Manual Guia del lnvestigador AIG de Ia
DGAC, asi como las del Anexo 13 y los Documentos 9756 Parte I y Parte IV de is OACI.
•
6. ANALISIS
6.1. OPERACIONES DE VUELO
El vuelo se efectuaba al mando del piloto Instructor (PIC) y un Alumno Piloto en
instrucciOn perteneciente al CIAC "Alas Beni".
De acuerdo al Plan de Vuelo presentado de instruccion practica de "TOQUES Y
DESPEGUES", en el despegue de Ia aeronave a Ia altura de Ia pista 32 se le presento
una falla de motor reportado por el PIC a la TWR.
El PIC solicito a Ia torre realizar un giro de 180° para aterrizar de emergencia en la pista
14, Ia aeronave todavia no contaba con una buena sustentaciOn, altura y Ia velocidad
necesaria para realizar el viraje de 180° solicitado, Ia aeronave deberia haber continuado
hacia adelante hasty lograr clarear un punto para realizar el aterrizaje de emergencia al
frente, no se aplic6 correctamente la maniobra de procedimiento de emergencia, (mala
decision).
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Los controles del motor, Ia palanca del acelerador se encontraba en potencia minima
doblado por 11/4 de pulgada aproximadamente, Ia palanca de mezcla en /RICA)
ACELERADOR
PosiciOn de los controles del motor
En Ia fotografia tomada a los controles del motor se puede observar que la palanca de
combustible se encuentra en mezcla rica, pero Ia palanca de potencia se encuentra con
dobladura del % aproximadamente.
La Have de los magnetos se encontraba en la posicion de AMBOS, con un leve dobladura.
PosiciOn de la Ilave en AMBOS magnetos
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La aeronave de ala alta de alimentacion de combustible por gravedad contaba con dos
posiciones abierto/cerrado (OPEN y CLOSE), durante la investigacion de campo se
verifico que Ia posiciOn de la valvula se encontraba en la posicion de (OPEN) abierto,
tambien se pudo evidenciar que la aeronave se encontraba con un nivel bajo en tanques.
lndicaciones de las cantidades de combustible en los tanques de ala derecha e izquierda.
CALCULO DE CONSUMO DE COMBUSTIBLE
VUELO
HORA
DESPEGUE
UTC
TRIPULACION
—
1
2
1453
1625
REMANENTE
EN TANQUES
GALONES
LITROS
RECARGUE
NOTA
FACTURA
HORA DE
RECARGUE
UTC
LT
TOTAL EN
TANQUES
GALONES
LITROS
12 GAL.
43 LTS.
12 GAL .
43 LTS.
N°1265954
1328
09:28
24 GAL.
90 LTS.
24 GAL
90 S.
18 GAL.
68 LTS.
BARBOZA
BARBOZA
18 GAL.
68 LTS.
6 GAL.
22 LTS.
3
1830
SORUCO
4
1910
SORUCO
5
1955
SORUCO
2022
ACCIDENTE
12 GAL
45 LTS.
8 GAL.
30 S.
SIN
RECARGUE
10 GAL
36 LTS.
N' 1265971
SIN
RECARGUE
SIN
RECARGUE
1735
13:25
TIEMPO
DE
VUELO
CONSUMO
POR
HORA DE
VUELO
GALONES
01:00
6 GAL
02:15
12 GAL .
00:40
4 GAL.
00:45
4 GAL.
00:27
3 GAL.
REMANENTE
PROXIMO
VUELO
18 GAL.
68 LTS.
6 GAL.
22 LTS.
16 GAL.
60 LTS.
16 GAL.
60 LTS.
12 GAL.
45 LTS.
8 GAL.
12 GAL.
45 LTS
8 GAL.
30 LTS.
5 GAL
18 LTS
El dia del accidente Ia aeronave se encontraba con bajo nivel de combustible, la aeronave
es de sistema de combustible por gravedad de ala alta, no se considero las actitudes de
vuelo, temperatura y otros factores que afectan para el consumo de combustible.
COMBUSTIBLE CESSNA 152
-
100/130 AV GAS
Capacidad total 26 galones
Capacidad por ala 13 galones
Total Utilizable 22.5 galones
Utilizable por ala 11.25 galones
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El vuelo se desarrolle) en condiciones meteorologicas visuales (VMC) y de conformidad
con los reportes del piloto/torre de ATC, verificando en las grabaciones el reporte de
ememencia por falla de motor, reportado a Ia TWR de control.
Durante la investigaciOn tecnica de apertura del motor realizado en un OMA autorizado,
se observe) sedimentos de gases de escape producto de una mala relacion de mezcla
combustible/aire y un mal funcionamiento del carburador (reglaje del carburador fuera de
ajuste, se verifico que el regulador de mezcla se encontraba en la posicion de mezcla
pobre). El flotador del carburador con medida de 9/8 de pulgada, en Ia posicion de poco
ingreso de combustible al sistema. Los magnetos se encontraban con residuos de grasa y
sedimentos carbonizados conector del rotor en ambos magnetos. Escapes y tubos de
admision con residuos blanquecinos en su interior.
Las detonaciones se definen como una combustiOn anormal y rapida. Si Ia explosiOn en la
camara es demasiado rapida, la presion en el cilindro subira muy rapidamente y la mezcla
detonara, a esto se lo denomina explosion sibita. El funcionamiento continuo de la
detonacion puede acarrear averias en el motor, o apagando el mismo.
Las causas para una detonacion son:
Combustible con bajo octanaje
Mezcla pobre aire/combustible
Uso cerrado del calor en el carburador
Altas temperaturas en las cabezas de los cilindros
NOTA.- La reparacion e inspecciOn del motor fue realizado el 20-03-15 con un total de
horas aeronave 12692:00.
Sedimentos de gases de escape
Durante Ia investigacion se observe) que no se Ilevaba correctamente el Ilenado de los
documentos tecnicos de la aeronave, motor y helices, tampoco se tiene claro cuando fue
realizada la inspeccion TBO de los componentes mayores con tiempo de vida limite de
horas y/o calendario.
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MANUAL DEL PILOTO (POH) CESSNA 152
SECCION 3
PROCEDIMIENTOS ANORMALES
FALLA DE MOTOR DESPUES DEL DESPEGUE
SIN PISTA REMANENTE
Velocidad
65 KTS
Ubicar Campo
A LA VISTA
Inmediatamente verificar FUEL SHUT OFF
OPEN
Mezcla
VERIFICAR
SI ESTA ACCION NO RECUPERA LA POTENCIA DEL MOTOR
INMEDIATAMENTE EFECTUE EL PROCEDIMIENTO PARA ATERRIZAJE FORZOSO.
ESQUEMA DE LA CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE
CADENA DE EVENTOS
Un concepto de causalidad en Ia aeronave CP- 2808
CADENA DE EVENTOS PARA UN ACCIDENTE
Condicones presentes en el sisterna antes del accidente que se 1
evidencian poi factures clesencacienantes.
6.2. MANTENIMIENTO DE LA AERONAVE
El mantenimiento de la aeronave accidentada se efectuaba en el Taller de Reparaciones
"SAET", autorizado por AAC.
6.3. PESO Y BALANCE
De acuerdo al FPL y datos de recargue combustible presentado, Ia aeronave se
encontraba dentro de los limites operacionales de su centro de gravedad, lo cual no fue
un factor para el accidente.
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6.4. FACTORES HUMANOS (FACTORES PSICOLOGICOS Y FISIOLOGICOS)
El factor humano operacional fue un factor contribuyente al accidente, el piloto contaba
con un certificado de aptitud psicofisica vigente, pero se muestra que de acuerdo al
reporte de del PIC a la TWR no tomo la decisiOn correcta ante un procedimiento de
emergencia de falla de motor.
•
Conciencia Situacional
Un fallo en la conciencia situacional puede proporcionar como consecuencia un fallo en
la toma de decisiones y es considerado una de las causas principales en el desarrollo de
accidentes atribuidos a fallo humano.
7. CONCLUSIONES — HECHOS DEFINIDOS
7.1.
El Piloto al Mando estaba debidamente calificado;
7.2.
El piloto no estaba registrado dentro las ESIN'S (Especificaciones de InstrucciOn) del
CIAC;
7.3.
De acuerdo a documentaciOn presentado por "Alas Beni" el piloto instructor contaba con
565:14 horas, (Bitacora y Registro del CIAC);
7.4.
De acuerdo a Ia RAB 43, la aeronave contaba con Certificado de Aeronavegabilidad
vigente, con fecha de expiraciOn al 30-01-2017;
7.5.
El Peso y Balance (CG), las comunicaciones y las condiciones meteorolOgicas no fueron
un factor contribuyente para Ia causa de este accidente;
7.6.
En Ia fecha 24-06-15 se realizaron 2 recargues de 43 y 36 litros, de acuerdo a facturas y
notas de reabastecimiento;
7.7.
El 24-06-15 se realizaron dos cambios de tripulaciOn de acuerdo a los registros de
movimientos de aeronaves, proporcionados por AASANA;
7.8.
Reporte del piloto a Ia TWR de falla de motor durante despegue;
7.9.
El combustible se encontraba en los limites de NIVEL BAJO, puede haber sido un factor
contribuyente para Ia causa del accidente, en tanques se encontraba 5 galones
aproximadamente de acuerdo a calculos realizados en base a notas de recargue,
facturas, libro de abordo, registro de movimientos de aeronaves;
•
7.10. El piloto no realizO un buen calculo de consumo de combustible tomando en cuenta los
limites minimos requeridos en tanque y los factores contribuyentes;
7.11. La tripulacion no respondi6 correctamente a Ia falla de motor, procedimientos de
emergencia mal ejecutado;
7.12. Durante Ia investigaciOn de campo se dreno combustible de los tanques de ala 8-11 litros
aproximadamente equivalentes a (3-4 galones), para evitar incendios posterior al
accidente;
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7.13. Las bitacoras de Ia aeronave no demuestran un buen control de registro trabajos de
mantenimiento, flujo de horas, Ilenado de registros y otros;
7.14. La Escuela de AviaciOn CIAC "Alas Beni", no tiene un control de alumnos programados y
aprobados por el Gerente del CIAC;
7.15. Durante Ia investigaciOn tecnica se pudo evidenciar Ia existencia de un apagOn del motor
producto de la mala relaciOn de mezcla combustible/aire;
7.16. Durante Ia investigacion de campo se observO que la aeronave Ilevaba a bordo el
PILOT'S OPERATING HANDBOOK de la aeronave (Manual de Procedimientos de la
Aeronave).
•
7.17. El piloto desde la declaraciOn de falla de motor hasta antes del impacto tenia 17
segundos para realizar una valoraciOn de emergencia, de acuerdo a las grabaciones de
TWR/PIC;
8. CAUSA DEL ACCIDENTE
•
La Unidad AIG de Ia DGAC determinO, que Ia causa probable del accidente se debi6 a falla
tecnica en el sistema de combustible del carburador donde se produce la mezcla aire/
gasolina (lo normal es de 18 a 20 partes de oxigeno por una parte de combustible
dependiendo de Ia altitud, densidad y temperatura) que es inyectada a las camaras de los
cilindros por el tubo Ventury del carburador, durante la investigacion se observO
sedimentaciOn de los gases de escape de un color blanquecino demostrando una mezcla
pobre ocasionando se apague el motor, tambien influy6 el desgaste observado en varias
partes (Eje cigiienal, valvulas, eje de levas, inyectores hidraulicos, bujias y el carburador),
se observ6 tambien que el combustible se encontraba por los niveles bajos en los
tanques, todos estos factores fueron una sumatoria de elementos para que ocurra una
falla repentina. Asimismo, se observe) una mala decision de la capacidad de ejecucion por
parte del piloto, en aplicar correctamente el Procedimiento de Emergencia ante una falla de
motor en despegue. Como lo indica el MANUAL DE VUELO DE LA AERONAVE certificado
por el fabricante.
9. FACTORES CONTRIBUYENTES
Mala administraciOn de mantenimiento, mala planificacion del vuelo y la mala decision de los
procedimientos de emergencia.
10. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL
A LA DIRECCION DE SEGURIDAD OPERACIONAL (DSO)
Realizar una auditoria general at Centro de InstrucciOn C1AC "Alas Beni" a objeto de determinar el
adecuado control de Operaciones y Mantenimiento de acuerdo a lo estipulado en sus ESIN'S.
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AL EXPLOTADOR DE LA AERONAVE (CIAC)
Cumplir con todas las normas y procedimientos vigentes establecidos por la AAC, pars el
correcto funcionamiento como un Centro de InstrucciOn.
NOTA.- Pilotos con cualquier tipo de experiencia, incluso los altamente entrenados y
experimentados han sufrido accidentes. Debe ser necesario aceptar y entender el hecho
de que el error humano desgraciadamente es inevitable, ya que aim no ha nacido el ser
humano perfecto, lo cual nos Ileva a comprender que en el binomio hombre-maquina, el
primero es el que tendra más errores, asi reflejan las estadisticas modernas de grandes
catastrofes aereas.
,f4P
Cap. ,
l ye I ra Suarez
INSPECTOR ACCIDENTES
E INCIDENTES INTERINO
Direccibn General de Aeronautica Civil
INVESTIGADOR A CARGO (IIC)
La Paz, Septiembre 21 de 2015
Investigadores de Campo:
- Tec. Av. Alfredo Gil Hillman AIG-TDD
- Tec. Av. Renato Limachi Ticona - AIG LPZ
/RLT
c.c. ARCH CENTRAL DGAC LPZ
DIRECCION DE SEGURIDAD OPERACIONAL
CIAC "ALAS BENI" TDD
REGIONAL TRINIDAD AIG
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