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CERTIFICADO DE EMPRESA PARA LA PRESTACIÓN
ECONÓMICA POR CUIDADO DE MENORES AFECTADOS
POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE D/Dª
que desempeña en la empresa el cargo de
con DNI - NIE - pasaporte
CERTIFICA, que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales y de cotización, que a continuación se consignan:
1.- DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social
Código Cuenta Cotización
Correo electrónico
Número Bloque Escalera Piso
Domicilio
Código postal
Localidad
Provincia
Puerta
Teléfono
2.- DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A
DNI-NIE-pasaporte
Apellidos y nombre
Número Bloque Escalera Piso
Domicilio habitual: (calle o plaza)
Código postal
Provincia
Localidad
Fecha de inicio de la jornada reducida
Número de la Seguridad Social
¿Es empleado público?
SÍ
Puerta
NO
Porcentaje de reducción (al menos de un 50%)
¿Percibe sus retribuciones completas por este concepto?
SÍ
NO
3.- DATOS DE COTIZACIÓN DEL MES ANTERIOR AL DE REDUCCIÓN DE JORNADA
.........
a) Bases de cotización del mes anterior, excluyendo los conceptos del apartado b)
E6,67(0$ ESPECIAL AGRARIO
Base de contingencias profesionales Número de días Observaciones
Trabajador con:
Contrato indefinido
b) Cotizaciones de los doce meses inmediatamente anteriores.
Por horas extraordinaria Por otros conceptos
Observaciones
Contrato de duración
determinada
F
Cotización mensual
E
Cotización
por jornadas
reales
EN CASO DE CONTRATO A TIEMPO PARCIAL se certificarán las bases de cotización de
los tres meses inmediatamente anteriores al de reducción de jornada.
Año
Mes
Días
Base de contingencias
profesionales
Observaciones
Salario real del/de la
trabajador/a
€/día
TOTALES
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y sus reglamentos, MUTUALIA, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL nº 2 procede a la captación y
tratamiento de sus datos personales, lo cual es indispensable para la gestión de sus prestaciones y el ejercicio de las competencias que tiene atribuida legalmente esta Mutua. Tales datos son incluidos en un fichero, inscrito y
registrado ante la Agencia Española de Protección de Datos, durante los plazos legalmente establecidos. Los datos de carácter personal recibidos no serán objeto de cesión a terceros salvo autorización expresa de la persona titular o
en virtud de la aplicación de una Ley que así lo obligue y/o ampare. De igual modo MUTUALIA se compromete a respetar su confidencialidad y a utilizarlos exclusivamente de acuerdo con la finalidad referida del fichero. Para el
ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición deberá dirigirse a la persona Responsable de Seguridad, con domicilio en MUTUALIA, 48009 Bilbao, c/ Henao, nº 26.
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Firma y sello
CUME-F5
M 32.08/14
Rev.5