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OFICINA PRINCIPAL
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú
t (511) 213 7373, f (511) 243 3131
www.mapfreperu.com
solicitud de atención médica
por accidente de trabajo
continuación de tratamiento (control)
primera atención (accidente)
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA PRESTACIONES DE SALUD
datos de la entidad empleadora
razón social
r.u.c.
contrato nº
dirección
teléfono
datos del trabajador accidentado
apellidos
nombres
domicilio
dni nº
fecha de nacimiento
cargo o puesto
área de trabajo
/
/
datos del accidente
fecha
/
/
hora
lugar
describa brevemente como y porqué ocurrió el accidente
declaración jurada
Declaramos que la información dada anteriormente está de acuerdo con la verdad y que no se ha omitido ni ocultado ningún dato. Asimismo, certificamos
que el trabajador para el cual se solicita la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PERÚ EPS.
fecha
firma autorizada de la empresa y sello
Importante Este formulario no equivale ni sustituye a la Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.
sección que debe ser llenada por el médico tratante
centro asistencial
fecha de atención
/
/
¿las lesiones sufridas por el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en ésta solicitud?
si
nombre del médico tratante
c.m.p.
teléfono
descripción del diagnóstico
código cie 10
código cie 10
código cie 10
indicación médica y/o procedimiento realizado
muerte
¿qué consecuencias tiene o puede tener?
invalidez permanente
invalidez temporal
si es invalidez temporal ¿por cuánto tiempo?
¿necesita hospitalización?
si
no
¿necesita tratamiento quirúrgico?
¿necesita rehabilitación?
si
¿cuántos días?
si
no
no
¿que tipo de cirugía?
¿por cuánto tiempo?
tipo de terapia
nº de sesiones
¿necesita aparatos ortopédicos u ortésicos?
si
especifique (tiempo y tipo)
no
¿necesita ser trasladado a otro establecimiento de salud?
si
no
indique a cual
¿necesita control ambulatorio?
si
no
especifique (tiempo y tipo)
observaciones generales
declaración jurada
Certifico que los datos detallados y consignados en esta sección son verídicos.
fecha
MAPFRE PERÚ EPS R.U.C. 20517182673
firma y sello del médico tratante
no
ninguna