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LA ISOINMUNIZACIÓN DURANTE EL EMBARAZO: DIAGNÓSTICO Y SISTEMAS DE GRUPOS
SANGUINEOS RELEVANTES.
Aunque el sistema de grupo sanguíneo RH está integrado
por 45 antígenos que se expresan en la membrana del
eritrocito, sólo cinco de estos (D, E, C, c y e) tienen
importancia clínica y transfusional.
La presencia del antígeno D confiere la positividad Rh,
mientras que su ausencia indica la negatividad Rh; algunos
individuos presentan una pequeña cantidad de antígeno D
(fenotipo D débil) o presentan un antígeno D incompleto
(fenotipo D parcial), por lo que sólo expresan débilmente el
antígeno Rh (D). La negatividad-Rh se presenta en el 4 al
8% de las personas de raza negra y en alrededor del 15%
de las personas de origen caucásico.
Se dice que existe incompatibilidad Rh cuando en una
pareja, la madre es Rh (D) negativa y el padre Rh (D)
positivo; la frecuencia de esta situación depende de la
distribución de los antígenos eritrocitarios en la población.
Cuando existe incompatibilidad, el feto puede heredar el Rh
(D) positivo paterno, lo cual ocurrirá en el 100% de las
parejas si el padre es homozigoto para el antígeno Rh (D)
(D,D), y sólo en el 50% si el padre es heterozigoto (D).
Aproximadamente el 40% de los individuos Rh (D)
positivos son heterozigotos.
Otra proteína implicada en la isoinmunizacion, es el
antígeno Kell, sin embargo, las altas proporciones de
negatividad para dicha proteína en la población hacen que
la incompatibiladad Kell sea menos frecuente, además, la
mayoría de los individuos Kell positivos son
heterozigóticos, por lo que en la mayoría de las parejas en
que exista incompatibilidad Kell, el feto será Kell negativo.
Fisiopatología de la Isoinmunización
En el 90% de los casos, el antígeno Rh (D) es el
responsable de la isoinmunización, aunque otras proteínas
pueden también serlo (antígeno C, fundamentalmente) así
como antígenos pertenecientes a otros sistemas del grupo
sanguíneo (Kell, Fya, Jka).
Es poco frecuente, salvo en casos de sensibilización previa
por transfusión sanguínea, que la isoinmunizacion se
produzca durante el primer embarazo (0,4 a 2% de todos
los casos), sin embargo, cuando se produce una
hemorragia feto-materna mayor (como en el parto o en
otros procedimientos invasivos), los linfocitos B maternos
reconocen al antígeno fetal y se inicia la producción de
inmunoglobulinas M, que por su gran peso molecular no
cruzan la barrera placentaria (sensibilización primaria).
Los linfocitos B de memoria esperarán una nueva
exposición al antígeno, y si esta se produce en un
embarazo posterior, aunque sea de pequeña cuantía,
proliferarán rápidamente y producirán inmunogloulina G
(sensibilización secundaria).
Las IgG, de menor peso molecular, cruzarán la placenta y
provocarán la hemolisis (principalmente en el bazo fetal)
de los eritrocitos portadores del antígeno, ocasionando
anemia fetal ó enfermedad hemolítica perinatal (EHP). En
respuesta, el feto producirá eritropoyetina que estimulará
al hígado, el bazo y la médula ósea fetal para producir más
glóbulos rojos, y cuando se sobrepasa la capacidad de
aquellos, se estimularán órganos que habitualmente no
tienen capacidad eritropoyética como los riñones, las
glándulas suprarenales y el intestino.
Los glóbulos rojos producidos en estos órganos son
habitualmente inmaduros, nucleados, y aparecen en la
circulación periférica como eritroblastos (eritroblastosis
fetal).
Las formas más graves de isoinmunización (representadas
por el hidrops fetalis y la muerte) ocurren en el 20-25% de
los casos, presentándose la mitad de estos casos entre las
semanas 18 y 34 de gestación. En otro 25% de los casos la
afección fetal será menos intensa, pero presentarán
kernicterus en el periodo postnatal si no son
adecuadamente tratados. El resto de los casos mostrará
alteraciones leves tras el nacimiento. Está ampliamente
demostrado que la incompatibilidad ABO entre madre y
feto, protege parcialmente de la inmunización Rh.
El mecanismo fisiopatológico de la anemia fetal en la
isoinmunización anti-Kell es diferente, pues se debe
fundamentalmente a la supresión de la eritropoyesis,
inducida directamente por una acción específica de los
anticuerpos anti-Kell.
Por otra parte, el antígeno Kell presenta una
inmunogenicidad mucho menor que el antígeno
responsable de la isoinmunización Rh, lo que explica que
sólo el 5% de las personas Kell negativas sometidas a
transfusión incompatible desarrollen respuesta inmune
con formación de anticuerpos.
Diagnóstico de la Isoinmunización
En toda gestante, independientemente de que sea Rh (D)
positivo o negativo, se debe realizar tan pronto como sea
posible, idealmente antes de las 13 semanas de gestación,
la determinación del grupo ABO y del factor Rh (D), y una
investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares, o
Coombs indirecto. Si no existe isoinmunización, es
conveniente repetir las pruebas entre las 24 a 34 semanas
de gestación.
Si existe isoinmunización (se detecta algún anticuerpo), se
deben realizar pruebas adicionales para determinar su
especificidad, cuantificarlo, y evaluar su significado clínico.
Si el anticuerpo hallado es capaz de causar enfermedad
hemolítica, la paciente debería remitirse a un programa de
perinatología con experiencia en el manejo de gestantes
isoinmunizadas.
La isoinmunización suele agravarse en embarazos
sucesivos; por ello, es muy importante valorar y diferenciar
el tipo de antecedente. Se consideran antecedentes
mayores la muerte intrauterina ó en el periodo postnatal en
un embarazo previo y se consideran antecedentes menores
el requerimiento de exanguinotransfusión, transfusión o
fototerapia postnatales.
Enfoque de Laboratorio Clínico
El feto incompatible con la paciente gestante, se comporta,
desde el punto de vista inmunológico, como un donante de
hemo
componentes,
que
presenta
antígenos
incompatibles, potencialmente capaces de generar
anticuerpos en el suero materno.
Dentro de la unidad transfusional, el laboratorio clínico se
encarga de hacer rastreo de anticuerpos para determinar si
existen en el plasma o suero, hay inmunoglobulina de
significancia clínica, con el fin de evitar reacciones
transfusionales; esto, adaptado a la paciente embarazada
Rh (-) consiste en detectar anticuerpos de impacto
potencial en el feto incompatible.
La Inmunoglobulina G, se rastrea mediante el uso de
Glóbulos Rojos que posean antígenos conocidos. La
detección de anticuerpos inesperados o irregulares, se
hace, utilizando células que expresen los antígenos que se
encuentran en mayor proporción en la población.
Interpretacion de los Resultados
Normalmente los pacientes no deben tener ninguna
inmunoglobulina irregular, por lo tanto en los pozos que
contienen reactivo diseñado para ejecutar el test, no se
debe presentar aglutinación cuando se introduce la
muestra de la gestante.
Cuando una paciente embarazada presenta una prueba
cualitativa positiva (COOMBS indirecto positivo), el
laboratorio clínico titula los anticuerpos, de acuerdo al
GRADO de aglutinación.
Los valores de titulación ayudan a determinar de manera
semi cuantitativa la concentración de anticuerpos en el
suero y el grado de extensión del antígeno sobre la
superficie del eritrocito, que indirectamente orienta al
médico tratante sobre de la intensidad de la reacción
inmunológica de la paciente.
Dado que el titulo de un Anticuerpo por si solo puede ser
engañoso, es conveniente determinar el score del
Anticuerpo; este valor se determina asignando un puntaje
al grado de aglutinación observado en las diferentes
diluciones del anticuerpo:
300 micro gramos a las 28 semanas de gestación. Esta
práctica permiten reducir la incidencia de
isoinmunización desde el 2% al 0.1% (59).
50 micro gramos (durante el primer trimestre) o 300
micro gramos (en segundo trimestre o posterior) en
todas las mujeres que sufren un aborto espontáneo o
inducido, embarazo ectópico o hemorragia vaginal de
probable origen uterino.
50 micro gramos (durante el primer trimestre) o 300
micro gramos (en segundo trimestre o posterior) en
todas las exploraciones que comporten riesgo de
hemorragia feto materna como biopsia corial,
amniocentesis, cordocentesis, etc.
El titulo del anticuerpo será igual a la más alta dilución del
suero que muestra aglutinación, la forma correcta de
informar el titulo es, por ejemplo: 32 en lugar de 1:32
De igual forma, es importante informar el score del
anticuerpo para dar mayor claridad sobre el grado de
reactividad de la inmunoglobulina sobre el antígeno.
Prevención de la Isoinmunización RH
En gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas, cuya
pareja sea Rh (D) positivo o se desconozca el grupo Rh (D)
de la misma, está indicada la administración de
inmunoglobulina (Ig) anti-D:
300 micro gramos dentro de las 72 horas siguientes al
parto de un feto Rh (D) positivo. Esta dosis es suficiente
para proteger de una sensibilización causada por una
hemorragia fetomaterna de 30 ml. Si se sospecha un
volumen de hemorragia feto-materna superior (por
ejemplo, en caso de placenta previa o abruptio placentae)
puede ser útil la cuantificación de la hemorragia, para
ajustar la dosis de Ig anti-D.
Si por cualquier motivo se omitió la administración de la
gammaglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas,
se ha recomendado su administración incluso hasta 28
días después del parto.
Protocolo en Gestantes Sensibilizadas.
Toda gestante Rh (D) negativo o positivo, sensibilizada por
un anticuerpo, debe ser evaluada, teniendo en cuenta el
impacto clínico del anticuerpo y los antecedentes
obstétricos.
En las pacientes embarazadas con anticuerpos no
significativos clínicamente, de clase IgM confirmados, en
ausencia de IgG, como en el caso de de anticuerpos de las
especificidades anti-Lea, anti-M, anti-P1, anti-I, etc,
frecuentes en las gestantes, generalmente de clase IgM, y
que no afectarán al feto, podría continuarse el seguimiento
de forma similar al de las gestantes Rh (-) no
sensibilizadas.
Las gestantes con anticuerpos clínicamente significativos
de clase IgG, y fundamentalmente de especificidad anti-D,
se someterán a una valoración en la que se realizará:
• Ecografia para detectar signos precoces de hidrops.
• Estudio Doppler de la arteria cerebral media.
• Monitorización del título del anticuerpo.
Cuando no hay antecedentes obstétricos, el seguimiento de
la gestante está indicado a partir de las 20 semanas del
embarazo, en función del título del anticuerpo.
Bibliografía:
David M,.Risk factors for fetal-tomaternal transfusion in Rh
D-negative women--results of a prospective
study on 942 pregnant women. J Perinat Med. 2004;
32:254-7.
Ángel Diagnostica S.A. Protocolo de rastreo de anticuerpos
inesperados para pacientes con células I y II
(COOMBS indirecto) – LAB PT 019