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Cuentas de Gastos Flexibles
(FSAs)
¿Qué provee una
FSA Beniversal?
• Dinero libre de impuestos para gastos
médicos y cuidado de dependiente
• Acceso conveniente a los fondos de cuenta
a través de la tarjeta prepagada Beniversal®
MasterCard®
• Acceso en el camino de la cuenta con la
aplicación BRiMobile
• Apoyo de cuenta en línea a través de
BRiWeb
• Representantes de servicios al participantes
amables y eficientes para ayudar con sus
preguntas
Visit www.BenefitResource.com
www.BenefitResource.com
¿Qué es una Cuenta de Gasto Flexible?
Una Cuenta de Gasto Flexible (FSA), es una cuenta aprobada por el IRS
que le permite a usted pagar por gastos médicos elegible y gastos de
cuidado de dependiente en una base libre de impuestos.
¿Como funcionan los ahorros de impuestos? Cuando usted se
inscribe en una Cuenta de Gasto Flexible patrocinada por la compañía, su
contribución no esta sujeta a impuestos Federales, FICA, y la mayoría de
los Estatales. Esto significa que usted tiene más dinero en su cheque.
Ejemplo de Ahorros de Impuestos
Ingreso Anual
Gastos Médicos Anticipados
$50,000
$2,500
Sin el Plan
Con el Plan
Impuesto Federal Pagado del Ingreso
Impuesto Estatal Pagado del Ingreso
FICA
Total de Impuestos Pagados
$12,500
$3,000
$3,825
$19,325
$11,875
$2,850
$3,634
$18,359
Ingreso Disponible
$30,675
$31,640
Ahorros de Impuesto Anual
$966
Las figures arriba son solo para propósitos de ilustración. Ahorros actuales y tarifas de impuestos pueden variar.
Calcule su ahorro de impuestos en www.BenefitResource.com.
¿Quién puede participar? En orden para participar en el plan, usted necesita reunir los requisitos de
elegibilidad estipulados por la compañía. Si usted o su cónyuge están reportando contribuciones a una
HSA generalmente usted no es elegible para participar en una FSA Medica. Favor de comunicarse con su
compañía o referirse a la documentación del plan para más detalles y requisitos de elegibilidad.
¿Cómo funcionan las elecciones? Antes de comenzar el año del plan o cuando usted es elegible, usted
puede hacer una elección anual para gastos médicos y de cuidado de dependiente separadamente (como
aplica). Las elecciones no se transfieren de un año al otro año. Verifique con su compañía acerca de la
cantidad máxima (y cualquier mínimo aplicable) que usted pueda aportar a una FSA Medica y FSA de Cuidado
de Dependiente. Generalmente, una vez que usted se haya inscripto en el plan, usted no puede hacer
cambios de elecciones a menos que tenga un evento calificado (ej. matrimonio, muerte, cambio en el estatus
de empleo, etc.) que le pueda permitir un cambio en la cantidad de la elección del año del plan.
¿Cuando puedo tener acceso a los fondos FSA? Servicios deben ser provistos durante el año del plan
designado y no puede tener acceso a los fondos FSA hasta que el servicio sea provisto. El IRS permite
una excepción por gastos de ortodoncia. Los fondos deben ser usados durante el tiempo estipulado en su
Resaltamiento del Plan o los fondos serán confiscados.
¿Que son gastos médicos elegibles?
Esta lista es con la intención de ser usada como una referencia rápida de gastos médicos potencialmente
elegible y no garantiza que un gasto sea elegible. Favor de ver su documento del plan para verificar que gastos
son reembolsables bajo su plan. Esta lista no pretende ser una lista que abarque todo y puede ser actualizada
de vez en cuando. Los gastos elegibles para una Cuenta de Gastos Flexible (FSA) son gobernados por la
Sección 213(d) del Código de Rentas Internas. Además de la lista abajo, hay más de 150 artículos adicionales
o clases de gastos que son considerados potencialmente elegibles. Estos pueden necesitar receta médica o
una carta de necesidad medica cuando somete su pedido de reclamo.
Acupuntura
Tratamiento de Alcoholismo
Tratamientos de Alergia
(si es recetado)
Ambulancia
Guantes de Artritis
Extremidades Artificiales
Dientes Artificiales
Equipo y medicinas para el Asma
(si es recetado)
Vendajes
Tomografía del Cuerpo
Libros y Magazines Braille
Extractores de Leche
Cirugía de reconstrucción del Seno,
después de una mastectomía
Exámenes de cáncer
Soporte de muñeca del túnel carpiano
Quiropráctico
Circuncisión
Pagos de Co-seguro
Co-pagos
Consejería, cuando es para tratar una
condición medica diagnosticada
Equipo CPAP (presión continua en las
vías respiratorias)
Muletas
Selladores Dental
Procedimiento y servicios Dental
Dentaduras y pegamento de
dentaduras
Equipo diabético
Servicios/artículos de diagnostico
Tratamiento de adicción de drogas
Tratamiento de sobre dosis de droga
Equipo medico durable
Examen de la vista, espejuelos,
equipo y materiales
Paquete de Primeros auxilios
Vacuna contra el Flu
Servicios de fluoración
Gasas
Perro guía
Audífonos
Servicios de Hospital
Inmunizaciones
Insulina
Honorarios de Laboratorios
Consulta de Lactación
Cirugía Láser del ojo, Lasik
Vendaje liquido para cortaduras
pequeñas
Hospedaje en el hospital o institución
similar
Sostén especial relacionado con la
Mastectomia
Brazalete o cadena de alerta medica
Información medica que el Plan cobra
Equipo Médico Elegible sin Receta
Productos de incontinencia para adultos (ej. Depends)
Productos de control de la natalidad (ej. Profilácticos)
(si su plan lo permite)
Solución de lentes de contactos
Pega de dentaduras
Equipo de primeros auxilios (ej. vendas)
Monitores de salud (ej. Presión arterial, colesterol, HIV,
termómetros)
Baterías de ayuda auricular
Paños calientes (ej. ThermaCare)
Almohadas Calientes, botellas de agua caliente
Insulina & equipo diabético
Gotero/cuchara de Medicina
Equipo para mareos
Artículos de Soporte
(ej. rodillera, tobillera, muñequera, guante terapéutico)
Equipo de Exámenes y seguimiento
medico (ej. equipo para probar la
azúcar en la sangre y las tiras)
Honorarios médicos profesional para
consulta en línea o por teléfono
Cargos de archivos médicos
Partera
Inserción o extracción del Norplant
Gastos de obstétrica
Guardas dentales para evitar el crujir
de dientes
Operaciones/Cirugías
Optometrista
Donación de órganos
Ortodoncia
Inserción de zapatos ortopédicos
Honorarios Osteópata
Monitor de Ovulación
Oxigeno
Exámenes físico
Terapia física
Equipo de Prueba de Embarazo
Recetas de medicinas y drogas con
el propósito de cuidado de la salud
(no de salud general o cosmético)
Exámenes preventivos de cuidado
Prótesis
Cuidado Psiquiátrico
Queratotomia Radial
Espejuelos para leer
Solución hidratante
Alcohol
Exámenes
Tratamiento para privación del sueño
Terapia del habla
Programa para cesar de fumar
Equipo de teléfono o televisión para
personas sordas
Termómetros
Transplante
Gastos de transportación a persona
para recibir cuidado medico, puede
incluir millaje o gastos alternativos
de transportación
Vacunas
Procedimientos de Corrección de
Vista
Andadores
Silla de rueda
Honorarios de radiografía
Medicinas y Drogas elegibles
(Requieren receta)
Píldoras de intolerancia lactosa
Medicinas de Acné
Píldoras para mareo
Medicamentos de alergia y nasal
Aerosol para la congestión nasal
(ej. Benadryl, Claritin, Sudafed)
(ej. Afrin)
Medicamentos anti-hongos
Analgésicos (ej. aspirina, Excedrin,
(ej. Lotramin AF)
Tylenol, Advil, Motrin)
Medicamentos anti-picazón (ej. Caladryl)
Ayuda para dormir
Medicamentos herpes labial
Medicamentos para cesar de Fumar
Remedios gripe, tos y flu
(ej. Chicle o parches de nicotina)
Descongestionantes
Supositorios
Cremas para dermatitis pañal
Analgésico Dental (ej. Orajel)
Solución cera del oído
Removedor de verrugas
Crema de primeros auxilios
Cremas infección vaginal (ej. Monistat)
Ayuda gastrointestinal (ej. antiácidos,
anti-diarrea, laxativos sin fibras,
medicamentos de nausea)
Una vez su cuenta es abierta, usted tendrá acceso a la tabla de gastos elegibles detallados.
Simplemente entre a su cuenta en www.BenefitResource.com y seleccione
Eligible Health Care Expense Table bajo FSA/HRA.
Hoja de trabajo de estimación de gastos FSA & ahorros de impuestos
Estimado Medico FSA: Estime sus gastos de bolsillo elegibles. Gastos de bolsillos incluye servicios a usted, su
cónyuge y dependientes elegibles.
Gastos Generale
Dental
$ ___________ Visitas / honorarios de doctor
$ ___________
Limpiezas/Exámenes Dental
$ ___________
Empastes/procedimiento
$ ___________
Dental Ortodoncia
$ ___________
Radiografías
$ ___________
SUBTOTAL
(costo actual si deducible aplica o total del co-pago)
$ ___________ Inmunizaciones / Vacunas
$ ___________ Honorarios de Laboratorio / radiografía
$ ___________ Drogas y medicinas
(requieren receta)
$ ___________ Equipo medico
Visión
$ ___________ Drogas recetadas
$ ___________
Cirugía correctiva del ojo y espejuelo
$ ___________
Exámenes de visión
Gastos de Especialista y hospitalización
$ ___________
Espejuelos recetados / lentes de contacto
$ ___________ Sala de emergencia
$ ___________
SUBTOTAL
$ ___________ SUBTOTAL
$ ___________ Facturas de hospital
Audición
$ ___________ Especialistas o medicina alternativa
(Acupuntura, quiropráctico, terapia física, honorarios de especialistas, etc.)
$ ___________ Cirugía
$ ___________ OTROS GASTOS MEDICOS NO ESPECIFICADO
$ ___________ SUBTOTAL
$ ___________
Audífonos
$ ___________
Examen de audición
$ ___________
SUBTOTAL
$ ___________
ESTIMADO TOTAL DE FSA MEDICA
Estimado de Cuidado de Dependiente FSA: Estime sus gastos elegibles de bolsillo de cuidado de dependiente.
Gastos de Cuidado de Dependiente
$ _____________ Cuidado Diurno de adulto
$ _____________ Cuidado diurno de niño/cuidado de dependiente en la casa
$ _____________ Jardín infantil
$ _____________ ESTIMADO TOTAL DE CUIDADO DE DEPENDIENTE FSA
Estimado de Ahorros de Impuestos: Estime su total de ahorros de impuesto anual.
Cantidad
A. ENTRE EL ESTIMADO TOTAL DE FSA MEDICA
(Vea el Resaltamiento del Plan para el limite máximo que puede aplicar.)
B. ENTRE EL ESTIMADO TOTAL DE CUIDADO DE DEPENDIENTE
.
$ __________________
$ __________________
(Vea el Resaltamiento del Plan para el límite máximo que puede aplicar.)
C. TOTAL DE GASTOS (Línea A + Línea B)
$ __________________
D. TARIFA DE IMPUESTO (Entre el porcentaje de su salario bruto que paga impuestos Federales, Estatal y Local. (si no sabe, use 30%.))
________________ %
E. FICA (incluye Seguro Social y Medicare)
________________ %
F. TOTAL DE LA TARIFA DE IMPUESTOS (Línea D + Línea E)
________________ %
G. ESTIMADO ANUAL DE AHORROS DE IMPUESTOS
(Línea C x Línea F)
$ __________________
¿Que necesito saber acerca de las FSA?
FSA Médica
FSA de Cuidado de Dependiente
Una FSA Medica puede ser usada para pagar
por gastos médicos elegibles a usted, cónyuge o
dependiente elegible.
Una FSA de Cuidado de Dependiente puede ser
usada para reembolso de gastos de cuidado de
dependiente (ej. cuido de niño) para una persona
calificada. Estos gastos le permiten a usted trabajar
y si esta casado, le permite a su cónyuge trabajar,
buscar trabajo o asistir a la escuela tiempo completo.
• Al inscribirse en una FSA Medica, usted tiene
acceso a la cantidad de elección completa en el
año del plan.
• La cantidad libre de impuestos que usted puede
aportar a la FSA Medica para el año del plan la
puede encontrar en su Resaltamiento de Plan.
Su Resaltamiento del Plan también contiene
otra información específica acerca del plan
patrocinado por su compañía.
• Los gastos deben ser primordialmente para
prevenir, tratar, diagnosticar, o mitigar un defecto
físico o mental o enfermedad. La elegibilidad del
gasto esta gobernada por el IRS. Gastos elegibles
comunes incluye:
• Gastos de co-pagos, co-seguro y deducible
• Cuidado dental (ej. exámenes, empastes,
coronas)
• Cuidado de visión, espejuelos, lentes de
contacto
• Cuidado quiropráctico
• Drogas recetas y ciertos artículos médicos sin
receta
• Gastos no pueden ser para cuidado personal,
cosmético o de salud general.
• Algunos gastos son solo elegibles si son
certificados por un proveer medico con licencia
como médicamente necesarios.
• La persona calificada debe pasar al menos 8
horas al dia en la casa y es uno de los siguientes:
• Niño dependiente menor de 13 años y el cual
usted reclama en su planilla de impuesto.
• Cónyuge o dependiente el cual es físicamente
o mentalmente de cuidado propio, vive con
usted más de la mitad del año y el cual usted
reclama en su planilla de impuestos.
• La cantidad libre de impuestos que usted
puede aportar por año a una FSA de cuidado
de dependiente puede ser encontrada en su
Resaltamiento del Plan.
• Gastos elegibles comunes, incluye:
• Cuidado antes/después de la escuela
• Cuidado de niño / cuidado de dependiente en
casa
• Facilidad de Cuido Diurno
• Jardín infantil
• Cuidado de adulto
• Servicios provistos para educación, campamentos
nocturnos, o servicios provistos por parientes u
otro dependiente de con propósitos de impuestos
no son gastos elegibles.
• Gastos no pueden ser reembolsados de ninguna
otra fuente (ej. seguro).
• La cantidad disponible para reembolso de gastos
de cuidado de dependiente esta limitada al
balance en la cuenta.
• Refierase a su Resaltamiento del Plan para
detalles acerca de como los fondos no usados de
la FSA Medica son tratados.
• Refierase a su Resaltamiento del Plan para
detalles acerca de como los fondos no usados de
la FSA de Cuidado de Dependiente son tratados.
• Aunque usted puede usar su FSA Medica para
gastos médicos para su cónyuge o dependiente,
usted no puede usar los fondos de la FSA Medica
para gastos de cuidado de dependiente (ej. cuido
de niño) y viceversa.
• Usted no puede reclamar créditos de impuestos
por ningún gasto reembolso a través de la FSA
de Cuidado de Dependiente. Consulte a un
profesional de impuestos para determinara si es
ventajoso para usted elegir una FSA de Cuidado
de Dependiente o utilizar el crédito federal.
Use la hoja de trabajo de Estimación de Gastos FSA & ahorros de impuestos
incluida en este panfleto para ayudarle a estimar cuanto debe elegir.
¿Como tengo acceso a mi FSA?
Use la Tarjeta Beniversal (si es ofrecida)
La Tarjeta Pregada Beniversal MasterCard puede ser usada en comercios
calificados que proveen productos y servicios médicos, tales como:
doctores, dentistas, laboratorio medico, hospitales, tiendas de equipo
medico, centros de visión y ciertas farmacias y comercios al por menor.
(Una lista de las farmacias y comercios al por menor esta disponible en
www.BenefitResource.com).
Cuando use su tarjeta, siempre guarde sus recibos. Con una FSA, el IRS
requiere que Benefit Resource verifique que el 100% de las transacciones son gastos elegibles. Debido a
que algunos comercios también ofrecen servicios/artículos que no son elegibles, Benefit Resource puede
comunicarse con usted para pedirle documentación adicional de una transacción.
Pedido de recibos y documentación para transacciones de tarjeta pueden ser sometidos en línea a
www.BenefitResource.com, a través de la aplicación BRiMobile app o por fax/correo. Instrucciones serán
provistas en el pedido.
Sometimiento de Reclamo
Cuando no utiliza su Tarjeta Beniveral o para gastos de Cuidado de Dependiente, usted puede someter un
reclamo con el recibo detallado o documentación. Reclamos pueden ser sometidos:
• En línea a www.BenefitResource.com
Una vez que entra en su cuenta, vaya a FSA/HRA y selecciones Submit Online Claim. Siga las instrucciones en la pantalla.
• A través de la aplicación BRiMobile
Baje la aplicación BRiMobile de la tienda Apple App o Google Play.
• Hoja de reclamo por facsímile/correo postal
Formas de reclamos pueden ser bajadas e imprimidlas en www.BenefitResource.com.
Los reembolsos son pagados semanalmente. Para recibir su reembolso por deposito directo, favor de entrar
a www.BenefitResource.com y establecer su información de cuenta de deposito directo.
Si algo en este documento conflige con la versión en Inglés, la interpretación de la versión en Inglés prevalece.
La Tarjeta Beniversal es emitida por el The Bancorp Bank en conformidad con la licencia de MasterCard International Incorporated. El The Bancorp Bank; es
Miembro del FDIC. MasterCard es una marca registrada de MasterCard International Incorporated. ©2015 Benefit Resource, Inc. Todo derecho reservado.
Entrada a BRiWeb
BRiWeb es seguro para los participantes entrar y administrar sus
cuentas con Benefit Resource. BRiWeb le permite a usted ver el
balance e información de transacción, someter reclamos, bajar
documentos del plan y mucho más.
Para entrar, vaya a www.BenefitResource.com:
1. Clic Participants bajo Secure Login.
2. Una vez en la pagina de Participant Login, favor de entrar:
Company Code: Provista por su compañía
Login ID: ID de conexión es seleccionada y proporcionada por su compañía. Usted debe cambiarlo al
entrar.
Initial Password: 5 dígitos de su código postal (Se le pedirá que cambie su contraseña la primera vez que entre.)
3. BRiWeb abrirá una página la cual provee una visión rápida de su cuenta(s) y perfil. Para manejar su FSA,
seleccione FSA/HRA.
Para ver un video de demo de BRiWeb, visite BRI Resources en www.BenefitResource.com.
Baje la aplicación BRiMobile
BRiMobile es su acceso de cuenta en el camino para ver balances y transacciones recientes,
someter reclamo y enviar recibos. La aplicación BRiMobile esta disponible para iPhone, iPad y
Android. Aprenda más en www.BenefitResource.com/tools o baje la aplicación de la tienda Apple
App o Google Play.
Comuniquese con Servicios al Participantes
Servicios al Participantes esta disponible para asistir con
sus preguntas por teléfono, Chat y correo electrónico.
Representantes están disponibles en Español e Ingles.
Teléfono: (800) 473-9595, lunes - viernes, 8am - 8pm (Hora del
Este)
Correo Electrónico:
[email protected]
Chat en vivo: Disponible a través de entrar como participante a
www.BenefitResource.com, lunes - viernes, 8am - 5pm (Hora
del Este).
Para más información en estas u otra información de cuenta,
favor de visitarnos en www.BenefitResource.com.
Comenzando
1. Determine la cantidad de su elección(es) para
una FSA Médica y Cuidado de Dependiente
separadamente.
Utilice la hoja de trabajo de estimación de gastos FSA y ahorros de
impuestos en este panfleto o visite www.BenefitResource.com para
acceso de las calculadoras en línea.
CONSEJO: sea un poco conservativo en sus estimados. Revise su Resaltamiento del Plan para
ver que sucede con los fondos que no utilizó al final del año del plan. También, asegúrese de
verificar con su compañía o revisar el Resaltamiento del Plan por cualquier mínimo o máximo que
pueda aplicar, junto con cualquier restricción de gastos elegibles.
2. Inscríbase en una FSA.
Su compañía le proveerá instrucciones detalladas acerca de como y
cuando la inscripción debe ser completada.
Si su compañía ofrece inscripción en línea, vaya a
www.BenefitResource.com, clic en Participants bajo Secure Login.
Para entrar:
Company Code: Provisto por su compañía
Login ID: ID de conexión es seleccionada y proporcionada por su
compañía. Usted debe cambiarlo al entrar.
Initial Password: 5 dígitos de su código postal
(Usted será indicado a cambiar su contraseña al entrar por primera vez.)
¿Que piensan los participantes de la FSA
Beniversal?
“Todos son de mucha ayuda y
responsivos. He usado el Chat un
par de veces – ¡¡¡me encanta!!!”
“El personal de BRI siempre ha
sido de mucha ayuda, cortes y
conocedor: y su pagina Web es
fácil de usar. ¡Sigan así!”
“Me alegra cuando no necesito
comunicarme con una
organización para ayuda o resolver
algún problema, ya que esto
significa que la organización esta
haciendo las cosas correctas para
evitar problemas en primer lugar.”
“Le recomiendo a diario a mis
compañeros de trabajo que
obtengan la tarjeta”
Una vez que entre, vaya a FSA/HRA y seleccione el enlace de
inscripción. Siga las instrucciones en la pantalla para completar la
inscripción.
3. Comience a usar su cuenta.
Si usted esta inscripto en una FSA Medica por primera vez y la Tarjeta
Beniversal es ofrecida, esta llegara en un sobre de Benefit Resource.
Una vez que reciba su tarjeta, necesitara activarla llamando al número
que esta en la etiqueta de activación. Si usted ya tiene la Tarjeta
Beniversal, usted puede continuar usándola hasta la fecha de caducidad.
Si usted no usa la tarjeta o tiene gastos de cuidado de dependiente,
puede comenzar a someter reclamos de reembolsos.
Favor de verificar con su compañía o referirse a su Resaltamiento del
Plan acerca de cualquier restricción(es) que existan relacionados con
los gastos elegibles y el tiempo estipulado para utilizar los fondos y
reembolsos de los gastos elegibles.
¿Preguntas?
Visítenos ent: www.BenefitResource.com
Contáctenos: (800) 473-9595, lunes - viernes, 8am - 8pm (Hora del Este), por correo electrónico a
[email protected] o vía Chat al entrar como participante a
www.BenefitResource.com, lunes - viernes, 8am - 5pm (Hora del Este)
Rev. 08/2015
FSA 200-17 SP
245 Kenneth Drive ◊ Rochester NY 14623-4277
Toll-free: (866) 996-5200 ◊ Fax: (585) 424-7273 ◊ www.BenefitResource.com