1. Ingeniería

MANUAL
POLITICA
DE
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE
Fecha de Creación e implementación Junio 24 de 2015
INTRODUCCIÓN
A nivel nacional y desde el año 2008, el Ministerio de la Protección Social ha encaminado
varias de sus acciones a impulsar una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es
prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de
ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos Adversos para contar con instituciones
seguras y competitivas internacionalmente.
El propósito de este programa es brindar al personal de salud del Centro de Salud
Hermes Andrade Mejia E.S.E Tangua, lineamientos técnicos para la planeación e
implementación de estas directrices en sus procesos asistenciales, que permitan además
la ejecución de una cultura de seguridad del paciente producto de valores, actitudes,
percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que
determinan el compromiso, para la prestación de servicios de excelente calidad en
nuestra institución.
Hoy, la seguridad del paciente es considerada de alta complejidad, merece un esfuerzo
especial y es una preocupación universal ya que la dimensión del problema está lejos de
ser relacionada únicamente con el factor humano.
El riesgo de la asistencia en salud en general es un grave problema que está siendo
abordado en forma prioritaria y creciente por los sistemas de salud de un gran número de
países, debido al elevado costo asistencial y económico que estos presentan, siendo cada
vez más frecuente la utilización de los conceptos y metodologías de la gestión de riesgos.
Además, los errores asistenciales tienen un costo personal muy importante, erosionan la
confianza de los pacientes en el sistema y dañan las instituciones que son sin duda su
segunda víctima.
Entre las funciones más importantes del Programa de Seguridad del Paciente están:
Promoción de la Cultura de Seguridad, reporte y gestión de indicios de atención
insegura, incidentes
y eventos
adversos, Farmacovigilancia,
Tecnovigilancia,
supervisión y rondas de seguridad con la aplicación e implementación de listas de
verificación, análisis y presentación de indicadores de seguridad.
2
OBJETIVO GENERAL
Implementar un programa que incentive, promueva, gestione y garantice practicas
seguras que mejoren la calidad del servicio y minimicen el riego de la atención en salud
en el Centro de Salud Hermes Andrade Mejia E.S.E Tangua a través del programa de
seguridad del paciente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Identificar la terminología relacionada con la seguridad del paciente, de tal manera
que el personal de la IPS esté capacitado para reconocer y reportar un evento
adverso.
 Brindar lineamientos básicos sobre seguridad del paciente que permita guiar las
acciones del personal de salud de la IPS a una cultura dirigida al control del riesgo.
 Establecer los pasos a seguir para la identificación, análisis, reporte, seguimiento y
evaluación relacionada con EA.
 Plantear estrategias para la educación continua del personal del Centro de Salud
Hermes Andrade Mejia E.S.E Tangua, que permitan enfocar sus acciones a planes
de mejora, a partir del reporte de los EA.
 Vincular a pacientes y familiares en las prácticas seguras durante el proceso de
atención.
ALCANCE
Este programa de seguridad del paciente involucra en su desarrollo e implementación al
grupo de colaboradores de la IPS liderados por la alta gerencia e involucrando a
pacientes y cuidadores, abarca los aspectos desde la planeación estrategia de seguridad
del paciente, fomento de la cultura de seguridad, sistema de reporte, análisis, medición y
gestión del evento adverso e incidente y la gestión del riesgo mediante la implementación
de prácticas seguras.
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
“La Gerencia de la IPS, en articulación con las directivas de la institución y todos sus
colaboradores, se comprometen a considerar al tema de seguridad del paciente como
prioritario en la institución y transversal a todos los procesos de atención a los usuarios.
Teniendo claramente presente que está integrado con el S.O.G.C., es proactivo y no
punitivo, debe sustentarse con la evidencia científica e involucrar activamente al equipo
de salud, usuarios y sus familias, propenderá día a día por generar una cultura de
seguridad en la organización, mantener los resultados alcanzados en el tiempo a través
de su articulación efectiva con los procesos de selección, capacitación, inducción y
reinducción del personal y lograr una gestión efectiva del riesgo de la atención en salud”
3
LIDERAZGO DEL PROGRAMA
En esta organización existen 2 grupos encargados de la gestión del programa de
Seguridad del paciente.
GRUPO FUNCIONAL DE SEGURIDAD DE LA ATENCION EN SALUD: el cual se
encarga de realizar planeación incluyendo la definición de la política de seguridad del
paciente, organiza su funcionamiento, controla la ejecución de las actividades, define
recursos y realiza el seguimiento y la mejora del programa, el referente de dicho grupo
funcional a nivel de la organización es la Profesional Universitaria (Bacterióloga),
quien hará parte del comité de seguridad del paciente y del equipo funcional de la
seguridad de la atención en salud.
La organización ha definido que sus miembros son:







Gerente
Asesor de calidad
Subgerente científico o Coordinador Medico
Subgerente administrativo o Tesorero(a)
Subgerente financiero o Asesor Financiero
Jefes de Área
Referente de seguridad del paciente
Tendrán un reglamento de funcionamiento y sus sesiones se evidenciaran mediante
actas.
COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: Estará a cargo del despliegue a nivel táctico
y estratégico, tendrá la tarea de gestionar el evento adverso e incidente, tanto a nivel de
procesos internos de la organización así como a nivel de la red de prestadores de
servicios de salud, mediante reuniones periódicas de ámbito nacional y regional donde se
analizan casos críticos y se toman decisiones con respecto a su seguimiento, ejecución
de planes de acción y eficacia de las acciones tomadas.
Los miembros del Comité de Calidad y Seguridad de la atención en salud son:







Gerente
Asesor de calidad
Subgerente científico o Coordinador Medico
Subgerente administrativo o Tesorero(a)
Subgerente financiero o Asesor Financiero
Jefes de Área
Referente de seguridad del paciente
4
Y como invitados en caso de revisión de caso de evento adverso o incidente se incluirá a
los invitados a que haya lugar de los procesos involucrados en la generación del hallazgo
o la severidad del cuadro.
COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: conformado por.







Gerente
Subgerente científico o Coordinador Medico
Subgerente administrativo o Tesorero(a)
Jefes de Área
Referentes de seguridad del paciente
Control Interno
Invitados (experto técnico, par idóneo)
REFERENTE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dentro del perfil del referente se debe tener en cuenta:
El liderazgo, capacidad de convocatoria; competencias mixtas, conocimiento de la
organización, agrado por el tema y permanencia en el tiempo dentro de la institución.
5
MODELO DE REGLAMENTO DEL COMITÉ Y MODELO DE ACTO ADMINISTRATIVO:
RESOLUCION No. 040-2015
(7 de Abril de 2.015)
POR MEDIO DE LA CUAL SE CONFORMA Y REGLAMENTA EL COMITÉ DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE DE EL CENTRO DE SALUD HERMES ANDRADE MEJIA
E.S.E TANGUA
EL SUSCRITO GERENTE DEL CENTRO DE SALUD HERMES ANDRADE MEJIA E.S.E
TANGUA
EN USO DE SUS FACULTADES LEGALES Y ESTATUTARIAS Y,
CONSIDERANDO
Que la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud concibe el eje de calidad
como un elemento estratégico que se base en los principios de Mejoramiento continuo de
la calidad y Atención centrada en el usuario, planteando en la estrategia No. 4 el
fortalecimiento de los sistemas de habilitación, acreditación y auditoria, con el fin de
disminuir los riesgos asociados a la atención e incrementar el impacto de los ser vicios en
la mejora del nivel de salud de la población.
Que el Decreto 1011 de 2006 establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Que el Ministerio de Salud y Protección Social expidió en 2010 la Guía de Buenas
Prácticas de Seguridad del Paciente, con el propósito de brindar a las instituciones
recomendaciones técnicas, para la operativizacion e implementación práctica de los
lineamientos relacionados con la Política de Seguridad del Paciente, en sus procesos
asistenciales.
Que la Resolución 1441 del 2013 y la Resolución 2003 de 2014, modifican el Sistema
Único de habilitación, contemplando la conformación de un equipo institucional para la
gestión de seguridad de pacientes.
Que para dar cumplimiento a la Resolución 2003 del 2014, se hace necesario
implementar el programa de seguridad del paciente, y prevenir la ocurrencia de eventos
adversos en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de metodologías
científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las
barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud.
Que en mérito de lo expuesto,
6
RESUELVE:
ARTÍCULO PRIMERO- OBJETO DE COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:
analizar las situaciones adversas que se presenten en los usuarios durante la atención en
salud, retroalimentar los resultados y formular planes de acción para la mejora de los
hallazgos detectados.
ARTÍCULO SEGUNDO.- FUNCIONES: Son funciones del comité de seguridad del
paciente las siguientes:
1. Organizar y coordinar los programas de educación continua sobre seguridad del
paciente a todos los niveles de la Institución.
2. Analizar con los líderes de los procesos, los riesgos que puedan presentarse en la
atención del paciente, el potencial efecto adverso sobre el paciente, las causas de las
fallas y las actividades de control que se desarrollan en la institución para detectarlas
con el fin de establecer acciones preventivas que eviten su ocurrencia.
3. Sensibilizar a todo el personal de la Institución en la importancia del reporte de las
situaciones adversas que se presenten durante la atención.
4. Realizar un proceso regular y continuo de recolección, procesamiento, análisis,
evaluación y control permanente de los reportes de situaciones adversas derivadas de
la atención.
5. Analizar la información de importancia para la seguridad del paciente, obtenida por
diferentes fuentes de información:
-
Registros de consulta y egresos
-
Rondas de seguridad
-
Ficha de reporte de eventos adversos
-
Informe de análisis y seguimiento de eventos adversos
6. Evaluar los eventos adversos y los incidentes detectados en la institución, analizarlos
y proponer acciones para eliminar su aparición y mitigar las consecuencias que de
estos se derivan, formulando acciones preventivas para evitar que vuelvan a ocurrir.
7. Hacer seguimiento al tratamiento dado al paciente que ha sufrido un evento adverso
durante la atención.
8. Elaborar y realizar el análisis pertinente a los indicadores de seguridad en la
prestación de servicio, tanto institucionales como los requeridos por entes de vigilancia
y control.
9. Hacer seguimiento a la implementación de programas de farmacovigilancia y tecno
vigilancia, tomando como referente los estándares y la normatividad emanada del
Ministerio de la Protección Social y del Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos (INVIMA).
10. Hacer seguimiento y análisis a los resultados de las acciones formuladas para
controlar los factores que contribuyen a la presencia de atenciones inseguras o fallas
7
en la atención y que están generando eventos adversos prevenibles o incidentes en
los pacientes.
ARTÍCULO TERCERO.- CONFORMACION: El comité de seguridad del paciente estará
conformado por los siguientes funcionarios:
Gerente
Subgerente científico o Coordinador Medico
Subgerente administrativo o Tesorero(a)
Jefes de Área
Referente de seguridad del paciente
Control interno
ARTÍCULO CUARTO. – COORDINACION: El coordinador del comité de seguridad del
paciente será el referente de seguridad del paciente.
ARTÍCULO QUINTO. – SESIONES: El comité de seguridad del paciente sesionara una
vez al mes o cuando se requiera.
ARTÍCULO SEXTO.- VIGENCIA Y DEROGATORIAS: La presente resolución rige a partir
de la fecha de la firma de la misma y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
PUBLIQUESE, COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE
Dado en Tangua, a los siete (7) días del mes de Abril de dos mil quince (2.015)
DANIANA MARITZA DE LA CRUZ
Gerente E.S.E Tangua
8
B. FORTALECIMIENTO DE CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PLAN DE CAPACITACION EN:
1.
POLITICA DE SEGUIRIDAD DEL PACIENTE
 Como se desplegará la política de seguridad del paciente?
El despliegue de la política se realizará a través de una primera convocatoria a todo el
personal para el lanzamiento oficial de la política de seguridad del paciente adoptada por
la institución (según la disponibilidad presupuestal se utilizaran estrategias como: video
institucional, afiche, pendones, etc.) esta actividad estará a cargo de la gerencia y el
referente del programa, el horario de preferencia es en horas de la mañana y dentro del
horario del trabajo, la metodología a utilizar es a través de videos y charlas activas de
sensibilización, en un tiempo no mayor a 2 horas. La asistencia será de carácter
obligatorio, finalmente se evaluará con un post-test sencillo en el cual se preguntará que
exprese con sus propias palabras cual es la política institucional de seguridad del paciente
adoptada por la institución.
Para el despliegue más a fondo de la política, se conformaran grupos según el perfil del
trabajador así: administrativos, profesionales de la salud, técnicos y auxiliares de la salud
y servicios generales, estos grupos serán liderados por el referente del programa quien
utilizara un lenguaje apropiado para cada grupo, en esta actividad el referente elegirá un
líder o multiplicador de información por cada grupo para fortalecer los conceptos
previamente socializados. Posterior a esto se dará a conocer que habrá un incentivo a los
servicios que mejor apropie los conocimientos relacionados con la política.
El referente se reunirá con los multiplicadores de información con el fin de reforzar y
aclarar dudas sobre el tema, para que sirvan de referente en su grupo, en la misma
reunión se solicitará se elabore el cronograma de dos o tres reuniones con su grupo con
un tiempo máximo de 30 minutos en el que establezca la fecha y hora para que el
referente realice el acompañamiento.
 Como se evaluará el conocimiento?
Para evaluar el conocimiento se establecerá un cuestionario de preguntas teniendo en
cuenta el perfil de los grupos, se realizará de forma verbal en cada uno de los servicios ya
que en cada servicio hay funcionarios de los diversos grupos y perfiles, esta será de una
forma no programada después de terminadas las reuniones internas de los grupos.
En el momento de la evaluación no programada se preguntará a todo el personal del
servicio sobre la política de seguridad del paciente y frase contundente, si en su totalidad
9
conocen y se apropiaron de la política y frase se les dará una carita feliz
y al grupo
que se evidencie que aun no la conocen se les dará una carita triste
y se les dará
una nueva oportunidad para que refuercen sus conocimientos y se volverá a evaluar. El
listado de los servicios con sus respectivas caritas
será publicado en la
cartelera institucional y se dará un estimulo a los servicios que tengan buena calificación.
Para evaluar a los grupos que cada multiplicador socializó la política, se convocará a todo
el personal en reunión general y se utilizará una metodología didáctica y grupal que
consistirá en la estructuración de un rompecabezas con frases de la política, con dos o
tres frases distractoras, se incentivará al grupo que arme la política correctamente en el
menor tiempo posible.
Ver anexo 1. Modelo de cuestionario de preguntas de evaluación de conocimiento.
 Como se generará recordación de la frase contundente?
Mediante estrategias de entrega de elementos significativos y simbólicos como manillas,
botones que contengan la frase, logo y/o mascota que la organización haya elegido.
También se colocará como protector de pantalla en los equipos de cómputo.
Ejemplos de frases contundentes: “Tu seguridad es nuestra prioridad “; “mejor seguros”,
“CON SEGURIDAD AQUÍ TE CUYDAMOS “
2.
TAXONOMIA: Teniendo en cuenta que conocer los conceptos y definiciones
claras que se manejan dentro del programa de seguridad del paciente permite una mejor
identificación y gestión de los eventos, esta se debe realizar mediante una metodologías
lúdicas y novedosas que permita la evaluación y fácil recordación de los términos, para
ello se proponen los siguientes concursos:
 MI GRUPO SABE LO QUE USTEDES NO SABEN: Concurso de conocimiento acerca
de las definiciones de seguridad del paciente, se organiza por grupos y habrá un
evaluador quien será el encargado de dar a conocer los conceptos o definiciones y el
representante del grupo que crea tener la respuesta correcta oprimirá la bocina o
timbre lo más pronto posible para tener la oportunidad de dar a conocer su respuesta,
en caso de que esta sea acertada obtendrá puntos para su equipo, si es incorrecta se
pasará la oportunidad al otro grupo para que emita su respuesta. Se jugara en equipos
en equipo de 4 a 6 personas y el equipo ganador será recompensado con un incentivo
10
 DESAFIO SEGURO 2014: Concurso que consiste en atravesar una ruta de
obstáculos hasta llegar a un punto donde encontrara frases que corresponden a un
concepto, cada integrante tendrá que atravesar la ruta de obstáculos en el menor
tiempo posible y tomar una de las frases y volver al punto inicial. Una vez tengan
todas las frases (pueden ser de 3 a 5) en grupo se deberá organizar las frases. Una
vez organizada la definición tendrán que ir a otro tablero donde encontrará todos los
términos de seguridad del paciente y elegirán el que crean que corresponde a la
definición armada. El grupo que lo termine en el menor tiempo posible y esté correcto
el término y la definición se le premiará con un incentivo.
 APAREAMIENTO SEGURO: Este concurso consiste en colocar en un tablero en dos
columnas; en una estarán las definiciones y en otra los términos referente a seguridad
del paciente, el participante con ayuda de un marcador deberá conectar el concepto
con la definición correspondiente. El grupo o colaborador que acierte será el ganador y
recibirá un incentivo.
Ver anexo 2. Listado de términos seguridad del paciente.
3.
SISTEMA DE REPORTE DE FALLAS EN LA ATENCIÓN: La entidad utilizará
como parte de la política de seguridad del paciente, un proceso documentado para el
reporte de fallas en la atención, este proceso debe contener como mínimo la descripción
del proceso, el diagrama de flujo, el formato de reporte y el instructivo para diligenciar el
formato. Este proceso será socializado a todo el personal y evaluado en cada una de las
áreas, se entregará el proceso en medio físico en cada dependencia con los formatos e
instructivo para el reporte.
Ver anexo 3. Modelo de proceso de reporte de fallas en la atención.
4.
CAPACITACIÓN EN RONDAS DE SEGURIDAD: Las “Rondas de Seguridad” son
una herramienta gerencial con la que cuentan los directivos y profesionales asistenciales
de una organización para incrementar la seguridad de la atención en salud. Consisten en
la asistencia de un grupo de directivos de la institución a un servicio específico que se
quiere evaluar y allí, estas personas verifican el cumplimiento de los requerimientos de
calidad y seguridad, tales como: el diligenciamiento de las historias clínicas, la disposición
de medicamentos y dispositivos médicos, las condiciones de asepsia y bioseguridad, las
condiciones de seguridad en las diferentes áreas de los servicios, el estado de los
equipos biomédicos, etc.
La metodología propuesta en la literatura es que sin previo aviso, asista los directivos
clínicos y administrativos; Gerente, el Subgerente Científico, el Subgerente Administrativo
11
y Financiero, el Referente del Programa de Seguridad del Paciente, y durante una hora o
un poco más de tiempo, realicen la ronda. Incluso se pueden elaborar listas de preguntas
que se llevan anotadas y se hacen al personal del servicio (Ver ejemplo). Una reunión
posterior de estos directivos con el líder o coordinador del servicio evaluado es
programada en un espacio no mayor de 1 semana para hacerle la retroalimentación
necesaria y elaborar planes de acción, o mejor contención, como respuesta a las
oportunidades de mejora detectadas en la ronda.
Según la literatura sobre el tema sobre experiencias en la implementación de rondas de
seguridad se han realizado algunas modificaciones producto de las siguientes
consideraciones:
 La asistencia en masa de varios directivos a un servicio genera temor en el personal
que allí labora y esto evidentemente se aleja del objetivo de la ronda. El temor en el
personal dificulta la comunicación e impide un ambiente educativo, de mejoramiento y
sinceridad.
 Cuando muchas personas llegan a un servicio al mismo tiempo usualmente ocupan a
múltiples personas a la vez y se puede decir que “se para” la atención de los pacientes
por atender a los directivos. Con esto se aleja a los trabajadores del cuidado de los
pacientes que es realmente lo que más se debe preservar.
 Los pacientes y sus familias pueden pensar que la razón para que tantos directivos
asistan en masa a un servicio es porque allí algo malo está sucediendo y se puede
generar desconfianza en los pacientes y sus familias.
 La verificación del cumplimiento de las condiciones de calidad de un servicio no puede
ser algo coyuntural y esporádico en el tiempo, por el contrario, debe ser algo,
deliberado, programado y continuo.
Por las razones anteriormente expuestas, se recomiendan adoptar los siguientes cambios
que han dado mejores resultados en algunas instituciones que trabajan con esta
herramienta. Se selecciona un período de tiempo (3-5 días) en el cual cada directivo y de
acuerdo con su conveniencia, asiste al servicio a realizar su tarea.
Asisten por separado al servicio el Gerente, el subgerente científico, subgerente
administrativo y financiero y el referente del Programa de Seguridad al Paciente. Debe
quedar claro que en cualquier caso, alguno de los directivos puede realizar la ronda en
horas de la noche o de la madrugada para evidenciar la necesidad del servicio a estas
horas donde también pueden suceder, y de hecho así ocurre, eventos adversos.
Las rondas de seguridad además de servir para observar con sus propios ojos las
condiciones de calidad y seguridad, son también una oportunidad para hablar con los
pacientes y sus familiares e indagarles sobre como ellos han percibido la seguridad y
calidad de la atención. Igualmente con los colaboradores y solicitarles que mencionen lo
12
que consideran ellos debería implementar la organización para ayudarles a entregar un
cuidado médico más seguro.
Dentro de la semana siguiente a la terminación de la ronda se realiza una reunión para
discutir sobre lo encontrado y generar planes de acción para implementar las mejoras.
Planes a los cuales se les debe hacer seguimiento en el tiempo.
En resumen la ronda de seguridad permite identificar oportunidades para mejorar la
calidad y seguridad de la atención. Deben tener un carácter constructivo, educativo y su
implementación debe ajustarse a las condiciones y cultura propia de cada institución.
Ejemplo: Tomado de “Preguntas a hacer durante las Rondas de Seguridad del Paciente.
Hospitales y Centros de Salud. Universidad de Michigan. USA”
1. Que podemos hacer nosotros para hacerle más fácil su trabajo?
2. Que piensa Ud. que se podría hacer para que en su trabajo no pase nada malo?
3. Si Ud. pudiera cambiar algo de su servicio para mejorar la seguridad del paciente que
debería ser?
4. Cual fue el último incidente que Ud. observó y que le causo daño a un paciente?
5. Que cree Ud. teniendo en cuenta las condiciones de su servicio será causante del
próximo evento adverso?
6. Cual fue el último incidente que prolongo la hospitalización de un paciente?
7. Que estuvo mal ayer?
8. Cuando las cosa van mal, a quien contacta usted?
9. Si usted pudiera iniciar este día otra vez, que haría usted diferente?
10. Que pregunta debí haberle hecho yo y no la hice?
(Adaptado del documento “Herramientas para promover la seguridad del paciente en el
SOGCAS” – Herramienta 6. Rondas de Seguridad. Pág. 163.)
Ver Anexo 4. Instructivo Rondas de Seguridad.
5.
METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE CAUSAS DE LOS INCIDENTES O EVENTOS
ADVERSOS Y SU GESTIÓN
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de
un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos
concatenados que condujeron al evento adverso. La identificación de una desviación
obvia con respecto a una buena práctica es apenas el primer paso de una investigación
profunda, es por eso que se hace necesario adquirir metodologías ludicopedagogicas que
13
permitan identificar y conocer claramente el proceso de análisis de causa de los
incidentes o eventos adversos,
dicho
proceso será de
reflexión sistemático y bien
estructurado para que tenga más probabilidad de éxito.
Una vez se conozca de manera clara el procedimiento para reporte de los eventos
adversos, se convocará al comité de seguridad a una reunión para definir el método de
análisis, que en este caso particular es el Protocolo de Londres el cual constituye una
guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales que hagan parte del
comité, además este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y
recomendaciones.
Cabe aclarar que es de suma importancia insistir en que la metodología propuesta tiene
que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos
diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente. En salud, con mucha
frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobredimensionar la contribución de
uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la
inculpación no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el punto de partida,
entre otras cosas porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una
posterior investigación seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en
cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión
de las personas. Esto jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las
consideraciones disciplinarias. Para que la investigación de incidentes sea fructífera es
necesario que se realice en un ambiente abierto y justo en donde las opiniones de los
participantes sean consideradas y se aborden sin prejuicios sociales
A continuación se describen algunas de las metodologías que podrán usarse en el
abordaje del método de análisis.
1. Explicación de Protocolo de Londres a través de charla magistral con los participantes
del comité.
2.
Taller ludicopráctico
en el que se clarifique, conceptos básicos del protocolo de
Londres, en este punto se puede contar con la participación de los exponentes del
comité de seguridad y en un concurso se evaluará el conocimiento de los términos a
utilizarse en el análisis de casos. al final se otorgara un incentivo al participante que
acierte con la mayor cantidad de definiciones.
14
3.
Taller pedagógico dirigido por el referente del programa en el que se expongan casos
reales que se someterán a un análisis con la participación activa de cada uno de los
integrantes del comité; dicha estrategia permitirá clarificar conceptos y tiene por objeto
lograr que los integrantes del comité aprendan de forma directa como realizar el
análisis de incidentes y eventos adversos; para ello los participantes podrán apoyarse
en el instructivo de análisis de protocolo de Londres y en los ejemplos prácticos que
se presentan en los anexos.
Ver Anexo 5. Instructivos Protocolo de Londres
15
C. REPORTE, MEDICION Y ANALISIS Y GESTION DE LOS EVENTOS ADVERSOS
1. Sistema de Reporte: Procedimiento.
IDENTIFICACION O CAPTACION
DE POSIBLE EVENTO ADVERSO
REPORTE EN FORMATO
JEFE DE AREA
REFERENTE DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
CONVOCA
EQUIPO INVESTIGADOR
SEGURIDAD DEL PACIENTE
CLASIFICA
EVENTO ADVERSO/ INCIDENTE
ANALISIS
SI
ANALISIS DE
CASO
CIERRE DE
CASO
FORMULACION
PLAN DE MEJORA
APROBACION Y SEGUIMIENTO
COMITÉ DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
NO
NO CONFORMIDAD
NO
CUMPLE
SI
16
2. Formato de Reporte
Versión: 01
REPORTE EVENTOS ADVERSOS
REPORTE EVENTOS ADVERSOS
Código: REA01
Versión:
Abril
2015 02
Código: REA02
Agosto 2014
REPORTE SOSPECHA EVENTOS ADVERSOS
Numero serie suceso:
Nombre usuario:
Edad:
Servicio que reporta:
Fecha seceso:
Documento identidad:
Sexo:
Nombre del reportante:
Hora:
DESCRIPCION DEL SUCESO:
Qué?___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cómo?__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Donde?_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cuando?________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
FECHA DE
RECEPCION:
DIA
MES
AÑO
Firma del reportante:
NO
SOPORTES:
SI
Nombre Coordinador SP: _____________________ Firma:______________________
17
3. CLASIFICACION
Se identificaran y reportaran todos los riesgos y eventos adversos que se presenten en la
Institución. A continuación se precisan algunos eventos adversos de acuerdo a los
servicios que se prestan en las IPS de Primer Nivel por servicio, no obstante lo siguiente
no exime de reportar cualquier riesgo presentado o evento adverso diferente a los
enlistados en el programa.
3.1 URGENCIAS

Retraso en el tratamiento

Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de las 72
horas

Errores de medicación

Distocia (de trabajo de parto) inadvertida

Ruptura prematura de membranas sin conducta definida

Shock hipovolèmico postparto

Sífilis congénita en nacimientos en la institución

Pacientes con transmisión vertical de VIH

Asfixia perinatal

Muerte perinatal

Muerte materna

Muerte del paciente

Flebitis en sitios de venopunciòn

Fuga de paciente psiquiátricos hospitalizados

Procedimiento en lugar erróneo

Complicaciones posteriores al procedimiento

Caídas

Retención de cuerpos extraños en pacientes internados

Evento relacionado con infección

Evento relacionado con equipo medico
18

Evento relacionado con la anestesia

Evento relacionado con las utilidades del sistema

Utilización inadecuada de elementos con otra indicación

Deterioro del paciente en la clasificación de Glasgow sin tratamiento

Paciente con diagnostico de apendicitis que no son atendidos después de
12 horas de realizado el diagnostico.
3.2 CONSULTA EXTERNA

Errores en la medicación

Retraso en la atención

Caídas de su propia altura dentro de la institución

Utilización inadecuada de elementos con otra indicación

Detección de cáncer de colon en estadios avanzados

Detección de cáncer de cérvix en estadios avanzados

Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de insumos o medicamentos

Pacientes que son remitidos repetidas veces a instancias erróneas antes de
ser referidos al punto definitivo de atención.

Notorias colas o congestión en las estaciones en las estaciones de facturación
o asignación de citas

Exposición a rayos X en mujeres embarazadas

Medicación inadecuada en mujeres embarazadas

No priorización de las gestantes, niños menores de 5 años y adultos mayores
en la intención.
3.3 ODONTOLOGIA

Lesión en dientes vecinos

Fractura mandibular

Fractura radicular. fractura de pernos o ruptura de elementos protésicos por mal
oclusión o utilización de materiales deficientes.
19

Lesiones de nervios o vasos sanguíneos

Fracturas dentales post tratamiento endodontico

Parestesias por anestesia o por extracciones

Absceso periapical por ruptura de instrumental endodontico

Absceso periapical por tratamiento de conductos con conducto mal obturado

Desajuste articular por prótesis restauraciones altas

Restos radiculares posteriores a la extracción

Defectos óseos producidos por extracciones complejas

Alergias a sustancias utilizadas en la práctica.

Ulceración de la mucosa nasal por efecto de los ácidos
blanqueamiento, desmineralización, etc.

Medicación inadecuada en pacientes embarazadas

Instrumentos que se rompen: rotura de fresas

Aspiración o deglución de cuerpos extraños

Sobre infección de herida quirurgica,24 horas post quirúrgico

Hemorragias post-quirúrgicas

Complicaciones anestésicas

Evento relacionado con el equipo medico

Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de insumos o medicamentos
usados por el
3.4 PROMOCION Y PREVENCION

Perforación uterina en la inserción del DIU

Sobre infección del sitio de la aplicación de inyecciones hormonales

Embarazo no deseado durante el uso de métodos de planificación.

Lesiones locales secundarias a la aplicación de las vacunas

Reacción secundaria al biológico administrativo

Pacientes revacunados inadvertidamente
20

Gestantes vacunadas
atenuados

Detección de patologías en controles de crecimiento y desarrollo, adulto joven,
adulto mayor, toma de citologías o agudeza visual sin conducta definida.

Gestantes de alto riesgo obstétrico sin controles por medico

Lesiones en cavidad oral secundarias a procedimientos de salud oral
inadvertidamente
con biológicos a base de virus vivos
3.5 LABORATORIO CLINICO

Sobre infección del sitio de venopuncion

Error en la señalización de las muestras

Error en la entrega de resultados

Demora en la entrega de resultados de urgencias

Demora en la realización de pruebas por no disponibilidad de insumos
3.6 FARMACIA

Reacciones adversas a medicamentos

Entrega equivocada de medicamentos.(dosis, presentación )

Entrega e medicamentos con fecha de vencimiento caducada

No disponibilidad de medicamentos para entrega a los usuarios.
4. INDICADORES Y METAS
Para el Programa de seguridad del Paciente se han priorizado los siguientes indicadores
para evaluar riesgos y eventos adversos teniendo en cuenta las barreras de seguridad y
las aéreas criticas o donde se pueden presentar eventos adversos con mayor recurrencia.
NOMBRE
DEFINICION
FORMULA
META
Evento
adverso % EA gestionados (Nº de eventos adversos 90%
Laboratorio Clínico en Lab clínico
gestionados / Nº Total
EA reportados)*100
Eventos Adversos % EA gestionados (Numero de eventos 90%
odontología
en odontología
adversos
gestionados/
Numero EA reportados)
21
X 100
Eventos Adversos % EA gestionados (Numero de eventos 90%
En
Atención en
atención adversos
analizados/
Medica
medica
Numero
de
eventos
adversos reportados en
atención medica ) x100
Eventos Adversos % EA gestionados (Numero de eventos 90%
en servicio de en el servicio de adversos
analizados/
Urgencias
urgencias
Numero
de
eventos
adversos reportados en
urgencias) x100
Reingreso
urgencias
por % de atenciones
medicas realizadas
en urgencias de
urgencias/
usuarios
que
reingresan
entre
las primeras 24
horas y 72 horas
después de su
egreso.
(numero de usuarios con <3%
reingreso/numero
de
usuarios atendidos en
urgencias)*100
EA Farmaco y Eventos
reactivo vigilancia
presentados de FV
Y RV que se ha
realizado
el
análisis,
seguimiento y el
reporte respectivo
al INVIMA
(Numero de Eventos 90%
analizados FV y RV/
numero
de
eventos
presentados)*100
Adherencia
a Determina
el
protocolos
porcentaje se está
atención medica
dando
cumplimiento a los
protocolos
de
manejo
institucionales
(Numero de historias 90%
clínicas revisadas con
adherencia a protocolos /
numero
de historias
clínicas revisadas) X100
Relación
entre
incidentes
medicamentosos y
medicamentos
Determina el % (Numero de incidentes < 5%
Incidentes
medicamentosos/numero
medicamentosos
de
medicamentos
presentados sobre
22
ordenados
el
numero
medicamentos
formulados
de formulados al mes) x100
Equipos
nuevos
incorporados luego
de
capacitación
adecuada
Determina
el
numero de equipos
nuevos
incorporados sobre
la
capacitación
adecuada por cada
uno de los equipos
nuevos
(Numero de equipos 90%
nuevos
incorporados/numero de
capacitaciones
realizadas de equipos
nuevos x mes) x 100
Equipos
con
mantenimiento
y
reentrenamiento
actualizados
Determina
el
numero de equipos
con mantenimiento
y reentrenamiento
realizados
por
trimestre
(Numero de equipos con 90%
mantenimiento
y
reentrenamiento/numero
total de equipos) x 100
Encuesta de clima Determina
el % resultados encuesta 70%
sobre seguridad
porcentaje
de incial/
%
resultados
clima institucional encuesta de seguimiento
sobre la seguridad
del paciente
Caídas
pacientes
de Determina
el
porcentaje
de
pacientes
que
sufrieron
caídas
dentro
de
las
Instalaciones del
centro Hospital.
(Numero de pacientes <2%
que sufrieron caídas/
numero
total
de
pacientes atendidos en
el mes)*100
5. ANALISIS PROTOCOLO DE LONDRES
La opinión pública, ante la ocurrencia de un evento adverso, tiende a señalar al
profesional y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que
cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de
procesos defectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han
prevenido. El protocolo de Londres se basa en el modelo organizacional de accidentes de
James Reason y es el que utilizaremos en el análisis: para que se produzca un daño, es
necesario que se alineen las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de
los orificios de un queso: cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce.
23
Igualmente se produce una falla en uno de los procesos está puede acentuar las fallas
existentes en otros procesos a manera de un efecto dominó.
Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento
adverso: el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que
se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.
De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y
gerencial de la organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales
departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las Condiciones que
pueden condicionar conductas inseguras de diversa índole. Las barreras se diseñan para
evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de tipo
físico, como las barandas; natural, como la distancia; acción humana, como las listas de
verificación; tecnológico, como los códigos de barras; y control administrativo, como el
entrenamiento y la supervisión.
INVESTIGACION Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS Y RIESGOS
En la siguiente figura se ilustra la secuencia de pasos a seguir para investigar y analizar
un incidente clínico, es decir, tanto un error como un evento adverso.
El proceso básico de investigación y análisis está estandarizado. Fue diseñado pensando
en que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventos adversos
graves. No cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De igual
manera, el investigador (persona o equipo) puede decidir qué tan rápido lo recorre, desde
una sesión corta hasta una investigación completa que puede tomar varias semanas, que
incluya examen profundo de la cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de
los factores contributivos. La decisión acerca de lo extenso y profundo de la investigación
depende de la gravedad del incidente, de los recursos disponibles y del potencial
aprendizaje institucional.
24
25
Versión: 01
ANALISIS EVENTOS ADVERSOS
Código: AEA01
Abril 2015
Numero serie suceso:
Nombre usuario:
Edad:
Servicio que reporta:
FALLAS LATENTES
Fecha seceso:
Documento identidad:
Sexo:
Nombre del reportante:
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Evento adverso:
Incidente:
Complicación:
FALLAS ACTIVAS
Farmacovigilancia:
BARRERAS
Tecnovigilancia:
Vigilancia Epidemiologica:
Hora:
EVENTO ADVERSO
Reactivovigilancia:
Gestion clinica:
Observaciones:_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Reportante:
Coordinador del Proceso :
Coordinador Seguridad Paciente:
Elaborado por:
Firma:
Firma:
Firma:
Revisado por:
26
Aprobado por:
6. Gestión : Verificación de la eficacia y evitabilidad de recurrencia
Se radica el formato de notificación del EVENTO ADVERSO
coordinación de seguridad del paciente y/o coordinación científica.
en la oficina de
Se cita a Comité de Análisis y referente de seguridad del paciente. (tres días hábiles )
El Comité está formado por el coordinador médico, el coordinador del área de ocurrencia
del evento adverso, la coordinadora de calidad y gerente del Centro de Salud Hermes
Andrade Mejia E.S.E Tangua
El comité genera un Plan de mejoramiento el cual
se socializa ante el comité de
seguridad del paciente para su aprobación y entrega al jefe de área para su
socialización, implementación y seguimiento.
AREA
RESPONSABLE
Consulta externa
Coordinador Medico
Consulta externa odontológica
Coordinador odontología
Promoción y prevención
Coordinadora promoción y prevención
Urgencia
Coordinador urgencias
Laboratorio clínico
Coordinador laboratorio clínico
Farmacia
Regente de farmacia
Vacunación
Coordinación Vacunación
Administrativa
Coordinador S.I.I.S
Mantenimiento preventivo y correctivo
Jefe de mantenimiento
Coordinación de calidad
Coordinadora de calidad
27
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE CALIDAD
Version:
Codigo:
Fecha:
PLAN DE MEJORAMIENTO
FECHA:
NOMBRE DEL PROCESO:
TIEMPO PROGRAMADO
ACCION DE
MEJORAMIENTO
IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
OBJETIVO
ACTIVIDADES A REALIZAR
ELABORADO
RESPONSABLES DE LA
EJECUCIÒN
REVISADO
FECHA:
Inicia
Termina
APROBADO
FECHA:
FECHA:
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE CALIDAD
Versión:
Código:
Fecha:
SEGUIMIENTO A PLANES DE MEJORAMIENTO
PROCESO
PROBLEMA A RESOLVER
ACCION DE
MEJORAMIENTO
REALIZADO POR:
ACTIVIDADES PROPUESTAS A EVALUAR
REVISADO POR:
28
MEDIO DE
VERIFICACION
RESPONSAB
LE
EJECUTO
NO
APROBADO POR:
SI
PAR
C
D. PROCESOS SEGUROS
A. ANALISIS DE MODO DE FALLO Y EFECTOS (AMFE): Se presenta como parte de
este componente el análisis AMEF de la actividad de postconsulta y se adicionan las
guías de lavados de manos y los 5 momentos para el lavado de manos.
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE )
Nombre del Servicio (Proceso) Consulta Externa
Responsable : Coordinador del servicio
Responsable de AMFE (persona): Referente de Seguridad
Fecha AMFE:
Fecha Revisión
identificar del riesgo
6
10
10
Responsable
600
* Supervisión al personal
que entrega información
* Lista de chequeo con
aspectos relevantes de
la información entregada
* Formación continua en
comunicación asertiva al
personal asistencial
* Contar con un espacio
que brinde privacidad al
proceso de postconsulta
* Desarrollar ayudas
educativas
complementarias videos,
rotafolios, mensajes
radiales
Enfermer@
del servicio
Acción Tomada
Indicador
evaluacion anual
D detección
* Uso inadecuado del
lenguaje
* Bajo nivel
educactivo del pte
* Sobrecarga/estrés
laboral
* Presencia de
Complicación
distractores en el
de su
ambiente
Quejas del
enfermedad o
*Información
deterioro del
insuficiente al pte
cliente externo
estado de
* Falta de
salud
conocimiento del
personal de la
información
suministrada
* Falta de
disponibiliad de
tiempo por cuenta del
pte
NPR inicial
seguimiento
O ocurrencia
Método de
detección
control de riesgo
Acciones recomend. /barreras
de seguridad que debe
implementar para minimizar el
efecto
G gravedad
Causas del Mode de falloa
D detección
Inadecuado
proceso de
comunicación
entre el
personal de
salud y el
paciente sobre
su estado de
salud
diagnostico y
tratamiento
Efecto
O ocurrencia
Post
consulta
Modo de Fallo
G gravedad
Función o
Componente
del Servicio
evaluacion del riesgo
01/01/2014
12/12/2014
NPR final
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
El mencionado análisis se centra en el análisis de posible fallo en relación a Inadecuado
proceso de comunicación entre el personal de salud y el paciente sobre su estado de
salud diagnostico y tratamiento, las posibles consecuencias de este potencial fallo son
Complicación de su enfermedad o deterioro del estado de salud, por lo tanto se proponen
la implementación de las siguientes barreras de atención:
Barreras propuestas:
*Supervisión al personal que entrega información
* Lista de chequeo con aspectos relevantes de la información entregada
* Formación continúa en comunicación asertiva al personal asistencial
* Contar con un espacio que brinde privacidad al proceso de postconsulta
* Desarrollar ayudas educativas complementarias videos, rota folios, mensajes radiales
29
B. PROCESOS SEGUROS
Ver anexo guía de lavado de manos, 5 momentos de lavado de manos y técnica de
lavado de manos.
Los 5 momentos de lavado de manos y la técnica de lavado de manos serán adheridos en
sitios donde se realiza el lavado de manos.
30
31
32
ANEXO 1. Modelo de cuestionario de preguntas de evaluación de conocimiento.
IDENTIFICACION:
___________________
______________________________
SERVICIO
DE
ATENCION:
__________________
________________________
FECHA:
CARGO:
CUESTIONARIO POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Cuál es la Política de Seguridad del Paciente?
La Organización a través de la Política de Seguridad del Paciente con quien
se compromete?
Cuál es el compromiso que tiene la Organización frente a la Seguridad del
Paciente?
A través de que se Compromete la Organización?
MI RESULTADO FUE
FIRMA: _______________________
“PARA QUE UN SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD SEA SEGURO ES NECESARIO
LA PARTICIPACIÓN RESPONSABLE DE LOS DIVERSOS ACTORES
INVOLUCRADOS EN EL”.
33
MODELO AFICHE
MODELO MANILLA
34
ANEXO 2. Taller y Listado de términos seguridad del paciente.
Objetivo: Lograr recordación en los asistentes de los términos más comunes empleados
en el tema de seguridad del paciente y en el aseguramiento de la calidad en la prestación
de servicios de salud.
Materiales: Se describe los elementos a utilizar durante la jornada ludicopedagogica.
Metodología: Se describe la mecánica del juego o taller a realizarse.
Definiciones a usar:
1. Acción Insegura: una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud,
usualmente por acción u omisión de miembros del equipo.
2. Acciones de reducción de riesgo: son todas aquellas intervenciones que se hacen
en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de
ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o
reactivas: proactivas como el análisis de modo y falla (AMEF) el análisis probabilístico
del riesgo; y reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la
presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta
causal
3. Alerta situacional: Se define como la percepción de todos los elementos de una
situación, en relación al ambiente, tiempo, espacio, comprensión de su significado y
proyección del desenlace hacia el futuro.
4. Agente: sustancia, objeto o sistema que actúa para producir cambios.
5. Análisis de causas profundas: proceso sistemático y reiterativo para identificar los
factores que contribuyen a un incidente, construyendo la secuencia de hechos
cronológicamente y preguntándose repetidamente por qué hasta que hayan
claudicado las causas subyacentes
6. Atención Sanitaria: servicios que reciben las personas o las comunidades para
promover, mantener, vigilar o restablecer la salud. Incluye el cuidado de la salud por
uno mismo.
7. Atributos: cualidades, propiedades o rasgos de algo o alguien.
8. Barrera: Mecanismos mediante los cuales se garantiza la protección de los usuarios
del proceso minimizando los riesgos de atención en salud por ejemplo: la verificación
por parte del personal de enfermería de la dosis de un medicamento a administrar.
9. Briefing: Reunión informativa corta que se realiza antes de iniciar las tareas de
atención.
10. Calidad: grado en el que los servicios de salud prestados produzcan los efectos
deseados en la salud y son coherentes con los conocimientos profesionales del
momento.
11. Características del paciente: son atributos seleccionados de un paciente como por
ejemplo su identificación o sus datos demográficos.
35
12. Características del incidente: atributos seleccionados de un incidente tales como el
tratamiento, la hora y la fecha o las especialidades que intervienen.
13. Circunstancia: cualquier factor relacionado con un evento, un agente o una persona
o que influye en ellos.
14. Complicación: es el daño o resultado clínico no esperado y no atribuible a la atención
en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
15. Cabina estéril: Es cuando se establece un protocolo de actuación en salud en la que
queda totalmente excluido cualquier tema que no tenga que ver con el procedimiento
o la atención a realizar en ese instante.
16. Cultura profesional: diferencia los valores y comportamientos de grupos
profesionales específicos o de la Universidad u Hospital en donde recibieron
entrenamiento.
17. Cultura de seguridad: serie de atributos que reúne a la gente como miembros de un
grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales en la
atención en salud.
18. Debriefing: reunión informativa corta que se realiza al finalizar las tareas de atención.
19. Dispositivo Medico: Un artículo, instrumento, aparato o máquina que se utiliza para
la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o para detectar,
medir, restablecer, corregir o modificar la estructura o la funcionalidad del organismo
con algún Propósito médico o sanitario
20. Docena Perversa: factores humanos que preceden a la ocurrencia de un accidente.
21. Daño: alteración estructural o funcional del organismo y /o cualquier efecto
perjudicial derivado de aquella. Puede ser una enfermedad, lesión, sufrimiento,
discapacidad o la muerte y de carácter físico, social o psicológico.
22. Daño relacionado con la atención sanitaria: daño que se deriva de las acciones de
un profesional sanitario durante la prestación de la asistencia, o que se asocia a esta,
y no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente.
23. Detección: acción que da lugar al descubrimiento de un incidente; esto puede
hacerse detectando un error a través de monitores o alarmas, un cambio en un
examen de un paciente, o una auditoría o evaluación de riesgos.
24. Discapacidad: cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo,
limitación de actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a
un daño pasado o presente.
25. Efecto secundario: efecto conocido, distinto al deseado, relacionado con las
propiedades farmacológicas de un medicamento.
26. Enfermedad: disfunción fisiológica o psicológica.
27. Error de Decisión: Son acciones u omisiones involuntarias, en las cuales el
individuo de buena fe, cree que está tomando la decisión correcta.
28. Error de percepción: Ocurren cuando el organismo recibe o interpreta señales
erradas, provenientes de sus sentidos. La persona interpreta una cosa diferente a los
que en realidad está ocurriendo.
29. Error asistencial: falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace
parte del proceso asistencial.
36
30. Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud y no de una patología de
base, que de manera no intencional produjo daño o lesión al paciente. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.
31. Evento adverso severo: se considera como severo aquel que causa la muerte o deja
una discapacidad mayor a seis meses.
32. Evento adverso prevenible: resultado no deseado, no intencional que se habría
evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
33. Evento adverso no prevenible: resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de las barreras de seguridad que son los
estándares del cuidado asistencial.
34. Evento centinela: hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la
enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o sicológica grave o
el riesgo de sufrirla a futuro.
35. Falla Activa: Acciones inseguras que son actuaciones u omisiones involuntarias o
violaciones consientes de las normas de seguridad de quienes tienen a su cargo
ejecutar la prestación de servicios de salud
36. Falla Latente: Decisiones gerenciales, cultura y procesos organizacionales que
predisponen a ejecutar acciones inseguras (conductas que se apartan del deber ser).
37. Factor atenuante: acción que impide o modera la evolución de un incidente hacia la
provocación de un daño a un paciente. La expresión “recuperación del error” se refiere
a la combinación de la detección y la atenuación para recuperar un incidente que ya
se presentó pero no se refiere a la recuperación de un incidente que ya ha
comenzado.
38. Factores contributivos: Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras.
39. Farmacovigilancia: son todas las actividades en salud pública encaminadas a la
detección, valoración y entendimiento de los eventos relacionados con
medicamentos.
40. Grado de daño: es la intensidad y duración del daño y las repercusiones
terapéuticas derivadas de un incidente.
41. Guía de respuesta rápida: Procesos y procedimientos diseñados para responder a
las alertas que se generen en los servicios por alteraciones de pacientes
hospitalizados que puedan poner en riesgo sus vidas.
42. Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un
paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención Se trata de situaciones en las cuales la intervención asistencial
se ejecuta con error, por acción o por omisión; pero como resultado del azar, de una
barrera de seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta un daño en el
paciente.
43. Indicio de atención insegura: un acontecimiento o una circunstancia que pueden
alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento
adverso.
37
44. Infección intrahospitalaria: Una infección contraída en el hospital por un paciente
internado por una razón distinta de esa infección la cual no se había manifestado ni
estaba en período de incubación en el momento de la internación.
45. Lesión: daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.
46. Mejora del sistema: resultado de la cultura, los procesos y las estructuras dirigidos a
prevenir fallos del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad.
47. Medida de mejora: es una medida adoptada para mejorar o compensar cualquier
daño derivado de un incidente.
48. No Go: Concepto aplicado cuando por razones de seguridad, el procedimiento o acto
Médico a realizar se suspende, hasta tanto se tengan las condiciones adecuadas.
49. Paciente: persona que recibe atención sanitaria.
50. Peligro: Riesgo de lesión o muerte al que puede estar sometido un paciente durante
cualquier fase de su atención sin que le genere ningún tipo de daño físico o moral.
51. Práctica segura: intervención tecnológica, científica o administrativa en el proceso
asistencial con resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de
un evento adverso.
52. Protocolo de Londres: Es una herramienta evaluativa que analiza toda la cadena de
sucesos y los factores que contribuyeron a que se presente un evento adverso o
incidente.
53. Reacción adversa: daño imprevisto derivado de un acto justificado realizado durante
la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento.
54. Resiliencia: grado en que el sistema es capaz de prevenir, detectar, mitigar o mejorar
peligros o incidentes. Permite recuperar lo antes posible la capacidad de desempeñar
las funciones luego de un incidente.
55. Resultado para el paciente: son las repercusiones para el paciente atribuibles a un
incidente.
56. Resultado para la organización: repercusiones para la organización responsable de
la atención atribuibles a un incidente.
57. Riesgo. Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
58. Ronda de Seguridad: visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el área,
para establecer una interacción directa con el personal y los pacientes, cuidando en
todo momento de guardar una actitud educativa.
59. Seguridad del paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
60. Salud: estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades.
61. Seguridad: ausencia de peligro.
62. Síndrome de Burnout: Agotamiento Emocional, Despersonalización y Bajo Logro o
Realización en el Personal en el Trabajo.
63. Tipo de incidente: son incidentes de naturaleza común que se agrupan por compartir
características acordadas. En cada tipo de incidente se pueden agrupar muchos
conceptos similares. Es posible que un evento adverso tenga que asignarse a varios
38
tipos de incidentes, siendo el principal el que llevó más directamente a un daño o un
daño potencial.
64. Violación de la seguridad de la atención en salud. Actos intencionales e implican la
desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de
funcionamiento.
65. Visión de túnel: Por estar concentrados en la complicación aguda de un paciente
olvidamos monitorizar otros aspectos básicos de la condición de dicho paciente.
39
ANEXO 3.1 MANUAL DE PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS
MACROPROCESO
Código
MP-DE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
PROCESO
Código
PR-CM GESTION DE CALIDAD Y MEJORA CONTINUA
PROCEDIMIENTO
CODIGO MANUAL
CODIGO PD VERSION
Gestión de Eventos Adversos
Constatar la ocurrencia y realizar la investigación oportuna del evento adverso inminente para evitar la materialización y
corregir los efectos del mismo, atenuar su impacto y reducir la posibilidad de recurrencia dentro de la Empresa Social del
RESPONSABLE Estado.
Referente Programa Seguridad del Paciente
OBJETIVO
ENTRADAS
Todos los servicios
PROVEEDORE Médicos, Enfermeras, Odontólogos, bacteriólogos, auxiliares area de la salud, personal administrativo
S
SALIDAS
Formatos de Reporte de Eventos Adversos, planes de mejoramiento, informe de seguimiento
CLIENTE
Comité de Seguridad del Paciente
DOC /
REGISTRO
Médicos,
Enfermeras,
REGIST
Formato
reporte de
1 Obtener la información de
Odontólogos,
eventos
adversos,
adversos
Bacteriólogos, auxiliares
historia clínica
área de la salud, personal
administrativo
Médicos,
Enfermeras,
Diligenciar completamente el Formato Diligenciar completamente el Formato de
Formato
reporte
2
Odontólogos,
de Reporte de Eventos Adversos
reporte de eventos adversos
de
eventos
Bacteriólogos, auxiliares
adversos, historia
área de la salud, personal
clínica
administrativo
Verificar que el formato quede completamente
Formato reporte de
Lider del Servicio
3 Verificación del formato
diligenciado y con datos confiables.
eventos adversos,
historia clínica
No
.
ACTIVIDAD
COM
O
Obtener la información preliminar sobre la
eventos inminencia u ocurrencia del evento
adverso, de acuerdo con los datos
solicitados en el Formato de reporte de
eventos adversos.
40
RESPONSABLE
APLICATIVOS
4
5
Constatar
la
inminencia
ocurrencia del evento adverso
u
Investigar la naturaleza del evento
adverso
Constatar la inminencia u ocurrencia del
evento
adverso,
y
enviar
formato Lider del Servicio
completamente diligenciado al Referente del
Programa de Seguridad del Paciente para su
clasificación.
Formato reporte
de
eventos
adversos.
Si el evento adverso notificado es de su
Formato de análisis e
pertinencia
inicie
inmediatamente
la
de
Referente
Programa investigación
investigación del hecho. Si la situación
evento
adverso,
Seguridad del Paciente
encontrada es normal y no se corrobora la
formato
de
inminencia u ocurrencia del posible evento
clasificación
de
adverso, igualmente se debe consignar este
eventos adversos
hallazgo en el informe correspondiente.
Informe de Análisis
de Evento
Adverso
Elaborar Informe de Investigación
Elabore el Informe de Investigación de Eventos Referente Programa
Seguridad del Paciente
Adversos
7 Enviar el informe de investigación de
eventos adversos
Enviar el informe con su respectivo formato
de reporte del evento adverso al Comité de Referente Programa
Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente.
8 Realizar las recomendaciones
pertinentes y solicitar plan de
mejoramiento.
Realizar las recomendaciones pertinentes con
el fin de mejorar las debilidades encontradas
y solicitar plan de mejoramiento al líder del
servicio donde ocurrió el evento.
Comité de Seguridad del
Paciente
Plan de Mejora
Realizar seguimiento al plan de
9
mejora
Evaluar el cumplimiento de las acciones
planteadas con el fin de verificar la
efectividad del plan de mejora
Referente Programa
Seguridad del Paciente
Informe de
Evaluación y
Seguimiento al Plan
de Mejora
6
41
Oficio de envio
FLUJOGRAMA GESTION DE EVENTOS ADVERSOS
42
Anexo: 3.2 formato de reporte de eventos adverso
FECHA DEL EVENTO:
No DE HISTORIA CLÍNICA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
EDAD:
SEXO:
SERVICIO QUE REPORTA:
FECHA DEL REPORTE:
HORA DEL REPORTE:
IPS QUE REPORTA:
NOMBRE DEL REPORTANTE:
EVENTO EVALUADO:
MUERTE:
DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO ADVERSO
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE
SEGURIDAD
1.
______________________________________________________________________
____________
2.
______________________________________________________________________
____________
3.
______________________________________________________________________
____________
FACTORES CONTRIBUTIVOS
43
1.
______________________________________________________________________
____________
2.
______________________________________________________________________
____________
3.
______________________________________________________________________
____________
Formato tomado de las Herramientas de Seguridad del Paciente del Observatorio de Calidad del Ministerio de la Protección Social con algunas Modificaciones mínimas.
SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de Londres)
1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,
psicológicos y morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.
2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el paciente. Puede
tratarse de un casi evento adverso (o “near miss”).
3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un evento
adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del daño y evitar
consecuencias lamentables.
4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una atención en
salud sin evento adverso.
5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un mismo caso
pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de
ellos pueden tener causas diferentes y su análisis individual puede ayudar a prevenir
diferentes eventos.
6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la severidad del
evento. La tipificación se realiza de acuerdo con la clasificación de eventos que haya
adoptado la institución.
7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.
8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se traslada a
la autoridad competente.
Un daño intencional no podrá ser abordado por las
herramientas de seguridad del paciente.
9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en salud. Para
llegar a esta conclusión, es necesario acudir a la evidencia científica disponible. Si la
44
ciencia médica no cuenta con avances suficientes para la prevención del daño, estamos
ante la presencia de un evento adverso no evitable.
10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.
11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es necesario
establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de causalidad, puede haber evento
adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece la
relación de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se
encuentra un error con relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable.
También pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una
potencial oportunidad de prevención.
12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una tipificación de
acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como evento adverso
evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la
institución.
14. Con cada error identificado, identifique cual o cuáles fueron los factores contributivos.
Recordemos que los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGÍA,
INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y GERENCIA, CONTEXTO
INSTITUCIONAL.
15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de acuerdo con la
clasificación adoptada por la institución.
16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas
y la prevención de errores.
17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.
18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.
19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema de reporte.
45
ANEXO3.3 FORMATO DE REPORTES DE INCIDENTES ADVERSOS A DISPOSITIVOS
MEDICOS
APROBACION
VERSIÓN
SERVICIO
CODIGO
SIS
1. IDENTIFICACIÓN
FECHA DE
NOTIFICACIÓN
INSTITUCIÓN
NIVEL
ORIGEN
URBANO
RURAL
BAJO
NOMBRE
2. USUARIO
IDENTIFICACIÓN
FECHA DE
TIPO DE REPORTE
INCIDENTE
3. DESCRIPCION DEL INCIDENTE
INICIAL
SEXO
EDAD
SEGUIMIENTO
4. ACCIONES CORRECTVAS
5. INFORMACION DEL DISPOSITIVO
NOMBRE
No. DE LOTE:
MARCA O MODELO:
FABRICANTE Y/O
DISTRIBUIDOR
VERSION SOFTWARE:
REGISTRO INVIMA:
DIAGNOSTICO PRINCIPAL DEL PACIENTE:
AREA DE FUNCIONAMIENTO DEL DISPOSITIVO MEDICO
ACCESORIOS ASOCIADOS
6. OTROS DIAGNOSTICOS Y OBSERVACIONES ADICIONALES
Condiciones físicas o patológicas del paciente
Características físicas del dispositivo
NOMBRE
7. IDENTIFICACION DEL REPORTANTE
PROFESION
46
FIRMA
GUIA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE REPORTES DE INCIDENTES ADVERSOS A DISPOSITIVOS
MEDICOS.
1. Identificación
Fecha de notificación: se debe consignar en este campo la fecha en día, mes y año en la cual se realiza el reporte del
incidente adverso a dispositivo medico.
Institución: en este campo se debe colocar el nombre del centro de salud en el cual se presentó el incidente adverso a
dispositivos médicos.
Origen: en este campo debe marcar con una x, si el centro de salud se encuentra en zona rural o urbana.
2. Usuario
Nombre: se debe consignar en este campo el nombre y apellido de la persona que presentó el incidente adverso con la
utilización del dispositivo medico.
Identificación: en este campo se debe consignar el número de identificación de la persona en la cual se presento el
incidente adverso con la utilización de dispositivo medico. Ya sea cedula, tarjeta de identidad o registro civil.
Sexo: este campo se debe consignar el sexo del paciente que presentó el IADM, masculino (M), femenino (F).
Edad: en este campo se debe consignar la edad de paciente que presentó el IADM, en años, en recién nacidos meses o
días.
Fecha de incidente: en este campo se debe consignar la fecha día, mes y año en que se inició el incidente o el día, mes y
año en que se presentó el incidente adverso a dispositivos médicos.
Tipo de reporte: en este campo se debe consignar si se trata de un reporte inicial o un reporte de seguimiento en el cual
tanto el dispositivo o el paciente habrían presentado en anterior ocasión un incidente similar.
3. Descripción del incidente
En este campo se debe hacer una descripción clara de las características del incidente adverso tanto físicas como
patológicas, aspectos coyunturales (circunstancias que influyen directa o indirectamente en la generación del incidente y su
desenlace.
4. Acciones correctivas: en este campo se debe describir las actividades realizadas para contrarrestar el incidente
adverso.
5. Información del dispositivo medico (si no la tiene disponible esta será diligenciada en el servicio farmacéutico)
Nombre: se debe consignar el nombre completo del dispositivo médico sospechoso de generar el incidente adverso.
Numero de lote: diligencie el número de lote o serial del dispositivo.
Marca o Modelo: diligencie las siglas o números que identifican la marca y el modelo del dispositivo.
Fabricante o distribuidor: diligencie el nombre completo del fabricante o titular del registro sanitario.
Versión software: diligencie el número o código que identifica la versión del software que utiliza el dispositivo, en caso de
no utilizar software dejar el espacio en blanco.
Registro invima: diligencie el número del registro sanitario asignado por el invima.
Diagnostico principal del paciente: describa la enfermedad o patología para la cual fue indicado el uso del dispositivo
medico.
Área de funcionamiento del dispositivo medico: en este campo se debe consignar el espacio físico, en la institución
hospitalaria donde se encuentra ubicado el dispositivo y se generó el incidente o riesgo de incidente adverso.
Accesorios asociados: en este espacio se debe consignar el nombre o descripción de accesorios asociados al dispositivo
medico en el que se generó el incidente adverso en el caso de que posea accesorios.
6. Otros diagnósticos y observaciones adicionales
Características físicas del dispositivo: describir el estado en el que ese encontraba el dispositivo medico en el momento
del incidente adverso y que posiblemente contribuyó a la presentación del incidente.
Condiciones físicas o patológicas del paciente: describir si el paciente presenta alguna condición especial física o
patológica que posiblemente pudiese o no contribuir al desarrollo del incidente.
7. Identificación del reportante
Nombre: colocar el nombre de quien diligenció o presenció el incidente adverso a dispositivos médicos.
Profesión: colocar la profesión en la cual se desempeña el reportante.
Firma: colocar la firma de quien realiza el reporte
ANEXO 4. Instructivo Rondas de Seguridad.
47
INSTRUCTIVO RONDAS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN.................................................................................................. 3
II.FINALIDAD……………………………….………………………………………….… 4
III. OBJETIVO GENERAL………………………………..………….……………..…....4
IV.OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………….….……. 4
V. ÁMBITO DE APLICACIÓN………………………………………..………....……… 4
VI. ASPECTOS GENERALES……………….………………………………………… 4
VII.PROCEDIMIENTO…………………………………………………….………….…. 5
VIII.RESPONSABILIDADES……………………………………………………… ……6
IX.FORMATO……………………………………………………………………………...7
X. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………...7
48
I.
INTRODUCCIÓN
Hoy en día la atención de los pacientes se enmarca en la seguridad del paciente, así la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente trabaja para mejorar la seguridad de la
atención médica en el mundo, buscando y fortaleciendo medidas que garanticen la
atención sanitaria. Actividades supuestamente de alto riesgo, como la aviación o las
plantas nucleares tienen un historial de seguridad muy superior a la de la atención
médica. La probabilidad de que un pasajero sufra algún daño en un avión es de 1 en
1000000. En cambio, la probabilidad de que un paciente sufra algún daño ocasionado por
la atención médica es de 1 en 300.
En una publicación hecha en los Estados Unidos por el Instituto de Medicina “To err is
human: building a safer health system”, se reportó cifras alarmantes de lesiones y muertes
ocurridas como consecuencia de los errores médicos: más de un millón de lesiones y cien
mil muertes anuales. Más aún, el reporte del Instituto de Medicina concluyó que los
errores derivan de fallas de los sistemas de atención, más que de fallas de las personas
como tal.
Con el propósito de mejorar las condiciones de salud en nuestra región y en el marco de
la Iniciativa de la ”Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente” promovida por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) se dio inicio a la “Campaña de adopción y
despliegue de la política de seguridad del paciente, por una mejor atención en salud” el
cual tiene como propósito promover una cultura de calidad y seguridad en la atención en
todos los establecimientos de salud, como parte del derecho fundamental de las personas
a la salud.
En este compromiso se contempla la ejecución de las Rondas de Seguridad del
Paciente. En cuyo contexto, se vienen implementando una serie de medidas para
fortalecer la seguridad del paciente, como son las Rondas de Seguridad, prácticas
recomendadas para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios clínicos y no
clínicos relacionados con el cuidado de los pacientes y cuyo componente fundamental es
el involucramiento del personal directivo en la cultura de seguridad institucional, así como
la toma de conciencia y educación en actividad del personal asistencial, estableciendo
una interacción directa con el personal y con los pacientes.
El desarrollo de las Rondas de Seguridad del Paciente permitirá conocer de manera
directa los factores que condicionan riesgos para el paciente, así como evitar que los
pacientes sufran daños durante el tratamiento y la atención.
Para la implementación de las Rondas de Seguridad del Paciente, se ha desarrollado el
presente instructivo, el cual busca fortalecer la cultura de seguridad del paciente en la
institución prestadora de servicios de salud, la cual está basada en la normatividad de
seguridad vigente y será aplicado en servicios asistenciales iniciando por aquellos
49
identificados como críticos (ejemplo servicios de urgencias y atención obstétricaneonatal).
II. FINALIDAD
Tomar decisiones institucionales en la implementación de prácticas seguras, para reducir
eventos adversos asociados a la atención de los pacientes en la institución prestadora de
servicios de salud.
III. OBJETIVO GENERAL
Establecer una cultura de buenas prácticas de atención, a través de la implementación de
las Rondas de Seguridad del Paciente en la institución prestadora de servicios de salud.
IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Mejorar los procesos de atención identificando la ocurrencia de prácticas inseguras en
los servicios asistenciales de la institución.
2. Educar a través de estrategias ludicopedagógicas a todo el personal de la institución,
en relación a las prácticas seguras durante la atención del paciente.
3. Fortalecer el contacto con los pacientes que acuden a los servicios asistencias de la
institución con el fin de identificar aspectos relacionados con su seguridad.
4. Crear compromisos con el personal responsable de la atención del paciente en la
institución para mejorar el proceso de seguridad del paciente.
V. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente instructivo es de aplicación en el Centro de Salud Hermes Andrade Mejia
E.S.E Tangua.
VI. ASPECTOS GENERALES
Rondas de Seguridad: Práctica recomendada para incrementar la seguridad de todos
aquellos servicios clínicos y no clínicos relacionados con el cuidado de los pacientes.
Consiste en una visita planificada del personal directivo relacionado con el área, para
establecer una interacción directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo
momento de guardar una actitud educativa.
50
Atención Segura: Grado en el cual los servicios sanitarios para individuos y poblaciones
aumentan la posibilidad de resultados en salud deseados y son consistentes con el
conocimiento profesional actual.
Evento Adverso en Salud: Una lesión, incidente o un resultado inesperado e indeseado
en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud.
51
VII. PROCEDIMIENTO
A continuación se describen los pasos a seguir para la implementación de las Rondas de
Seguridad en los establecimientos de salud.
1° Conformación del Equipo de las Rondas de Seguridad
La gerencia de la institución deberá designar formalmente a los integrantes del equipo
que realizará las Rondas de Seguridad, siendo el gerente el responsable del equipo.
Dicho equipo estará conformado de la siguiente manera:
•
•
•

Gerente / (o su representante)
Subgerente Administrativo o Tesorero(a)
Subgerente Científico o Coordinador Medico
Referente del programa de seguridad del paciente
2° Planificación de las Rondas de Seguridad
El gerente, responsable del equipo de las Rondas de Seguridad deberá convocar a
reuniones de trabajo a todos los integrantes del equipo para la elaboración de un Plan de
Implementación de las Rondas de Seguridad, el cual debe contener los siguientes puntos:
• Elaboración de un cronograma trimestral (o según lo estime conveniente) de Rondas de
Seguridad, en el que se debe detallar por mes la fecha y hora en que se efectuará las
Rondas de Seguridad, teniendo en cuenta la factibilidad de todos los miembros y sin
especificar el servicio a visitar, el cual se identificara el mismo día. Las Rondas de
Seguridad deben realizarse inicialmente con una periodicidad mensual. Posteriormente
de acuerdo a la disminución de las observaciones podrá irse a una periodicidad
bimensual.
• La frecuencia de realización de las Rondas de Seguridad por departamento, servicio o
proceso dependerá de la matriz de priorización o criterios establecidos por el equipo
responsable de las Rondas de Seguridad.
• Elaboración de una lista de chequeo, que deberá tener los siguientes puntos: Historia
Clínica, medicamentos, supervisión de personal en entrenamiento, prácticas de
bioseguridad, funcionamiento y manejo de equipos biomédicos.
• Elaboración de un informe mensual de los resultados de las Rondas de Seguridad a las
Unidades involucradas.
52
3° Aprobación del Plan de Implementación de las Rondas de Seguridad
El plan deberá ser aprobado por la Dirección/Gerencia de la Institución Prestadora de
Servicios de Salud, dando prioridad a los servicios que se han considerado como críticos.
4° Ejecución del Plan de Implementación de las Rondas de Seguridad
• Posterior a la aprobación del Plan, la Gerencia de la Institución deberá comunicar por
escrito a las Unidades o Servicios involucrados sobre realización de las Rondas de
Seguridad, para conocimiento e involucramiento.
• Horario: Las Rondas de seguridad deben realizarse en horario diferente a la visita
médica.
• Duración: La Ronda de seguridad deberá tener una duración máxima de una hora.
• Metodología:
1. Debe participar todos los miembros del equipo, quienes deberán mantener un código
de conducta.
2. La metodología de la visita será fundamentalmente de observación, revisión
documentaria y entrevista.
3. Las observaciones de la Ronda de Seguridad deben estar centradas en la evaluación
de prácticas inseguras en la atención del paciente.
4. La entrevista al personal de salud y usuari@s las cuales deben consignarse en la lista
de chequeo.
5. Al finalizar la ronda se realizará el acta por servicio visitado donde se consignarán las
observaciones identificadas en el formato como (hallazgos) y los compromisos para
soluciones inmediatas o si bien su condición no permite generar una solución
instantánea se deberá realizar una medida de contención.
5° Acciones Posteriores a la Ejecución de las Rondas de Seguridad.
1. Se deberá informar mensualmente a la Gerencia, adjuntando el Acta y Listas de
chequeo enviando copia a los servicios involucrados para cumplimiento de las
recomendaciones.
2. Se deberá extender una felicitación escrita al personal de salud que realiza buenas
prácticas de atención y al servicio en cuyos resultados producto de la ronda de seguridad
sean satisfactorios.
3. El equipo de ronda de seguridad designará a un miembro del equipo para el
seguimiento respectivo.
4. Cada problema identificado deberá servir de insumo en la ejecución de Proyectos de
Mejora Continua garantizando el compromiso institucional y su sostenibilidad.
53
VIII. RESPONSABILIDADES
• El equipo de ronda de seguridad del paciente se encargará de la implementación del
presente instructivo.
• La Gerencia y el equipo que haya designado serán los responsables de la asesoría
técnica en la ejecución del presente instructivo, así como de las recomendaciones o
compromisos asumidos en las Rondas de Seguridad.
• El monitoreo del cumplimiento de los compromisos estará a cargo del equipo de la ronda
de seguridad, el cual se organizara para este fin.
IX. FORMATO RONDAS DE SEGURIDAD
SERVICIO:
FECHA:
LIDER DEL SERVICIO:
HORA:
RESPONSABLE DE LA RONDA DE SEGURIDAD:
No
HALLAZGO
CONTENCION
RESPONSABLE
X. BIBLIOGRÁFIA
1. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To err is human:
Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press, 2000.
2. Schiolier T, Lipezak H, Pederse BL et al. Danish adverse events study. Incidence and
adverse effects in hospitals. A retrospective study of medical records, Ugeskr laeger 2001;
163:5370-8.
3. World Health Organization. World Health Alliance for Patient Safety, Forward
Programme. Geneve: World Health Organization, 2004. Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf.
4. Baker GR, Norton PG, Flintolf V et al. The Canadian Adverse events Study: the
incidence of adverse events among hospital patients in Canada. Journal of Ayub Medical
College 2004;179:1678- 86.
5. Plan de Rondas de Seguridad del Paciente Hospital General de Huacho – 2006.
6. Resolución Ministerial 519-2006-SA/DM, que aprueba el documento técnico “Sistema
de Gestión de la Calidad en Salud”.
54
ANEXO 5. Instructivos Protocolo de Londres
5.1 Modelo de Formato de Gestión de Eventos Adversos bajo Protocolo de Londres
Fecha Reporte
Día Mes Año
Fecha evento
Día Mes Año
GESTIÓN EVENTOS
ADVERSOS BAJO
MODELO
PROTOCOLO DE
LONDRES
Usuario
Código:
Versión:
Actualizada:
Identificación
Tipo CC CE TI RC NUIP
Reporta
Número:
Acciones inseguras
Barreras de Seguridad y Defensas
(Acción, omisión o violación consciente)
FALLAS ACTIVAS: decisión inadecuada de Físicas:
medico de turno al enviar la ambulancia sin
personal asistencial de parto en alto riesgo,
tracción de cordón umbilical, inducción del Administrativas:
parto en horas de la tarde inadecuada
clasificación de grado de sangrado
Humanas:
FALLAS LATENTES: personal de turno
insuficiente, no hay jefe en el servicio de Naturales:
urgencias, sobrecarga laboral, no hay
posibilidad de cuadrar
disponibilidad de Otras:
turnos por personal insuficiente para el
servicio, dotación incompleta , (monitorización
continua), incumplimiento de requisitos de
habilitación
FACTORES CONTRIBUTIVOS (Condiciones del entorno que predisponen la ejecución de
acciones inseguras)
Equipo Asistencial
Tarea y Tecnología
Falta de adherencia a
guías de atención de
recién nacido
Nivel de atención para
el caso inadecuado.
No adherencia
a
protocolo de atención
de parto ( el parto lo
atiende partera )
Individuo
Equipo
Inexperiencia .
No menciona
entrega de turno .
Demora en
valoración por GO ,
No
evidencia
seguimiento a maternas
(mapeo gestacional por
55
EVENTO ADVERSO
(Descripción)
-
Sepsis
neonatal
Atención de
parto por
personal
inadecuado
vivienda
lejana)
,inadecuada aplicación
de
protocolo
de
inducción de trabajo de
parto,
falta
de
adherencia a guía de
emergencia obstétrica,
Paciente
Idiosincrasia
Alto riesgo obstétrico,
primigesta añosa,
Medio Ambiente
Organizacionales
Vivienda lejana
Limitaciones
financieras para
contratar personal
Lugar inadecuado
para inducción del
parto
DEFINA EL PLAN DE ACCIÓN PARA LAS CAUSAS ENCONTRADAS
Causas
identificadas
(Priorizadas)
Qué Hacer
Quién lo
hace
Cómo lo
hace
Cuándo lo
hace
Seguimiento
EL EVENTO REPORTADO SE CLASIFICA COMO
Evento Adverso
Evento Adverso
Incidente (El
Complicación
prevenible
no prevenible
usuario no sufrió
(Relacionado
daño):
directamente con la
condición clínica del
usuario)
ANALISTAS DEL CASO (Nombre y cargo)
CIERRE DEL EVENTO
ELABORADO POR
AUTORIZA:
REVISADO POR
56
APROBADO POR
5.2 MODELO DE UN CASO CLINICO PARA ANALIZAR EN COMITÉ DE SEGURIDAD
DESCRIPCIÓN - EVENTO ADVERSO
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
MUNICIPIO:
SERVICIO:
INSTITUCIÓN:
FECHA DE LA ATENCIÓN:
XXXXXX
50 años
Femenino
XXXX
Urgencias
XXXX
2 de Enero de 2014
Femenino de 50 años quien acude a urgencias por cursar con fiebre, malestar general y
marcada disfagia, deshidratación y ayuno prolongado secundario, médico de urgencias
diagnostica un abceso peri amigdalino y deja paciente en observación, ordena manejo
con analgésicos y penicilina Benzatinica IM, auxiliar de enfermería coloca la ampolla de
Penicilina Benzatinica Intravenosa con posterior cianosis, tumefacción y pérdida de
sensibilidad en la extremidad, es remitida a manejo por cirugía vascular en tercer nivel.
Lluego de 4 meses de evolución, paciente cursa con atrofia muscular en flexor común de
los dedos e hipotonía muscular en todo el antebrazo quedando cicatriz retráctil, rojiza y
fibrosa.
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Se trata de una paciente de 50 años de edad quien cursa con cuadro de 4 días de
evolución de disfagia, alza térmica no cuantificada, astenia, adinamia motivo por el cual
acude a consulta médica el 2 de Enero de 2014 a las 4:00 pm, el servicio de urgencias se
encuentra un solo médico de año SSO, quien recibe a la paciente al examen físico se
encuentra paciente consiente orientada álgida, deshidratada peso: 50 kg talla 1.49 TA
100/60 pulso: 90 temperatura: 38.5 al examen físico en lo positivo describe amígdalas
eritematosa congestivas y absceso peri amigdalino derecho de 2x2 cms
aproximadamente con secreción purulenta y fétida, adenopatías submaxilares y
retrocervicales induradas dolorosas, mucosas secas lengua saburral no otros hallazgos,
decide dejar en observación para hidratación con 1000 cc de Hartman a chorro y otros
1000 para 12 horas y ordena Dipirona 1g IV lento cada 12 horas y Penicilina Benzatinica 1
ampolla IM dosis única previa prueba de sensibilidad negativa.
La paciente es dejada en camilla de observación junto a hijo que la acompaña y a las 4:30
pm se acerca auxiliar de enfermería a canalizar y colocar la medicación había leído las
ordenes en las tarjetas de aplicación de medicamentos pero no las llevaba consigo al
momento de la aplicación.
57
Realiza venopunción exitosa en dorso de mano izquierda previa prueba de sensibilidad
negativa y procede a aplicar 1g de dipirona disuelta en 10 cc de SSN y posteriormente en
el mismo punto disuelve 1 ampolla de penicilina Benzanitinica de 1.200.000 unidades en
10 cc de SSN y la coloca IV lenta, a la mitad del procedimiento la paciente se queja de
intenso dolor en el sitio de venopunción por lo cual la auxiliar de enfermería llama a la jefe
de enfermería, esta al notar que se coloca Penicilina Benzatinica intravenoso 5 cc
suspende el procedimiento retira catéter venoso y consulta ordenes médicas y al médico
que prescribió el tratamiento.
La paciente continua álgida con extremidad cianótica, tumefacción en el área de
venopunción, y pérdida de sensibilidad en dedos con dificultad para el movimiento por lo
cual el médico decide hacer remisión a centro de alta complejidad.
A las 7 pm es recibida en Hospital valorada por cirugía vascular quien diagnostica cuadro
isquémico en MSI secundario a oclusión mecánica por fármaco de alta densidad, se
practica tratamiento endovascular con gradual recuperación de su cuadro clínico con 15
días de estancia hospitalaria, 4 meses posterior al evento se documenta que la paciente
cursa con disminución de fuerza y tono muscular de la extremidad superior izquierda
atrofia muscular en flexor común de los dedos con cicatriz retráctil, rojiza y fibrosa en área
de venopunción.
DATOS ADICIONALES:
1. La auxiliar de enfermería de este caso, usualmente atiende pacientes en el servicio de
promoción y prevención pero ese día por ser posterior a un festivo debió ser llamada
como apoyo debido a la gran demanda de consultas de urgencias en la institución.
2. Existe protocolo de administración de medicamentos que incluye doble chequeo
durante la aplicación del medicamento en la institución pero ha sido socializado
únicamente en el servicio de urgencias.
3. Existe un protocolo de aplicación de medicamentos de alto riesgo dentro de los cuales
está la penicilina Benzatinica el cual es explícito en que la aplicación de dicho
medicamento debe ser realizado por enfermera jefe, sin embargo el documento reposa en
gerencia para aprobación y no ha sido aún desplegado a los colaboradores.
4. Auxiliar de enfermería con Miopía progresiva, quien recibió última formulación de lentes
hace 3 años refiere que asumió que ambas medicaciones eran endovenosas aunque
recuerda que consulto tarjeta para la administración de medicamentos.
5. En entrevista, auxiliar de enfermería manifestó sentirse ansiosa durante el turno puesto
que no había trabajado en urgencias desde aproximadamente 10 años.
58
6. La jefe de enfermería de urgencias al momento de la aplicación del medicamento, se
encontraba en la entrada del puesto de salud requerida de forma urgente para pagar un
crédito con agiotista, comenta que usualmente acompaña a las auxiliares para la
administración de medicamentos pero que ella no suele canalizar ni colocarlos solo ejerce
labores de supervisión.
7. Paciente comenta que ya le habían colocado ampollas de Benzetacil IM pero que esta
vez se sentía muy mal y por eso no puso atención sobre los medicamentos que le
estaban aplicando, manifiesta que no le dijeron qué le iban a aplicar.
FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
APROBACION
VERSIÓN
SERVICIO
CODIGO
FECHA DEL EVENTO: 2 de enero de 2014
No DE HISTORIA CLÍNICA: XXXXXXXXXXXXX
NOMBRE DEL PACIENTE: DCC
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: XXXXXX
EDAD: 50 años
SEXO: Femenino
SERVICIO QUE REPORTA: Urgencias
FECHA DEL REPORTE: xxxxxxxxx
HORA DEL REPORTE: xxxxxx
IPS QUE REPORTA: San Antonio Nariño
NOMBRE DEL REPORTANTE: xxxxxxxxxx
EVENTO EVALUADO: Evento Adverso
MUERTE:
DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO ADVERSO
Femenino de 50 años quien acude a urgencias por cursar con fiebre, malestar general y
marcada disfagia, deshidratación y ayuno prolongado secundario, médico de urgencias
diagnostica un obseso peri amigdalino y deja paciente en observación, ordena manejo
con analgésicos y penicilina Benzatinica IM, auxiliar de enfermería coloca la ampolla de
Penicilina Benzatinica Intravenosa con posterior cianosis, tumefacción y pérdida de
sensibilidad en la extremidad, es remitida a manejo por cirugía vascular en tercer nivel
ACCIONES INSEGURAS
SEGURIDAD
IDENTIFICADAS
Y/O
FALLAS
EN
1. No realizar el doble chequeo en la administración de medicamentos.
2. No se realizó la supervisión por parte de la Enfermera.
59
BARRERAS
DE
SIS
3. Falla de la comunicación asertiva.
FACTORES CONTRIBUTIVOS
1. AMBIENTE:
- Congestión del servicio de urgencias
- La Enfermera delegada a realizar las acciones de supervisión se encontraba en otras
actividades que no le correspondían a su cargo.
2. INDIVIDUO:
- Falta de entrenamiento
urgencias
y competencia para realizar actividades en el servicio de
- Miopía progresiva de la Auxiliar de Enfermería.
3. TAREA Y TECNOLOGIA:
- Falta de adherencia a Protocolo de los cinco correctos
- Socialización de protocolos únicamente al personal solo urgencias.
4. EQUIPO DE TRABAJO:
- Falta comunicación asertiva
- Falta de comunicación entre enfermera y auxiliar de enfermería
- Falta de comunicación entre auxiliar de enfermería – y paciente.
- Falta de supervisión por parte de la enfermera en el servicio de urgencias.
5. ORGANIZACION Y GERENCIA:
- Demora en la aprobación de protocolo y su socialización a todo el equipo de trabajo de
la institución.
Formato tomado de las Herramientas de Seguridad del Paciente del Observatorio de
Calidad del Ministerio de la Protección Social con algunas Modificaciones mínimas.
SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de Londres)
1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,
psicológicos y morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.
2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el paciente. Puede
tratarse de un casi evento adverso (o “near miss”).
60
3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un evento
adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del daño y evitar
consecuencias lamentables.
4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una atención en
salud sin evento adverso.
5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un mismo caso
pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de
ellos pueden tener causas diferentes y su análisis individual puede ayudar a prevenir
diferentes eventos.
6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la severidad del
evento. La tipificación se realiza de acuerdo con la clasificación de eventos que haya
adoptado la institución.
7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.
8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se traslada a
la autoridad competente.
Un daño intencional no podrá ser abordado por las
herramientas de seguridad del paciente.
9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en salud.
Para llegar a esta conclusión, es necesario acudir a la evidencia científica disponible. Si la
ciencia médica no cuenta con avances suficientes para la prevención del daño, estamos
ante la presencia de un evento adverso no evitable.
10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.
11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es necesario
establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de causalidad, puede haber
evento adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece
la relación de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se
encuentra un error con relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable.
También pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una
potencial oportunidad de prevención.
12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una tipificación de
acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como evento
adverso evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por
la institución.
14. Con cada error identificado, identifique cuál o cuáles fueron los factores contributivos.
Recordemos que los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y
61
TECNOLOGÍA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y
GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.
15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de acuerdo con
la clasificación adoptada por la institución.
16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas
y la prevención de errores.
17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.
18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.
19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema de reporte.
FALLAS
LATENTES
1.
Insuficiente
personal para la
atención en el
servicio
de
urgencias.
2. Continuidad y
cobertura
del
plan
de
capacitación al
personal.
3. Falla en la
planeación para
la atención en
situaciones de
contingencia o
incremento de la
demanda en los
servicios
de
urgencias
FACTORES CONTRIBUTIVOS
1. AMBIENTE:
- Congestión del servicio de
urgencias
- La Enfermera delegada a
realizar
las
acciones
de
supervisión se encontraba en
otras actividades que no le
correspondían a su cargo.
2. INDIVIDUO:
- Falta de entrenamiento
y
competencia
para
realizar
actividades en el servicio de
urgencias
- Miopía progresiva de la
Auxiliar de Enfermería.
3. TAREA Y TECNOLOGIA:
- Falta de adherencia a
Protocolo de los cinco correctos
- Socialización de protocolos
únicamente al personal
solo
urgencias.
4. EQUIPO DE TRABAJO:
- Falta comunicación asertiva
- Falta de comunicación entre
enfermera
y
auxiliar de
enfermería
- Falta de comunicación entre
auxiliar de enfermería – y
paciente.
62
FALLAS
ACTIVAS
1. No se realiza
la
verificación
de la vía de
administración.
2.
Administración
del
medicamento
por
vía
incorrecta.
3.
Decisión
inadecuada de
la auxiliar de
enfermería sin
verificar vía de
administración
en las tarjetas.
BARRERAS
1. No realizar
el
doble
chequeo en
la
administració
n
de
medicamento
s.
2. No se
realizó
la
supervisión
por parte de
la Enfermera.
3. Falla de la
comunicació
n asertiva.
EVENTO
ADVERSO
ISQUEMIA
DE
MIEMBRO
SUPERIOR
IZQUIERDO
SECUNDARI
O
A
OCLUSION
DE
FARMACO
DE
ALTA
DENSIDAD
- Falta de supervisión por parte
de la enfermera en el servicio
de
urgencias.
5.
ORGANIZACION
Y
GERENCIA:
- Demora en la aprobación de
protocolo y su socialización a
todo el equipo de trabajo de la
institución
- Falta de evaluación y
seguimiento al SGSST
63