Subsecretaría de Educación Superior SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DE ZACATECAS COORDINACIÓN ESTATAL DE MANUTENCIÓN Coordinación Nacional de Becas de Educación Superior (MANUTENCIÓN) S O L I C I T U D D E FOTO B E C A CICLO ESCOLAR 2015-2016 Esta Solicitud deberá llenarse con letra clara, legible y con bolígrafo Solicitud Nº: Nº Folio subes: . INFORMACIÓN PERSONAL Nombre del solicitante :______________________________________________________________________ Apellido Paterno RFC: Apellido Materno Nombre( s) CURP: Fecha de Nacimiento (año-mes-día): ___________________ Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________________________________ Lo c al i dad Mu n i c i pio Entidad Federativa Correo Electrónico: ______________________________________________________ INFORMACIÓN ACADÉMICA Carrera que Cursa: _______________________________________________________________________________ Unidad Académica o Escuela: _______________________________________________________________ Institución Educativa : _______________________________ Año:_______ Promedio:_________ (Ciclo Anterior) Área de conocimiento a la que pertenece su carrera: (Marque con una “X”) Ciencias Agropecuarias Ciencias Naturales y Exactas Ciencias de la Salud Ciencias Sociales y No. Matrícula :___________ Educación y Humanidades Ingeniería y Tecnología Administrativas Edad:_______ Sexo: H M Cuenta con Tutor Académico : Si No Nombre del Tutor Académico : ___________________________________________________ INFORMACIÓN DOMICILIAR Domicilio actual del solicitante :___________________________________________ Calle Número _______________________________________________________________________________________ Colonia Localidad Mu n i c i pi o Estado _______________________________________________________________________________________________________________________ Código Postal (Lada) Teléfono Cuenta la familia con el programa “PROSPERA”: CRUZA CON (1) Urbano “X” Si Origen No Etnia NO. FOLIO DE “PROSPERA FAMILIAR”: ______________________________________________. SI TE ENCUNTRAS EN ALGÚN PROGRAMA O CONDICIÓN PERSONAL, FAMILIAR, (2) S e m i –urbano (3) Rural (4) Indígena (5) Madre embarazada y/o con hijo (7) Programa Nacional para la Prevención Social de la Violencia y la Delincuencia (PRONAPRED) Motriz, visual o auditiva (8) (6) Que se encuentren incluidos en municipios en el sistema nacional para la Cruzada contra el Hambre que sean padres, a fin de promover la corresponsabilidad y una paternidad responsable (10) Pertenecer a un Programa del Gobierno Federal o de Los Gobiernos Estatales que atienden a Población Migrante (9) algún tipo de discapacidad (11) Haber sido becaria con las becas de apoyo a la educación básica de Madres jóvenes y jóvenes embarazadas. Lugar y fecha: ________________________________________, a _______ de _________________ del 20_____ En conformidad con las bases generales. Nombre y Firma del Padre, Madre o Tutor Nombre y Firma del Alumno