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Asma. Fundamentos, diagnóstico y tratamiento.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
ANTECEDENTES
Mujer de 70 años con antecedentes personales de asma en la infancia, silente
desde los 13 años, apendicetomía, 2 cesáreas y "claustrofobia". HTA en
tratamiento con Ameride® (amilorida). Antecedentes familiares de asma.
Tratamiento actual
Foster® aerosol (Beclometasona 100 mcg/Formoterol 6 mcg) 2 inhalaciones /12
h, Ventolin® aerosol (salbutamol) 2 inhalaciones C/12 h en caso de tos, fatiga o
“pitos” hasta encontrar alivio, Ebastina 20 mg/día si molestias nasales, hasta
encontrar alivio. Se indicó pauta de tratamiento con corticoides sistémicos
(prednisona) actualmente suspendidos.
MOTIVO DE CONSULTA
Revisión de asma bronquial.
EVOLUCIÓN
Estando previamente asintomática, desde hace unos tres años reinicia
episodios de disnea y sibilancias, inicialmente de intensidad leve e
intermitentes. Unos dos años antes de la consulta sufre proceso infeccioso de
vías aéreas que se asocia a disnea sibilante grave que requiere ingreso
hospitalario y respiración asistida. Mejora temporalmente con el tratamiento,
no obstante desde entonces ha tenido dos agudizaciones graves que han
requerido tratamiento urgente y nuevo ingreso hospitalario (por crisis asmática
de riesgo vital con insuficiencia respiratoria hipercapnica y acidosis respiratoria
precisando ventilación mecánica no invasiva en urgencias). Entre las mismas
tiene disnea, sibilancias, tos seca y opresión torácica de forma habitual y
diaria, a pesar de tratamiento inhalado, que son incapacitantes y solo mejoran
con corticoides sistémicos. Se asocia a molestias nasales leves e intermitentes
consistentes en hidrorrea, estornudos y congestión nasal. No síntomas
generales asociados aunque en ocasiones refiere astenia y anorexia en la
agudización.
Ante la historia clínica descrita en el caso, ¿cuál pensaría que es el
desencadenante asmático más probable?
ejercicio
alérgenos (correcta)
frío
analgésicos
Anamnesis alergológica
Clínica perenne. Molestias nasales con polvo de casa y a veces al salir al
campo en primavera. No relación laboral (ama de casa) ni con animales.
Tampoco clara relación con exposición a alérgenos de interior. En su momento
la eliminación de plantas no cambió el cuadro.
EXPLORACION FÍSICA
Obesidad moderada. En agudización la paciente tiene tiraje esternal y está
disneica a la inspección. ACP: Disminución del murmullo vesicular fisiológico,
con sibilancias y roncus dispersos. En otras revisiones la auscultación es normal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Leucocitosis leve (11.710 leucos/mm3) con eosinofilia periférica que oscila entre 2680
eosinófilos/mm3 y valores normales (en ingreso).
Análisis
Coagulación, Bioquímica, análisis orina, IgG, IgA, IgM, C3, C4, TSH, proteinograma,
PCR, FR, serología hepatitis, EBV y CMV: hipercolesterolemia 280 mg/dl, PCR 1,15 y
FR 38 UI/L.
EKG Sin alteraciones
Pruebas cutáneas (prick test), con los alérgenos inhalantes: Positivas a
Dermatophagoides pteronyssinus, Lepidoglyphus destructor, perro y polen de
gramíneas. Pruebas con grupo de epitelios; negativas. Pruebas con grupo de pólenes;
positiva a gramíneas.
IgE total
Valores que oscilan entre 666 y 264 ku/l (en tratamiento con corticoides sistémicos
Espirometría
Alternan PFR normales (en tratamiento con corticoides) con obstrucción grave (último
FEV1 33%) que no revierte tras la administración de broncodilatadores.
Radiografía de tórax
Sugerente EPOC.
TAC torácico
Mínima dilatación bronquial que afecta a lóbulos inferiores. Áreas de cicatriz
pleuropulmonar a nivel de cisura menor en hemitórax derecho.
De las pruebas previamente mencionadas, ¿cuál es la menos específica para indicar un
origen alérgico del cuadro?
a. Espirometría (correcta)
b. Eosinofilia
c. Ig E elevada
d. Pruebas cutáneas positivas
Juicio clínico
Asma persistente grave alérgico reagudizado
Plan
- Prednisona 30 mg/24h en pauta descendente
- Formoterol 9 mcg/budesonida 320 mcg una inhalación cada 12 horas
- Montelukast 10mg/24h por la noche
La paciente cumple los criterios de inicio de omalizumab:
• Test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos perennes.
• Función pulmonar reducida (FEV1< 80%) (adultos)
• Síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche.
• Múltiples exacerbaciones asmáticas graves documentadas a pesar de utilizar
corticosteroides diarios inhalados a dosis altas más un agonista beta 2 inhalado de larga
duración.
Si presenta una nueva exacerbación a pesar de la nueva pauta se asociará Omalizumab
al tratamiento.
Cuál de los siguientes no es un criterio de omalizumab:
a. Test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos perennes.
b. Síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche.
c. Función pulmonar conservada (FEV1>80%) (adultos) (correcta)
d. Múltiples exacerbaciones asmáticas graves documentadas a pesar de utilizar
corticosteroides diarios inhalados a dosis altas más un agonista beta 2 inhalado
de larga duración.
¿Qué parámetros son necesarios para determinar la dosis necesaria de omalizumab?
a. IgE y peso (correcta)
b. Ingresos previos en UVI
c. Función renal
d. Peso e hipoalbuminemia
CASO 2
Varón 48 años
NAMC
FRCV: no HTA, no DM, DL en tratamiento con dieta y ejercicio
Hábitos tóxicos: fumador un paquete diario desde hace 30 años
Antecedentes personales:
- Fractura de fémur por AT de moto hace 15 años
- Amigdalectomizado. Apendicectomizado
- Displasia arritmogénica del VD. Portador de DAI
Tratamiento habitual:
- No precisa
Enfermedad actual:
Paciente que es derivado a consulta de medicina interna desde urgencias. El
paciente acudió hace tres semanas al servicio de urgencias por disnea de 12
horas de evolución que había progresado rápidamente asociando dificultad
respiratoria, accesos de tos seca, frecuencia cardiaca superior a 100 lpm y la
autoescucha de sibilancias.
A su llegada el paciente presentaba una saturación del 90-92%.
A la exploración el paciente presentaba tiraje de los músculos
supraclaviculares y sibilancias espiratorias e inspiratorias.
Ante la situación clínica del paciente y la presencia de sibilancias y la
sensación de falta de aire, ¿cuál sería el fármaco de primera elección en el
área de urgencias?
a. ipratropio
b. metilprednisolona
c. montelukast
d. salbutamol (correcta)
El paciente precisó tratamiento con anticolinérgicos (ipratropio) y agonistas ß2
de corta acción (salbutamol) 6 inhalaciones cada 2 horas y corticoides
sistémicos (prednisolona 30mg) con mejoría de los síntomas a la hora y media
y siendo dado de alta en tratamiento diario Symbicort
160/4,5(budesonida/formoterol) cada 12 horas, salbutamol a demanda y que
solicitase cita en consulta.
La paciente requirió administración de corticoides sistémicos: Cual de los
siguientes no es un criterio del uso de corticoides:
a) No se consigue una reversión de la obstrucción de las vías respiratorias con
agonistas β2 adrenérgicos de acción rápida inhalados (correcto)
b) el paciente estaba tomando ya glucocorticoides
c) el paciente ha tratado ya su pérdida de control previa con otras opciones
terapéuticas sin éxito
d) Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron
glucocorticoides orales.
El día de hoy acude a la consulta asintomática desde el punto de vista
respiratorio, refiere cumplir correctamente la medicación y haber precisado
hasta 3 inhalaciones de salbutamol en días alternos y presenta síntomas
diurnos aproximadamente 3 veces por semana.
El paciente niega antecedentes familiares de asma, refiere que es el primer
episodio que ha presentado en su vida, niega antecedentes alérgicos ni
presenta atopia conocida. Refiere trabajar como empleado en una sucursal
bancaria desde hace 10 años. Niega contacto con animales y no practica
mucho contacto con la naturaleza.
EXPLORACIÓN FÍSICA
C y O x3
C y C: no bocio, no adenopatías, no IY
AC: rítmico, no soplos. Última revisión del DAI hace 6 meses sin incidencias
AP: buen murmullo vesicular con sibilancias espiratorias diseminadas y escasas
Abd: B y D, no masas ni megalias, no doloroso, no signos TVP
MMII: no edemas, no signos TVP
A la vista de los síntomas del paciente, ¿cómo clasificaría el tipo de asma?
a. asma persistente grave
b. Asma persistente leve (correcta)
c. Asma persistente moderada
d. Asma extrínseca
JUICIO CLÍNICO INICIAL
- Asma intrínseca intermitente, leve persistente.
PLAN
- Reducción del tratamiento a Budesonida inhalada (Pulmicort) y salbutamol a
demanda
- Realización de analítica completa, espirometría y pruebas de alergia
- Revisión en 2 meses con resultados
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma: Hb 15.7 Htíes 389000 Leu 6800 con FN
- Coagulación: INR 0.8
- Gasometría arterial: pH 7.39 pO2 85 pCO2 37 Sat O2 96% Bicarbonato 20
- Bioquímica: normal
- Ig E total en rango
- Hormonas tiroideas normales
- Espirometría: FEV1 de 65% que revierte tras administración de B2 agonista de
corta duración
- Prick test negativo
JUICIO CLÍNICO
- Asma intrínseca intermitente, leve persistente.
PLAN
Revisión en 2 meses.
En la consulta, el paciente presenta lesiones blanquecina y puntiformes en la
mucosa oral y en el velo del paladar. ¿Cuál le parece la primera posibilidad
diagnóstica?
a. Candidiasis oral (correcta)
b. Leucoplaquia oral vellosa
c. Liquen
d. Infección bacteriana
¿Cuál podría ser la causa de las lesiones orales?
a. salbutamol
b. budesonida (correcta)
c. complicaciones secundarias a la colocación del DAI
d. tabaco
CASO 3
Varón de 6 años de edad.
ANTECEDENTES
- No alergias conocidas
- Parto natural en semana 35 de gestación. Prematuro
- Sin más antecedentes médico-quirúrgicos de interés
- No realiza ningún tratamiento habitual
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude a la consulta a mediados del mes de abril porque desde hace
1 mes aproximadamente presenta un cuadro de disnea súbita intermitente que
se exacerba cuando acude al parque que alterna episodios de tos seca y su
madre refiere que escucha sibilancias.
Los cuadros se autolimitan a cuando está fuera de casa y en ambientes
rodeado de plantas, y no se producen en el ambiente de hogar.
Su madre describe que los episodios son de intensidad leve-moderada y que
no ha precisado llevar al paciente a urgencias.
No ha presentado otros cuadros relacionados con atopia por el momento.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Buen desarrollo psicomotor
Talla y peso en percentil 50
Cabeza y cuello: no bocio, no adenopatías, no IY
AC: rítmico, no soplos
AP: buen murmullo vesicular con sibilancias espiratorias mínimas
Abd: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso
MMII: no edemas
¿Cuál sería el diagnóstico preliminar del paciente?
a. Asma intrínseca
b. Déficit de alfa1 antitripsina
c. Asma extrínseca (correcta)
d. Secuestro pulmonar
JUICIO CLÍNICO INICIAL
- Asma extrínseca alérgica
¿Cuál es la prevalencia de asma en la infancia en los países industrializados?
a. 5%
b. 10%
c. 15% (correcta)
d. 20%
PLAN
Se le solicita analítica, espirometría, pruebas de alergia y test de provocación.
Se le pauta salbutamol si precisa.
¿Qué prueba no solicitaría a este enfermo?
a. analítica con medición específica de eosinofilia e Ig E
b. Gasometría
c. Pruebas cutáneas
d. Electrocardiograma (correcta)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma: Leucocitosis leve (13.000 leucos/mm3) con Eosinofilia periférica
que oscila entre 3600 eosinófilos/mm3
- Coagulación: INR 0.9
- Gasometría arterial: pH 7,39 pCO2 35 pO2 97 Sat O2 98% bicarbonato 17
- Bioquímica normal
- No reactantes de fase aguda
- Proteinograma y hormonas tiroideas normales
- Ig E total elevada
- Espirometría: FEV1 de 75% que revierte tras administración de B2 agonista de
corta duración
- Se realizan pruebas cutáneas de alergia con resultado positivo para el polen
de gramíneas y el olivo.
- Test de provocación positivo con el aumento de la IgE tras la administración
controlada inhalatoria del alérgeno.
JUICIO CLÍNICO
- Asma extrínseca alérgica secundaria a neumoalergeno (gramíneas y olivo)
PLAN:
- Evitar el contacto
- Salbutamol una inhalación si precisa
- Revisión en 3 meses y posible desensibilización en el futuro
- En caso de empeoramiento de síntomas y síntomas nocturnos, posible pauta
de cromoglicato
¿Cuál es la principal indicación para el uso de cromoglicato en asma infantil?
a. Evitar el uso de corticoides
b. Mejoría del status asmático
c. Sustituir el tratamiento con beta2 agonistas
d. Profilaxis de la crisis asmática (correcta)
Señale la respuesta incorrecta respecto a la desensibilización
a. Consiste en la administración de cantidades progresivamente crecientes
de un alergeno al que el paciente está previamente sensibilizado para
inducir tolerancia
b. La inmunoterapia debe prescribirse a pacientes con asma grave o no
controlada (correcta)
c. La inmunoterapia sublingual es la vía óptima y no se han descrito
reacciones mortales
d. Es útil si ha demostrado sensibilidad mediada por IgE frente a
aeroalérgenos