1. No category

0. Fecha de radicación
Dia
Mes
Solicitud de Servicios de Medicina Laboral
Año
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)
I. TIPO DE SOLICITUD Y DOCUMENTOS A ENTREGAR
Enfermedad
Profesional
1. Origen del evento
Por favor marque con una X el origen del evento.
2. Documentos a entregar
Accidente
de trabajo
Recomendaciones
Laborales
Fondo de
Pensiones
Seleccione los documentos que entrega en la columna del trámite de su interés marcando con una equis (X) la casilla que corresponda al documento que usted va a radicar.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Historia clínica completa
Exámenes paraclinicos
Examen médico de ingreso (empresa)
Exámenes médicos periódicos (empresa)
Certificado de cargo y funciones (empresa)
Estudio de puesto de trabajo (empresa)
Formato único de reporte Enfermedad Profesional
Reporte de accidente de trabajo (empresa)
Certificación del evento deportivo (Planilla)
Concepto de rehabilitación integral
expedido por el medico tratante
k. Certificación de afiliación al Fondo de Pensiones.
l. Último comprobante de pago de aportes de la
empresa al Fondo de Pensiones
m. Fotocopia del documento de identidad
Copia 2: Empleador
II. INFORMACIÓN TRABAJADOR Y EMPLEADOR
3. Nombres y apellidos del trabajador
4. Tipo de identificación
T.I.
C.C.
C.E.
6. Administradoras ARP
NIT.
5. Número
AFP
7. Dirección Residencia
8. Teléfono fijo
9. Teléfono celular
11. Nombre de la empresa
10. Correo electrónico
12. Nit
Copia 1: Trabajador
13. Actividad Económica
14. Cargo actual del trabajador
15. Fecha de ingreso
16. Meses de antigüedad en el cargo
17. Fecha de retiro
19. Nombre de la persona contacto empresa
18. Meses de antigüedad en la empresa
20. Teléfono fijo
21. Teléfono celular
22. Correo electrónico
Si el origen es accidente de trabajo, por favor relate como ocurrió el accidente, amplíe los hechos:
24. Fecha del Accidente Dia
Mes
Año
IV. AUTORIZACIÓN PARA CONOCIMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA Y TRÁMITE ANTE EL FONDO DE PENSIONES
FOR-MLE-001
23. Versión escrita del presunto accidente de trabajo por parte del trabajador
En desarrollo del articulo 34 de la Ley 23 de 1981, la Resolución 1995 de 1999, la Sentencia T-980 de 2008 y demás normas vigentes, autorizo
expresamente a _______________________________ y demás entes del Sistema General de Seguridad Social encargados de la calificación del
origen, pérdida de capacidad laboral y trámite ante el Fondo de Pensiones para tener acceso a mi historia clínica y a todos aquellos datos que en ella
se registren o lleguen a ser registrados.
Esta autorización comprende igualmente la posibilidad de obtener copia de mi Historia Cínica y disponer de esta para los fines pertinentes.
25. Nombres y apellidos
V. ESPACIO EXCLUSIVO E.P.S.
a. Historia clínica completa
b. Exámenes paraclinicos
c. Examen médico de ingreso (empresa)
d. Exámenes médicos periódicos (empresa)
e. Certificado de cargo y funciones (empresa)
f. Estudio de puesto de trabajo (empresa)
26. Firma y número de identificación
Le informamos que quedan pendientes los siguientes documentos:
g. Formato único de reporte Enfermedad Profesional
h. Reporte de accidente de trabajo (empresa)
i. Certificación del evento deportivo (Planilla)
j. Concepto de rehabilitación integral expedido por el medico tratante
k. Certificación de afiliación al Fondo de Pensiones.
Los documentos que son radicados no son devueltos por la EPS, para mayor información de su trámite comuníquese al call center 444 1234
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Caja de Compensación Familair COMPENSAR
Compensar EPS-Entidad Promotora de Salud
Original: EPS
III. VERSIÓN ESCRITA ACCIDENTE DE TRABAJO