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J.Alfonso Gutiérrez-Zotes
Grupo de Psico-neuroendocrinología y Estrés (GPE)
Intervención con el Programa Sistemas de
Entrenamiento para la Regulación Emocional y la
Solución de Problemas (STEPPS).
PROGRAMA TRATAMIENTO TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
(STEPPS-COG). HPU Pere Mata
Indice de la presentación:
1. Complejidad del TLP
2. Modelo Neurocognitivo del TLP.
1. Apego –adversidad.
2. Funciones ejecutivas (autoregulación).
3. Estudio de tratamiento grupal
mediante STEPPS
SINTOMAS AFECTIVOS
Inestabilidad afectiva – reactividad del estado
de ánimo.
Ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlarla
Sentimiento crónicos de vacio
Alteración de la identidad
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SINTOMAS IMPULSIVOS
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes o comportamientos de automutilación
Impulsividad potencialmente dañina
SINTOMAS INTERPERSONALES
Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado
Patrón de relaciones interpersonales
inestables e intensas
SINTOMAS COGNITIVOS
Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o
síntomas disociativos graves.
Trastornos
del
humor
Comorbilidades
Inestabilidad
afectiva y del
humor
Trastornos
del Control
de Impulso
Trastornos
de
Alimentación
Micro/breves
episodios
psicóticos
Incapacidad
para restringir
los impulsos
Impulsividad
con la comida
Trastornos
de uso de
sustancias
Trastornos
psicóticos
Impulsividad/
abuso de
sustancias
Disociación en
respuesta al
estrés
Obsesiones,
fobias,
irritabilidad
Trastornos
de
Ansiedad
Trastornos
de
Disociación
Difusión
sexual y de
identidad
Trastornos
de
Identidad
Sexual
The Longitudinal Course of Borderline Psychopathology:
6-Year Prospective Follow-Up of the Phenomenology
of Borderline Personality Disorder
Mary C. Zanarini, Ed.D.; Frances R. Frankenburg, M.D.; John Hennen, Ph.D.; Kenneth R. Silk, M.D.
(Am J Psychiatry 2003; 160:274–283)
La psicopatología de 362 pacientes fue valorada con el DIB-R. Sobre el 94% del total de los sujetos
supervivientes fueron evaluados a los 2, 4 y 6 años.
Los resultados sugieren que diferentes sectores de la psicopatología límite tenían diferente partrón longitudinal:
Los síntomas
Los síntomas
de
impulsividad
cognitivos e
interpersonales ocuparon una
Los síntomas
posición intermedia en términos del
curso longitudinal.
afectivos 61.2% y
el 79.2% a los 6 años.
Etiología Multifactorial
Guía del NICE (2009)
Impulsivo (Zanarini)
Afectivo (Linehan)
Complejidad de Síntomas
Vulnerabilidad al estrés afectivo en el TLP
1)
Elevada reactividad a condiciones de
estrés emocional (e.g. respuesta de
sobresalto incrementada a estímulos
desagradables)
2)
Procesamiento sesgado de estímulos
socioafectivos (sesgo negativo o
autoreferencial)
3)
Dificultad para suprimir/inhibir
activamente información irrelevante
cuando su contenido es emocionalmente
aversivo
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Vulnerabilidad al estrés afectivo en el TLP
Resultaría en una discapacidad relativa para regular, modular y adaptar
apropiadamente la experiencia de los estados de ánimo en términos de
intensidad, frecuencia y estabilidad.
Dicha discapacidad sería más acentuada y evidente en contextos
interpersonales.
Influencia de las diferencias individuales (comorbilidad con TEPT,
vulnerabilidad neurológica a la disociación, historia personal de trauma
interpersonal…)
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Factores genéticos
APEGO
Adversidad
Desarrollo Funciones
Ejecutivas Cognitivoemocionales
Cognición Social
AUTO-REGULACIÓN
Síntomas
Neurocognición en el TLP
ADVERSIDAD
PSICOSOCIAL
Memorias
Traumáticas
•Memorias dolorosas
•Relaciones
Disfuncionales
•Relaciones
conflictivas
Consecuencias
sintomáticas del
trauma
• Síntomas de
Reexperimentación:
(flashbacks, pensamientos e
imágenes intrusivas)
• Síntomas de Hiperousal:
Ira, irritabilidad, trastornos del
sueño, hipervigilancia
• Conductas evitativas:
Livesley, 2008.
Pérdida de interés, afecto
restringido, desapego de
otros.
Efectos estructuras
y procesos de
Personalidad
• Esquemas
Desadaptativos:
Desconfianza, inconsistencia,
pasividad, victimización.
• Problemas con regulación
del afecto
• Procesos cognitivos
Estilo auto-invalidante
• Problemas Estructurales
Problemas en los límites, de
integración y baja autodirección.
Los esquemas de apego aparecen bajo estrés por su rol central en
la regulación del afecto.
Como consecuencia el niño es capaz de desarrollar un sentido de
eficacia en la habilidad para la auto-regulación (repertorio de
habilidades emocionales de regulación del Yo).
Neurocognición en el TLP
The nature of attachment relationship leads to changes in
neuroplastic and dynamic structure of the brain.
(Schore, 2002; Siegel, 2001).
EL DESARROLLO DE LA CORTEZA PREFRONTAL
DESARROLLO LINEAL /DISCONTINUO
PICOS DE DESARROLLO (Klinberg,
1999; Sowell, 2001)
Nacimiento- 2 años
7-9 años
Adolescencia
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Concepto de Teoría de la Mente
SOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
INTERPERSONALES
GENERACIÓN DE
AFECTOS POSITIVOS
PARA CONSECUCIÓN
DE METAS
COGNICIÓN
SOCIAL
HH.SS.
HH. EN REGULACIÓN
DE EMOCIONES
CONOCIMIENTO
SOCIAL
TEORÍA DE
LA MENTE
COGNICIÓN SOCIAL
¿Hay un déficit en el
desarrollo del razonamiento
moral en los trastornos de la
personalidad?
CPFVM
Congénitas, daño a
otros, agresividad,
ausencia de empatía.
Adquiridas, daño a sí
mismo, tomas de
decisiones inadecuadas
de la vida diaria
Estadío moral pre-convencional, basado
en la perspectiva egoistica, según
recompensas y castigos
7. Vagón asesino
Un vagón de tren se dirige sin control hacia un grupo de cinco operarios que realizan obras de
mantenimiento en la vía. Todos ellos morirán aplastados por la maquina si no encontramos una solución.
Usted tiene la posibilidad de apretar un botón que activará un cambio de agujas y desviará el tren hacia
otra vía donde se encuentra un trabajador realizando obras de reparación. El vagón mataría a este
hombre pero los otros cinco se salvarían.
¿Le daría al botón?
7.-Bote salvavidas
Te encuentras en un crucero cuando comienza un incendio a bordo. Debéis abandonar el
barco. Los botes salvavidas cargan con gente por encima de la capacidad para la que han
sido diseñados.
El bote salvavidas en el que te encuentras, está peligrosamente bajando al nivel del agua
y se va a hundir. Los mares comienzan a rugir y el bote se empieza a llenar de agua.
Parece que solo hay una manera de evitar que el barco se hunda: arrojar a la gente al
mar, empezando por los ancianos que son más débiles y no pueden resistirse.
¿Es apropiado para ti, arrojar algún que otro de los pasajeros que van contigo en el bote
para salvar tu vida y la del resto de pasajeros?
Si responde que “si” preguntar: ¿Arrojarías a alguno de los que van en el bote si
son familiares tuyos?
Vídeo para medir Cognición Social.
Se para 46 veces y se pregunta sobre emociones, pensamientos e
intenciones de los personajes en la vida diaria.
PSICOTERAPIA GRUPAL CON EL STEPPS.
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN.
VENTAJAS DE LAS PSICOTERAPIAS BASADAS EN
EVIDENCIA
Eficacia clínica contrastada
experimentalmente
Son coste-beneficio efectivas
Descripción rigurosa y detallada de la
técnica. Manualización
Programa STEPPS para el
Tratamiento en Grupo del
Trastorno Límite de la
Personalidad
Systems Training for Emotional
Predictability and Problem Solving
Blum, Bartels, St. John y Pfohl (2002)
University of Iowa, EEUU
http://www.steppsforbpd.com
Blum et al. (2008). American Journal of Psychiatry, 15, 1-11
STEPPS
La NICE (2009) describe el STEPPS
como un paquete para el desarrollo de
habilidades basado en la Terapia Cognitivo
Conductual
DOS FASES:
1. Grupo de Habilidades Básicas que dura
20 semanas
2.
STAIRWAYS: Grupo avanzado de un año de duración que se reúne 2
veces al mes.
Terapia Dialectico-comportamental
LINEHAN
STEPPS: Características generales
Enfoque cognitivo-comportamental.
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Trastorno de la regulación de las emociones y la
conducta.
Terapia de Esquemas de Young
Psicoterapia integradora que combina:
Escuelas cognitivo-conductuales.
Teoria del Apego
Gestalt
Teoria de las relaciones objetales
Escuelas constructivistas
Escuelas psicoanalíticas
Útil para TRASTORNOS PSIQUIÀTRICOS CRÓNICOS
CONSOLIDADOS difíciles de tratar.
Nace a partir del tratamiento cognitivo de Beck.
Terapia de Esquemas de Young
Experiencias nocivas en
la infancia.
Necesidades
emocionales no
satisfechas
Temperamento innato del
niño
ESQUEMAS DE
DESADAPTACIÓN
PRECOCES
Sentimientos
(Trampes Vitals)
Experiencias vitales
STEPPS: FASES
Fase 1 – CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Fase 2 – ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
PARA LA REGULACIÓN DE LAS
EMOCIONES
Fase 3 – ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
PARA LA REGULACIÓN DE LAS
CONDUCTAS
FASE 1 – CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Filtros cognitivos
Privación emocional
Abandono
Desconfianza
Imperfección/No deseable socialmente
Fracaso
Vulnerabilidad al daño y la enfermedad
Auto Sacrificio
Dependencia/sumisión
Normas inflexibles/hipercrítica
Estar en su Derecho
ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS YOUNG Y SWIFT
Esquemas inadaptados tempranos
Expresión posible
Abandono o perdida
Siempre estaré solo, nunca podré contar con
nadie
No merecer ser amado
Nadie me amaría o querría estar cerca de mi si
realmente me conociera
Dependencia
No puedo valerme solo. Necesito a alguien en
quién pueda apoyarme.
Sometimiento, falta de individualización
Debo someter mis deseos a los deseos de los
otros, o ellos me abandonaran o atacaran.
Desconfianza
La gente me hará daño, me atacaran, se
aprovecharán de mi, tengo que protegerme.
Autodisciplina inadecuada
No puedo controlarme o adoptar ninguna
disciplina
Miedo a perder el control emocional
Debo controlar mis emociones o sucederá algo
terrible
Culpa, castigo
Soy una mala persona merezco ser castigado
Privación emocional
Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades,
que vele por mí, que me cuide
FASE 2 – HABILIDADES DE REGULACIÓN
EMOCIONAL
Distanciarse
Comunicar
Desafiar
Distracción
Afrontamiento de problemas
Estrategias de
Regulación
emocional
FASE 3 – HABILIDADES DE REGULACIÓN
COMPORTAMENTAL
Establecimiento de Metas
Comida
Sueño
Ejercicio físico
Ocio
Salud Física
Evitar las conductas de abuso
Manejo de las Relaciones
interpersonales
Estrategias de
Regulación
conductual
ESTRUCTURA
STEPPS:
20 sesiones, semanales cada una de dos horas de
duración.
Se organiza cada semana de acuerdo a una
habilidad, la cual será el foco principal de la sesión.
Algunas habilidades requieren más de una sesión
por semana para su entrenamiento.
Grupo: 6-10 pacientes, 2 terapeutas.
Evaluación pre-grupo diagnostica
ENTREVISTA DIAGNOSTICA PARA EL
TRASTORNO LIMITE DE LA
PERSONALIDAD (DIB-R)
-Area Interpersonal
-Area Cognitiva
-Area Impulsividad
-Area Afectiva
Media = 7.85 > 6
DIB-R
Evaluación pre-grupo neuropsicológica
The Childhood Trauma Questionnaire (CTQ)
(Bernstein et al., 1994, 1998)
28 ítems (tiempo de administración: 5 minutos)
5 opciones de respuesta (de nunca a muy a menudo)
5 Tipos de maltrato infantil:
- Abuso emocional
- Abuso físico
- Abuso sexual
- Negligencia emocional
- Negligencia física
3 ítems de minimización o negación
Clasificación del abuso en:
- Ninguno o mínimo
- Bajo a moderado
- Moderado a severo
- Severo a extremo
Evaluación pre-grupo adversidad
TAREA DE IOWA
ESCALA BEST: Recordamos
Frecuencia conductas
positivas
Intensidad del
malestar
Evaluación pre-grupo BEST (síntomatología)
P =.041
S1 – S20
Gladys Mangrinya
Isabel Rodríguez
Maria Checa
Laura Selma
Nuria Estrada
Nuria Pujals
Noelia Romero
Eloy Gey
Izaskun Davalillo
Aser Coma
Mireia Martí
Patricia León
Alfonso Gutiérrez-Zotes
Gracias por vuestra
atención…