Modelo de iniciación secuelas (PDF 250Kb)
SOLICITUD DE LESIONES PERMANENTES NO INVALIDANTES-INCAPACIDAD PERMANENTE POR AT/EP ϭ͘ĂƚŽƐĚĞůƚƌĂďĂũĂĚŽƌͬĂ Primer apellido Segundo apellido Fecha de nacimiento Teléfono fijo Nombre Teléfono móvil DNI ‐NIE ‐Pasaporte Correo electrónico _____/_______________/____ Domicilio: Calle o Plaza Provincia Localidad Código Postal Nombre Representante Legal Teléfono contacto Nº Protocolo Poder Nombre empresa Fecha ingreso Profesión y categoría _____/_______________/____ Domicilio: Calle o Plaza Provincia Localidad Código Postal (INSS) la iniciaciónen demateria actuaciones en materia valoración Solicita al Instituto dede la la Seguridad Social Dirección SOLICITA al InstitutoNacional Nacional Seguridad Social (INSS) Provincial la iniciación de actuaciones de valoración de de secuelas por de secuelas accidente de trabajo (AT) o enfermedad accidente de por trabajo (AT) o enfermedad profesional (EP). profesional (EP) 2. Basándose en los siguientes hechos y razoneƐ Fecha baja Fecha alta Fecha baja recaída Fecha alta recaída _____/_______________/____ _____/_______________/____ _____/_______________/____ _____/_______________/____ Nº Hª Clínica Mutualia AT ........................ Accidente de trabajo (AT) ...................... Enfermedad profesional (EP) ................ EP ........................ Secuelas a valorar ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... Fundamentos legales: Texto Refundido Ley General de la Seguridad Social, aprobada por RDL 1/1994, de 20 de junio y normas de desarrollo de la misma, sobre concepto y cuantía de la prestación que se solicita. 3. Prestación que se solicita Lesiones invalidantessegún segúncorresponda correspondaenentabla tabla baremos ........................ Lesionespermanentes permanentes no no invalidantes dede baremos ......................... Incapacidad permanente(IP) ............................................................................................................................... Incapacidad permanente .......................................................................................................... (Solicitante-titular) Entidad Sucursal D.C. Número de cuenta PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y sus reglamentos, MUTUALIA, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL nº 2 procede a la captación y tratamiento de sus datos personales, lo cual es indispensable para la gestión de sus prestaciones y el ejercicio de las competencias que tiene atribuida legalmente esta Mutua. Tales datos son incluidos en un fichero, inscrito y registrado ante la Agencia Española de Protección de Datos, durante los plazos legalmente establecidos. Los datos de carácter personal recibidos no serán objeto de cesión a terceros salvo autorización expresa de la persona titular o en virtud de la aplicación de una Ley que así lo obligue y/o ampare. De igual modo MUTUALIA se compromete a respetar su confidencialidad y a utilizarlos exclusivamente de acuerdo con la finalidad referida del fichero. Para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición deberá dirigirse a la persona Responsable de Seguridad, con domicilio en MUTUALIA, 48009 Bilbao, c/ Henao, nº 26. En ............................................................................................ , a ................... de ........................................ de 20............. Firma solicitante (Sello) Entrada en Mutualia M 32.05/33 Rev.3 1/2 Documentación a entregar para el trámite I. Obligatorios para todos los casos 1. Solicitud debidamente cumplimentada y firmada, original y copia, esta última para devolución con fecha de entrada en (M 35.05.33 35.05.33) Rev. 1) Mutualia (M 2. Acreditación de identidad del beneficiario: • Fotocopia del DNI-NIE-Pasaporte o documento equivalente. (M 35.05.29) 3. Declaración de consentimiento debidamente cumplimentada y firmada. (M 35.05.29 Rev. 2) 4. Fotocopia de la documentación médica obrante en su poder (Servicio Público de Salud, medicina privada ............................. ........................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................) II. Representación legal 1. En caso de iniciación por representante legal adjuntar fotocopia de Poder. III. Incapacidad 1. Fotocopia del Libro familia. 2. Fotocopia del DNI-NIE-Pasaporte cónyuge o pareja de hecho y familiares a su cargo. /s͘^ŽƌĚĞƌĂƉƌŽĨĞƐŝŽŶĂů 1. Certificado de Ruido emitido por la empresa (M 32.05.35 Rev.1) AREA DE CONTACTO: Prestaciones Económicas de MUTUALIA ARABA ÁLAVA BIZKAIA VIZCAYA C/ Avda. de los Olmos, 1 C/ Henao 26- 28 5ª Planta C/ Ribera de Axpe, - entreplanta 48009ERANDIO BILBAO 48950 Tlfno: 944.04.21.02 Tlfno: 94.425.25.15 Fax: 944.04.21.03 Fax: 94.423.22.95 01008 VITORIA-GAZTEIZ Tlfno: 945.00.90.90 Fax: 945.00.90.91 [email protected] [email protected] www.mutualia.es GIPUZKOA GUIPUZCOA C/ Dr. Camino, 1 20004 DONOSTIA – SAN SEBASTIAN Tlfno: 943.42.65.00 Fax: 943.43.01.53 Email: [email protected] PrestacionesEconomicas [email protected] Lugares de presentación de envío: Cualquiera de los centros de Mutualia M 32.05/33 Rev.3 2/2
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