1. Ingeniería

Ministerio de la Protección
Social
República de Colombia
FRANCISCO RAUL RESTREPO P.
Consultor Dirección General de Calidad de Servicios
Ministerio de la Protección Social
ESTA SU INSTITUCIÓN PREPARADA PARA LA
INSTAURACIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
• En lo conceptual
• En lo legal
• En lo contractual
LINEAMIENTOS PARA LA
CONSTRUCCIÓN DE UNA
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
CONTENIDO
REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS
• Introducción
• Objetivos de las
acciones de mejora de
la seguridad del
paciente
• El modelo conceptual
• Elementos técnicos
• Propuesta de Política
LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE
UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
- Versión Diciembre 4 de 2007 –
OBJETIVOS DE LA
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
•
•
•
•
•
Direccionar el diseño y operación de los procesos de atención
en salud hacia la promoción de un atención en salud segura
prevenir la ocurrencia de eventos adversos y fallas en los
procesos de atención en salud mediante el despliegue de
metodologías científicamente probadas que mejoren las
barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la
atención en salud
Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la
calidad de la atención que se evidencien en la obtención de
resultados en seguridad del paciente tangibles y medibles.
Promover la adopción de herramientas prácticas para la mejora
de la seguridad del paciente en las instituciones.
Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y
abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en
mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son
sujeto.
LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE LA
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
•
Promover la coordinación de los diversos actores del
sistema de seguridad social en salud para la realización de
acciones que mejoren la seguridad de la atención
•
Desarrollo de una estrategia educativa en el tema de
seguridad de la atención
•
Promoción de la adopción por parte de la institución de
herramientas prácticas basadas en evidencia científicas que
impacten en la mejora de la seguridad de la atención
•
Articulación de los componentes del sistema obligatorio de
garantía de calidad de la atención en salud para potencializar
su impacto en la seguridad de la atención
EL CORRECTO ABORDAJE
CONCEPTUAL
MODELO
EXPLICATIVO
• Basado en procesos
• Identifica fallas de
seguridad
• Identifica barreras de
seguridad
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
DECISIONES
GERENCIALES
Y
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
BARRERAS Y
DEFENSAS
ACCIONES
INSEGURAS
F
I
S
I
C
A
S
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
PROCESOS
EQUIPO
ORGANIZACIONALES
AMBIENTE
FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
E
R
R
OMISIONES
O
R
VIOLACIONES E
CONCIENTES S
ACCIONES
H
U
M
A
N
A
S
FALLAS
ACTIVAS
CASI
EA
AD
MI
NIS
TRA
TI
VAS
N
A
T
U
R
A
L
E
S
EA
LA METODOLOGÍA DE
LA VIGILANCIA DE
EVENTOS ADVERSOS
SUCESO ADVERSO
ACTOS
SANCIONABLES
EVENTO ADVERSO
(ACTUACIÓN CON
DOLO Y CULPA)
(ERROR
INVOLUNTARIO+MULTICAUSAL+ATRIBUIBLE A
LA ATENCIÓN EN SALUD)
EVITABLES
COMPLICACIONES
(ASOCIADO AL PROCESO DE
LA ENFERMEDAD)
NO EVITABLES
INCIDENTE
(No hay daño)
DAÑO
Magnitud del daño
•
Leve
•
Moderado
•
Grave
Relacionado
•
•
•
•
•
•
Los cuidados
La medicación
La infección
nosocomial
Un procedimiento
El diagnóstico
Otros
Se recomienda
Evaluación de
Calidad
Se recomienda
Investigación
científica
Al interior de la institución:
•
•
•
•
Detectar
Analizar
Mejorar
Monitorizar
Al exterior de la institución
• Compartir Información
DETECTAR
FORMATO SUGERIDO PARA LA DETECCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA
FECHA:
• Reporte intrainstitucional
• Simplificado
• Contenga elementos
básicos
• Proteja la confidencialidad
• Proteja la intimidad del
paciente
• Tamizaje
• Instrumento derivado de
IBEAS
HORA:
N° DE CAMA:
N° HISTORIA CLINICA:
SERVICIO DE OCURRENCIA:
Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO ADVERSO
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD
1.________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________
FACTORES CONTRIBUTIVOS
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Módulo 3: ORIGEN DEL REPORTE
FECHA del reporte:
Nombre del reportante:
HORA del reporte:
SERVICIO QUE REPORTA:
ANALIZAR Y MEJORAR:
Protocolo de Londres
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE INVESTIGAR
Selección del equipo
investigador
Obtención y
organización de
información
Establecer cronología del
incidente
RECOMENDACIONES Y
PLAN DE ACCIÓN
IDENTIFICAR FACTORES
CONTRIBUTIVOS
IDENTIFICAR LAS ACCIONES
INSEGURAS
PROCESO SUGERIDO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS (PROTOCOLO DE LONDRES) 1
PROTOCOLO DE
LONDRES
•
•
•
MODELO
ORGANIZACIONAL DE
CAUSALIDAD DE
INCIDENTES CLÍNICOS
CONCEPTOS
FUNDAMENTALES
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS
DE INCIDENTES (ERRORES
O EVENTOS ADVERSOS)
INTRODUCCIÓN
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo
conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2.
Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales
interesados en el tema.
La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de
accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado
enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de
los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla
o de establecer quién tuvo la culpa.
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más
probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en
sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia
clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el
contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.
El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:
•
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa
inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una
serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La
identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es apenas
el primer paso de una investigación profunda.
•
Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una
investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.
•
Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal
entrevistado se siente menos amenazado.
1
Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally TaylorAdams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
2
Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el
proceso clínico asistencial.
MONITORIZAR
• Proyecto IBEAS
• Cuadro de Mando SOGC
• Indicadores de Seguridad del Paciente
EL REPORTE
EXTRAINSTITUCIONAL
Reporte
Extrainstitucional
FORMATO SUGERIDO PARA EL REPORTE EXTRAINSTITUCIONAL
Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA
FECHA:
N° DE REPORTE DEL EA:
CARGO DEL QUE REPORTA
CIUDAD y DEPTO:
•
•
•
•
Voluntario
Anónimo
Finalidad Aprendizaje
Basado en
Estaciones de
Reporte
SERVICIO DE OCURRENCIA:
HORA:
CÓDIGO DE HABILITACIÓN
Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
a) NOMBRE DEL EVENTOADVERSO
_________________________________________________
Describa brevemente las características del
paciente:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_
Describa brevemente las características del suceso:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
b) ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD
Error por acción:
SI
NO
Error por omisión:
SI
NO
Describa brevemente la o las fallas activas: _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
En las barreras de seguridad señale la o las que intervinieron:
1. Físicas:
SI
NO
Nómbrela: __________________________________________________
2. Administrativa: SI
NO
Nómbrela: __________________________________________________
3. Humanas:
SI
NO Nómbrela: ___________________________________________________
4. Naturales:
SI
NO Nómbrela: __________________________________________________
c) FACTORES CONTRIBUTIVOS
FRANCISCO RAUL RESTREPO P.
Consultor Dirección General de Calidad de Servicios
Ministerio de la Protección Social