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Artículos de Revisión
Beneficios no contraceptivos de los
anticonceptivos orales
Benefits non contraceptive of oral contraceptives
Fecha de recibo: Abril 29 de 2009
Fecha de aceptación: Julio 30 de 2009
David Vásquez Awad, M.D. *
INTRODUCCIÓN
Desde que en 1958 Aldous Huxley escribió “Brave new world
revisited”1 e introdujo la palabra “píldora”, el mundo no volvió a ser
igual, el papel de la mujer en la sociedad cambió dramáticamente, se
abrió paso la liberación femenina de los años sesenta y la práctica de
la ginecología tomó un nuevo rumbo al poder satisfacer los deseos
milenarios de la mujer y la pareja de controlar de manera segura el
número y la oportunidad de tener hijos.
Después de cuarenta años, los anovulatorios orales combinados
(AOC) han mostrado un perfil de seguridad óptimo y forman parte
del arsenal que los médicos tienen para brindar una mejor calidad de
vida a sus pacientes. En los años recientes, se ha observado que, a la
par del efecto contraceptivo para el que fueron creados, los AOC ofre-
* Médico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Ginecólogo y obstetra, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá,
Colombia. Especialista en Perinatología y Desarrollo Humano, CLAP-OPS/OMS, Montevideo, Uruguay. Especialista en Seguros y Seguridad Social, Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia. Especialista en Epidemiología, Fundación Universitaria del Area Andina,
Bogotá, Colombia. Densitometrista clínico, International Society of Clinical Densitometry. Miembro del staff del Centro de Endocrinología
y Enfermedades Metabólicas, Bogotá, D.C., Colombia. Presidente de la Asociación Colombiana de Menopausia.
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Salud librE
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Volumen
4 • Número
2 • Julio
-E
Diciembre
REVISTA
COLOMBIANA
Salud
libr
2009; 8:de
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cen una serie de efectos benéficos
ginecológicos y no ginecológicos,
los cuales han sido estudiados
con detenimiento. El propósito
de este artículo es analizar, a la
luz de la evidencia, los efectos
benéficos, no contraceptivos que
tienen los AOC, los cuales los
colocan cada vez más, como una
opción aun en mujeres no interesadas en planificar su familia.
Antes de entrar en materia
vale la pena recalcar los efectos
que para la salud femenina, en
términos de anticoncepción,
tiene el hecho de planificar con
AOC, a saber:
1.Reducción del riesgo de embarazos indeseados
2.Reducción del riesgo de
abortos espontáneos y provocados
3. Ausencia del riesgo de una
esterilización quirúrgica
Para efectos prácticos, dividiremos el tema en dos partes:
Efectos ginecológicos y efectos
no ginecológicos.
EFECTOS BENÉFICOS
GINECOLÓGICOS
Embarazo ectópico
El embarazo ectópico es una
de las causas más importantes
de morbi-mortalidad asociada
al embarazo. Su incidencia se ha
incrementado desde 1970 y se
calcula que en los Estados Unidos se presentan más de 100.000
embarazos ectópicos anualmente, con una incidencia de 2% de
todos los embarazos. Además,
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dos terceras partes de mujeres
que han padecido un embarazo
ectópico no podrán tener un hijo
vivo en el futuro. Existe una reducción del 90% en el riesgo de
embarazo ectópico en usuarias
de AOC, según un estudio de
casos-controles2. Esta reducción
no la ofrece ningún otro método,
incluída la esterilización tubárica. Solo el dispositivo intrauterino de Levonorgestrel ofrece un
mayor efecto protector.
Enfermedad pélvica inflamatoria
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) afecta anualmente
más de un millón de mujeres en
los Estados Unidos y deja secuelas como embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico
en más del 25% de las pacientes.
Por otra parte, 200.000 mujeres
son hospitalizadas anualmente
por esta patología, lo que conlleva más de 150.000 intervenciones
quirúrgicas. El uso de AOC por
doce meses o más reduce en un
60% la incidencia de EPI, tanto
en usuarias de píldoras de altas
dosis como en aquellas de bajas
dosis.3 Esto se explica por el efecto que los progestágenos ejercen
sobre el moco cervical, engrosándolo y haciéndolo más viscoso,
impidiendo así el ascenso de espermatozoides y bacterias hacia
el tracto genital superior.
Dismenorrea
Es quizá el beneficio más
importante en términos de
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Beneficios no contraceptivos de los anticonceptivos orales
La causa por la cual
los AOC atenúan
la dismenorrea está
relacionada con
una reducción en
la producción de
prostaglandina F2
alfa y disminución
de la proliferación
endometrial.
confort, especialmente para las
usuarias jóvenes, y es apreciable desde los primeros meses
de uso de los AOC. Si bien la
dismenorrea no amenaza gravemente la salud, tiene especial
relevancia en términos de calidad de vida, autoestima y días
laborales perdidos. Se estima
en 50% la incidencia de dismenorrea que ocasiona, entre un
14% y un 26% de las ausencias
escolares en adolescentes. Un
reciente estudio holandés evidencia que casi la tercera parte
de mujeres jóvenes reportó
que la principal razón para
consumir AOC era el alivio de
la dismenorrea.4
La causa por la cual los AOC
atenúan la dismenorrea está
relacionada con una reducción
en la producción de prostaglandina F2 alfa y disminución de la
proliferación endometrial. Estudios controlados demuestran las
bondades de los AOC en el alivio
de la dismenorrea,5 más aun si se
adicionan AINES.
OTROS PROBLEMAS
ASOCIADOS AL CICLO
MENSTRUAL
Se ha evidenciado que los
AOC se asocian con disminución
de la menorragia y del sindrome
de tensión premenstrual que se
acompaña de depresión, irritabilidad, tensión mamaria y cefalea.
Vale la pena anotar que los AOC
han sido aprobados por la FDA
para el manejo de los desórdenes
menstruales.
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Quistes ováricos
Son una causa frecuente de
hospitalización y cirugía, especialmente en mujeres entre los quince
y los treinta y cuatro años. Los
AOC reducen los quistes funcionales ováricos en una proporción relacionada con la dosis; un estudio
de cohortes que involucró a 7.462
mujeres mostró reducción de 76%
en dosis altas monofásicas, 48%
en bajas dosis monofásicas y 9%
en dosis bajas trifásicas.6 Se anota
que también los AOC disminuyen
el dolor de la ovulación o mittelschmerz, aun en caso de que no haya
supresión ovárica total.
Miomatosis uterina
Los miomas uterinos son los
tumores pélvicos más frecuentes
y la primera indicación de histerectomía abdominal. Estudios del
Oxford Family Planning muestran
disminución en el riesgo de miomas al consumir AOC, efecto que
se incrementa con la duración
del consumo. 7 Por otra parte,
un estudio italiano evidenció un
70% de reducción en el riesgo de
miomas (OR 0,3; 95% IC, 0,3-0,6).
Para antiguas usuarias, el riesgo
de miomas disminuyó con el
incremento de la duración de la
contracepción oral, alcanzando
un 50% de reducción si la mujer
había usado AOC por siete o más
años (OR, 0,5; 95% IC, 0,3-0,9).8
Cáncer de ovario
El cáncer de ovario es el
más agresivo dentro del camVolumen 4 • Número 2 • Julio - Diciembre de 2009
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David Vásquez Awad
po ginecológico, con tasas de
supervivencia a cinco años por
debajo del 50%. Al momento del
diagnóstico solo una cuarta parte
están localizados. La mayoría
son de tipo epitelial y es clara
su influencia hereditaria como
que las portadoras de la mutación genética BRCA1 y BRCA2
tienen un incremento de riesgo
de sufrir cáncer ovárico en 45%
y 25%, respectivamente.
La supresión de la ovulación
dada por los AOC se ha asociado
fuertemente con la disminución
del riesgo de cáncer ovárico, así
como la paridad y la lactancia
prolongada.
El primer gran estudio al
respecto (Estudio CASH, Cancer
and Steroid Hormone Study) fue de
casos-controles, conducido entre
los años 1980 y 1982 por el Center
for Disease Control(CDC) de los
Estados Unidos y demostró un
40% en la reducción de cáncer
ovárico en usuarias de AOC después de 3 a 6 meses de uso; esta
protección se incrementó al 80%
a los 10 años.9 En 1992 se publicó
un meta-análisis que incluyó
17 estudios casos-controles y 3
de cohortes observándose en el
sumario un RR de 0,64 (95% IC,
0,57-0,73) y un incremento del
efecto protector del 10% a 12%
al primer año hasta un 50% a los
5 años de uso. Esta protección
persistió después de diez años
de suspendidos los AOC.10 Con
respecto a las mujeres portadoras de las mutaciones genéticas
BRCA1 y BRCA2, debemos refeVolumen 4 • Número 2 • Julio - Diciembre de 2009
rirnos al estudio The Hereditary
Ovarian Cancer Clinical Study
Group (HOCSG), el cual demostró que el uso de AOC redujo
en un 50% el riesgo de cáncer
ovárico (OR 0,5; 95% IC 0,3-0,8).
Después de seis o más años de
uso, el riesgo se redujo en un 60%
(OR 0,4; 95% IC, 0,2-0,7).11
En British Journal of Cancer,
en 2006, se publicó una excelente
revisión26 de los hallazgos de una
gran cohorte que se corrió por
espacio de 36 años (1968-2004).
Específicamente en ovario se observó un claro efecto protector: el
RR para el uso de AOC por más
de 97 meses fue de 0,3 (95%IC,
0,1-0,5). Este aparente efecto protector se prolongó por espacio de
más de veinte años después de
suspender los AOC.
En resumen, existe evidencia
para afirmar que el uso de AOC
reduce el riesgo de cáncer de ovario, que la protección comienza a
los tres a seis meses de iniciada la
ingesta, que se prolonga mucho
más allá luego de la suspensión
(dato muy importante ya que la
edad de aparición del cáncer ovárico es generalmente en la peri y
postmenopausia) y que en mujeres con antecedentes familiares o
positivas para BRCA1 y BRCA2,
debe considerarse la prolongación de la ingesta, inclusive
hasta después del requerimiento
anticonceptivo como tal.
Existe evidencia para
afirmar que el uso de
AOC reduce el riesgo
de cáncer de ovario,
que la protección
comienza a los tres a
seis meses de iniciada
la ingesta, que se
prolonga mucho
más allá luego de la
suspensión.
Cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio es
la neoplasia ginecológica más
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En el marco teórico,
los AOC protegerían
contra esta neoplasia
por la supresión de
la actividad mitótica
endometrial que
ofrece el componente
progestacional.
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común en Estados Unidos, con
un aproximado de 37.000 nuevos
casos anuales y 6.400 decesos.
Por fortuna, es generalmente curable, con tasas de supervivencia
a cinco años del 86% en mujeres
blancas y de 55% en mujeres de
raza negra. Con metástasis a distancia, esta supervivencia se reduce al 27%. Es conocido que los
factores de riesgo incluyen obesidad, nuliparidad y exposición a
estrógenos no antagonizada por
progestágenos. La hipertensión,
la diabetes y la colelitiasis, que se
han mencionado como factores
de riesgo, probablemente lo son
por su relación con obesidad y
anovulación. En el marco teórico, los AOC protegerían contra
esta neoplasia por la supresión
de la actividad mitótica endometrial que ofrece el componente
progestacional.
Desde la década de los años
ochenta se demostró el efecto protector de los AOC sobre el cáncer
endometrial. En el estudio CASH,
mencionado en el ítem anterior9,
se observó que el efecto protector
se iniciaba al año de uso, se incrementaba con el tiempo de ingesta
y se prolongaba hasta más allá
de los veinte años después de
suspendidos los AOC.
En un meta-análisis publicado en 1997,12 el cual incluyó
diez estudios casos-controles
y uno de cohortes, se observó
disminución del riesgo del 50%
con el consumo de AOC. Después de cuatro años de ingesta,
la protección fue del 56%, incre-
mentándose al 72% al cabo de
doce años de uso. Hubo persistencia del efecto después de la
suspensión del anticonceptivo,
dato muy importante ya que, al
igual que con el cáncer ovárico,
la presentación del cáncer endometrial es más común en la peri
y postmenopausia. Otro estudio
norteamericano13 multicéntrico,
de casos-controles, mostró una
reducción del riesgo del 60%
(OR, 0,4; 95% IC, 0,3-0,6) y también puso en evidencia que el
efecto protector se presentaba
con píldoras de altas y de bajas
dosis. Igualmente, se demostró
que el efecto protector involucraba los tres tipos histológicos
más comúnes de cáncer de endometrio, esto es, adenocarcinoma,
adenoacantoma y adenoescamoso.
El análisis de la cohorte británica mencionada en el ítem anterior26 mostró un efecto protector
de los AOC sobre el cáncer del
cuerpo uterino: RR para usuarias
por más de 97 meses fue de 0,1
(95%IC, 0,0-0,4).
Al igual que con las pacientes
en riesgo de cáncer de ovario,
debe considerarse la ingesta de
AOC a las pacientes con riesgo
de carcinoma endometrial, aun
si no existe necesidad anticonceptiva.
Cancer de mama y de cérvix
En la cohorte publicada en
Gran Bretaña,26 el mayor análisis
hecho en el mundo al respecto, se
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observó que no existía relación
entre ingesta de AOC y cáncer
mamario. Al comparar usuarias
vs no usuarias, se encontró un
RR de 1,0 (95%IC, 0,8-1,1).
Por el contrario, en la misma cohorte 26 se observó una
relación positiva fuerte entre
incidencia de cáncer cervical
y la duración del uso de AOC;
RR entre usuarias por más de
97 meses vs no usuarias: 6,1
(95%IC, 2,5-17,9). Obviamente,
es difícil demostrar causalidad
entre AOC y cáncer de cérvix al
analizar este hallazgo, ya que
podría inferirse que las mujeres
que inician el uso de AOC a edades muy tempranas, podrían
teóricamente verse expuestas a
más factores de riesgo de cáncer
de cérvix relacionados con su
actividad sexual.
Si juntamos los cánceres de
cérvix, cuerpo uterino y ovario
y los relacionamos en conjunto
con la ingesta de AOC, el RR
ajustado por edad entre mujeres
alguna vez usuarias de AOC es
de 0,7 (95%IC, 0,5-0,8). 26 Vale
decir, los efectos benéficos de
los AOC sobre los cánceres de
origen ginecológico sobrepasan
los efectos adversos.
Otros problemas
ginecologicos
Existen múltiples situaciones
ginecológicas donde los AOC
pueden jugar un papel benéfico
importante, a saber:
Endometriosis. Hay evidencia clara que relaciona la ingesta
Volumen 4 • Número 2 • Julio - Diciembre de 2009
de AOC con menor incidencia
de endometriosis.14 Este efecto
se explicaría por el componente
progestacional que reduciciría
la estimulación del endometrio
ectópico. Aunque una revisión
de Cochrane15 apoya el uso de
AOC como primera línea en el
tratamiento de la endometriosis, concluye que se requieren
más estudios randomizados
para evaluar totalmente este
manejo.
Amenorrea. Es obvio que la
amenorrea requiere un estudio
concienzudo y completo para
evaluar su etiología. En algunas
situaciones, los AOC pueden
ser tomados como alternativa
terapéutica, obteniéndose como
resultado unos ciclos menstruales regulares.
Síndrome de ovario poliquístico. Los AOC, al disminuir la secreción de LH,
disminuyen la producción
androgénica por parte del
estroma ovárico. Igualmente,
al incrementar la globulina
transportadora de las hormonas sexuales disminuye la
testosterona libre. Es así como
debe considerarse esta opción
terapéutica en estas pacientes,
cuando no tienen deseo de
fertilidad en el momento.
Migraña menstrual. Es un
cuadro común e incapacitante
para muchas mujeres. El uso
de AOC se asocia con mejoría
de este cuadro probablemente
al estabilizar el nivel de estrógenos.
Los efectos benéficos
de los AOC sobre
los cánceres de
origen ginecológico
sobrepasan los
efectos adversos.
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Artículos de Revisión
Beneficios no contraceptivos de los anticonceptivos orales
EFECTOS BENÉFICOS
NO GINECOLÓGICOS
Cáncer de colon y recto
Un estudio publicado
en la revista
Epidemiology,
evidenció una
reducción del 37%
en la incidencia
de cáncer de colon
en las usuarias de
AOC.
Existen receptores de estrógeno en las células epiteliales del
colon que sirven para inhibir la
proliferación celular. También
se sabe que los AOC reducen la
incidencia de poliposis adenomatosa del colon, una entidad
premaligna.16 Un estudio publicado en la revista Epidemiology,17
evidenció una reducción del 37%
en la incidencia de cáncer de
colon en las usuarias de AOC
(OR, 0,63;95% IC, 0,45-0,87. Otro
estudio16 demostró una disminución del 40% en la incidencia, al
usar AOC por 96 meses o más
(RR 0,6; 95% IC, 0,4-0,89). Una
explicación a este efecto benéfico
serían los cambios favorables
que producen los estrógenos en
la síntesis y excreción de la bilis,
al disminuir la concentración de
ácidos biliares en el colon. Los
mismos autores hicieron una
amplia revisión de la literatura
y observaron que tres de cuatro
estudios de cohortes y cinco de
once estudios de casos-controles
mostraron riesgo reducido de
cáncer de colon y recto en mujeres que alguna vez en su vida
habían usado AOC.17
Anemia ferropénica
Está demostrado18 que los
AOC disminuyen los días y la
cantidad del sangrado menstrual, así como aumentan los
niveles de ferritina. Este efecto
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es observado en píldoras mono
y trifásicas, y es común a las diferentes dosis de estrógeno.
Acné
El acné es el problema dermatológico más común, especialmente en adolescentes y adultos
jóvenes. Se estima que una de
cada cuatro mujeres lo padece.
Si bien no genera problemas serios de salud, sí ocasiona severos
disturbios emocionales como
angustia, pérdida de autoestima,
depresión y deterioro de las relaciones interpersonales.
Algunos AOC inhiben la 5
alfa reductasa, enzima responsable del paso de testosterona a
di-hidrotestosterona, el andrógeno activo sobre la piel y los
folículos pilosos. Igualmente,
con la supresión de las gonadotrofinas que producen los AOC,
se disminuye la producción
ovárica de andrógenos. El componente estrogénico de los AOC
incrementa la producción de
globulina transportadora de las
hormonas sexuales, y disminuye
los niveles circulantes de andrógenos. Todos estos mecanismos
conllevan una mejoría sustancial
del acné, especialmente entre los
AOC que contienen clormadinona, drospirenona o ciproterona,
progestágenos con importante
efecto antiandrogénico. También
el norgestimato, el desogestrel y
la noretindrona son progestinas
que, al ser usadas en AOC, han
mostrado efectos benéficos sobe
el acné.
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Los primeros estudios que
demostraron este efecto benéfico de los AOC usaron los sujetos
como sus propios controles.
Recientes estudios doble ciego
controlados han mostrado las
mismas bondades.19,20 La FDA
ha aprobado recientemente el
uso del norgestimato trifásico
para el tratamiento del acné.
Hoy en día el acné es la primera
indicación de los AOC en casos
en que no se requiere efecto
contraceptivo.
Osteoporosis
Diez millones de mujeres
en Estados Unidos padecen osteoporosis y dieciocho millones
tienen pérdida de masa ósea.
Los costos en todos los términos
son enormes y es sabido que
el estado hipoestrogénico de
cualquier etiología contribuye
de manera importante a este
flagelo. Estudios prospectivos
muestran que al ingerir AOC en
la premenopausia se mantiene
la masa ósea al compararse con
no usuarias. 21 Mientras más
tiempo se ingiera el AOC, mayor será el efecto protector, el
cual es observado en todas las
dosis de estrógeno contenidas.
Esta protección también es vista
en mujeres que padecen otros
estados hipoestrogénicos como
anorexia o amenorrea inducida
por el ejercicio. El hecho de
haber ingerido AOC en edades
lejos de la menopausia también
confiere protección, como se observa en un amplio estudio que
Volumen 4 • Número 2 • Julio - Diciembre de 2009
incluyó 2.297 mujeres donde
se muestra riesgo disminuído
de pérdida de mineral óseo
(OR 0,35; 95% IC, 0,23-0,53).22
Mas aún, un estudio sueco de
casos-controles evidenció una
protección del 25% en el riesgo de fractura de cadera entre
mujeres que alguna vez usaron
AOC (OR, 0,75; IC 0,59-0,96). Si
la ingesta del AOC fue después
de los cuarenta años y la mujer
no tenía sobrepeso, la protección fue mayor (OR, 0,69; 95%
IC, 0,51-0,94).23
Enfermedad mamaria benigna
Hay evidencia que muestra
que la ingesta de AOC reduce el
riesgo de fibroadenoma mamario (RR, 0,35; 95% IC, 0,2-0,7),
condición fibroquística (RR,
0,66; 95% IC, 0,4-0,9) y quistes
mamarios (RR 0,58; 95% IC, 0,40,8).24 Falta demostrar si con las
nuevas presentaciones y dosis,
tanto de estrógenos como de
progestágenos, se mantiene este
efecto benéfico.
Estudios
prospectivos
muestran que al
ingerir AOC en la
premenopausia se
mantiene la masa
ósea al compararse
con no usuarias.
Artritis reumatoide
Aunque la relación entre
AOC y artritis reumatoide es
controversial, un estudio reciente de casos-controles encontró una reducción del 78% entre
usuarias actuales (OR, 0,22; 95%
IC, 0,06-0,85).25 No está probado
que este efecto benéfico se presente entre antiguas usuarias
(Tabla 1).
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Beneficios no contraceptivos de los anticonceptivos orales
Tabla 1. Efectos benéficos de los AOC27:
El uso de AOC
ha conllevado
un impacto muy
positivo en la vida de
las mujeres en edad
reproductiva.
Beneficios establecidos
1. Relacionados con la menstruación
a. Regularización del ciclo menstrual
b. Disminución de las pérdidas sanguíneas
c. Disminución de la anemia ferropénica
d. Disminución de la dismenorrea
2. Inhibición de la ovulación
a. Disminución de los quistes de ovario
b. Disminución del embarazo ectópico
3. Otros
a. Disminución de los fibroadenomas mamarios
b. Disminución de los cambios fibroquísticos mamarios
c. Disminución de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda
d. Disminución del cáncer de endometrio y de ovario
Beneficios probables
- Efectos positivos sobre la masa ósea
- Efectos positivos sobre el acné
- Disminución de la miomatosis uterina
- Disminución del cáncer colo-rectal
- Atenuación de la artritis reumatoide
- Mejoría de los desórdenes hemorrágicos
- Beneficios en la anovulación hiperandrogénica
- Beneficios en endometriosis
- Efectos benéficos en los cambios perimenopáusicos
- Disminución de la enfermedad pélvica inflamatoria
CONCLUSIÓN
El uso de AOC ha conllevado un impacto muy positivo en
la vida de las mujeres en edad
reproductiva. No solo desde el
punto de vista médico sino desde el ángulo social, emocional,
antropológico, económico y de
autoestima, el hecho de una mujer poder controlar su fertilidad
ha sido uno de los más notorios
avances en la lucha –que es de todos los ginecólogos– por lograr
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la igualdad de género, plasmada
entre otras cosas en la Constitución política de Colombia.
A la par de los efectos contraceptivos de los AOC, hoy en
día no cabe duda de los efectos
benéficos que estos tienen tanto
ginecológicos como no ginecológicos. Conocer estos efectos benéficos –así como los riesgos inherentes– puede ayudar en gran
medida a que a la hora de escoger un método anticonceptivo,
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los AOC sean la elección para, a
la par de su contracepción, gozar
de ventajas médicas.
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Salud librE
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