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SESION ANATOMOPATOLOGICA
PATOLOGIA-MEDICINA INTERNA
PRESENTACIÓN DE CASO DE NECROPSIA MIERCOLES 2 DE DICIEMBRE 2015
Se trata del paciente paciente de 48 años de edad. Originario y residente de los Horcones, Villa García, Zacatecas.
Secundaria terminada. Campesino, albañil y cargador. Casado.
AHF: línea materna para hipertensión arterial sistémica. Un hermano con diabetes mellitus tipo 2.
APNP: comunidad rural, servicios: agua potable, luz y fosa séptica. Techo de lámina. Mascotas: perros y gatos, con
estancia dentro y fuera de casa. Gallinas y cabras. Dieta adecuada en calidad, pero mucho en cantidad. En casa cocinan
con leña. Consume menos de 1L de agua por día, la misma de manantial. Bebe leche de cabra sin hervir. Sedentario.
COMBE negativo. Niega haber estado en cuevas, minas, desiertos, cárceles, albergues o desiertos. Toxicomanías
negadas. Inmunizaciones nunca aplicadas en su vida.
APP: Sarampión a los 10 años de edad, sin secuelas aparentes. Niega comorbilidades. Ultima hospitalización en Loreto,
Zac por 10 días tratado con: oseltamivir 75mgBID 7 días, amoxi/clav, beclometasona, ceftriaxona, metamizol, omeprazol,
claritromicina, ambroxol y cisaprida, desconocemos tiempo medicación. Niega: cirugías, fracturas, alergias,
hemotransfusiones u otras hospitalizaciones. IVSA 25 años, HSM, PS 1, hijos 8 vivos y sanos.
Evolución clínica:
1. Ingreso a HGZ:
2. Previamente sano, inicia padecimiento
3. Enero: edema bipalpebral, que exacerbaba con la luz solar, pruriginoso e hiperemia con aparición y desaparición
del mismo hasta su ingreso.
4. Abril: presenta astenia, adinamia, alodinia, artralgias de aparición de miembros pélvicos que migró a miembros
torácicos, al grado que impide su movilización, tratado con prednisona presentando mejoría del cuadro.
5. Mayo: fiebre y tos de predominio vespertino, hiporexia, vómito, pérdida de peso 14kg en 4 meses, aparición de
disnea de medianos esfuerzos. Además hay aparición de placas hiperemeica en plantas y palmas, en cuello V,
pruriginosas, que finalmente se tornaron marrón y sin prurito.
6. Julio: diaforesis de predominio nocturno, tos seca, en accesos y deinizante, dolor pleuritico.
7. Agosto: hospitalizado en Loreto, Zacatecas.
8. Septiembre: ingreso a hospital general Zacateas.
Exploración física: signos vitales: TA 123/77, FC 105, FR 30, Temp 37.4
Intranquilo, sedentación obligado por disnea. Orientad en sus 4 esferas. Regular estado de hidratación. Maculas en
cuello V, pulpejos y ortejos, de 3x3mm, hipercromicas, no palpables. Adenopatías de hasta 2cm, ambas cadenas
cervicales, móviles, no dolorosas. Pulmonar aumento frémito, matidez, hipoventilación en base pulmonar derecha.
Hipoventilación en base izquierda. Abdomen asignológico. Genitales normales. Miembros pélvicos y torácicos sin edema,
eutermicos, sin inflamación de la articulación.
Clindamicina
Fuconazol
Levofloxacino
Ingreso
1
2
Imipenem/vancomicina
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Metilprednisolona
Intubado
Hb 13.8, plaquetas 224000, leucos 7790, neutros 86%, linfos 7%, tp 14, tpt 39, inr
1.21, crs .52, k 3.41, na 141, bun 7, alb 2.16, fa 202, tgo 83, tgp 83.3, bt .24, dhl
2038. TSH 1.12, GAS: ph 7.5, pco2 33, po2 58, hco 27, lac 1
Ego: ph 6, cetonas 50, proteínas 75, hb 150, el pos, 2-4 leucos por campo, 80-100
eritrocitos x camo, hifas pos, cilindros granulares 1-2 x capo
Biopsia de musculo: normal // Influenza: neg //
Usg: esteatosis hepática I, discreta esplenomegalia
Rx: infiltrado heterogéneo lobar basal derecho, reforzamiento de cisura, hemitórax
izquierdo infiltrado heterogéneo.
Espirometria VEF/FVC 79%
PPD negativo, VDRL neg, VSG 19, AEL menor a 200, FR negativo, Rosa de
bengala negativo
Perfil tiroideo normal
Esteatosis, ligera esplenomegalia
VIH negativo
CA 125 10.4, AFP 3.97, Proca 1.51, ACE 21.5
Ac Anti ANA negativo
Beta 2 microglobulina 4660
Anti Sm IgG 15.3
Cultivo de secreción bronquial: Klebsiella pneumoniae
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Egreso
SESION ANATOMOPATOLOGICA
PATOLOGIA-MEDICINA INTERNA
PRESENTACIÓN DE CASO DE NECROPSIA MIERCOLES 2 DE DICIEMBRE 2015
DINÁMICA DE SESIÓN
1. Lectura de historia clínica, 5 min
2. Preguntas puntuales de la Historia clínica, 6 min
a. Medicina Interna
b. Pediatría
c. Cirugía
d. Anestesiólogo
e. Trauma
f. Internos
3. Comentario puntual de integración diagnóstico por cada servicio, 5 minuto
a. Medicina Interna
b. Pediatría
c. Cirugía
d. Anestesiólogo
e. Trauma
f. Internos
Abordaje Dr. Samuel Sevilla