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PRE-SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN ADULTO
No. de Prospecto:
Caja Popular San Rafael. S.C. de A.P. de R.L. de C.V.
Av. Del Parque No. 156
Col. San Andrés C.P. 44810
Guadalajara, Jalisco México
www.cajasanrafael.com.mx
Caja Popular San Rafael, S.C. de A.P. de R.L. de C.V., agradece el tiempo que ocupa para dar respuesta a este formato, sirviéndose llenar cada campo
de manera clara, veraz y sin abreviaturas, atendiendo las indicaciones para su correcto llenado, las cuáles se especifican en cada sección.
I.- Identificación del Prospecto
Día
Mes
Nombre(s)
Apellido Paterno
Año
Fecha de Nacimiento
Género
País de Nacimiento
Femenino
Apellido Materno
Nacionalidad
Masculino
Entidad Federativa de Nacimiento
Delegación o Municipio
No. de Identificación Migratoria
C.U.R.P.
Estado Civil
R.F.C. (c/Homoclave)
Nivel de Estudios
Profesión
Actividad, Giro del negocio u Ocupación Actual
Dirección de Correo Electrónico
Usted es empleado de CPSR?
¿Cuenta con alguna discapacidad?
No. de Empleado
Nota: En caso de que la respuesta sea una discapacidad mental deberá
de requisitar la Pre-solicitud de Inscripción de Menor
Especificar tipo de discapacidad
Código Postal
País
Entidad Federativa
II.- Dirección Particular del Prospecto
Ciudad o Población
Delegación o Municipio
Colonia
Domicilio particular (calle, avenida o vía que se trate, número exterior e interior)
Sector
Cruce 1
Cruce 2
Teléfono Casa (c/claveLADA)
Tipo de Residencia
Móvil:
Propia
Familiar
Recados (c/claveLADA)
Rentada
Monto de Renta $
En Proceso de Pago
Ext.:
Tiempo de Residencia
En caso de personas físicas residentes en el extranjero, incorporar los datos de su domicilio en su país de residencia.
Dirección en el extranjero
Tiene relación directa o parentesco con:
III.- Relación con Caja Popular San Rafael:
Parentesco
Funcionario/Empleado
Consejero
Ninguno
Nombre del Empleado/Funcionario/Consejero:
IV.- Identificación del Cónyuge
Día
Mes
Nombre (s)
Apellido Paterno
Año
Fecha de Nacimiento
Género
País de Nacimiento
Femenino
Masculino
Apellido Materno
Nacionalidad
Entidad Federativa de Nacimiento
Delegación o Municipio
No. de Identificación Migratoria
R.F.C. (c/Homoclave)
C.U.R.P.
V.- Dirección particular del Cónyuge
Código Postal
País
¿Su cónyuge vive en el mismo domicilio que usted?
Entidad Federativa
Si
NO
Si la opción es No, favor de llenar los datos,
si la opción es SI, favor de pasar al punto VI
Ingresos del Prospecto
Ciudad o Población
Delegación o Municipio
Colonia
Domicilio particular (calle, avenida o vía que se trate, número exterior e interior)
Cruce 1
Sector
Cruce 1
Teléfono Casa:
Móvil:
En caso de personas físicas residentes en el extranjero, incorporar los datos de su domicilio en su país de residencia.
Dirección en el extranjero
VI.- Ingresos del Prospecto
Tipo de Ingresos:
Ordinario
Familiar
Ingresos mensuales: $
Nombre de la empresa donde labora:
Código Postal
Entidad Federativa
Ciudad o Población
VII.- Dirección laboral
Delegación o Municipio
Colonia
Domicilio particular (calle, avenida o vía que se trate, número exterior e interior)
Telefono Oficina 1
Ext.:
Sector
Telefono Oficina 2
1 de 2
Ext.:
REV. 00
VIII.- Beneficiarios Identificación del Beneficiario 1
Nombre(s)
Apellido Paterno
Femenino
Género
El Prospecto podrá poner hasta 2 Beneficiarios y estos tendrán que ser mayores de 18 años en la presente
Pre-Solicitud
Apellido Materno
Nacionalidad
Masculino
Entidad Federativa de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
País de Nacimiento
Delegación/Municipio
Código Postal
Porcentaje
Entidad Federativa
Ciudad o Población
Dirección Particular del Beneficiario 1
Delegación o Municipio
Colonia
Domicilio particular (calle, avenida o vía que se trate, número exterior e interior)
Teléfono Casa (c/claveLADA)
Móvil:
Recados:
Nombre(s)
Apellido Paterno
Femenino
Apellido Materno
Nacionalidad
Masculino
Entidad Federativa de Nacimiento
Ext.:
El Prospecto podrá poner hasta 2 Beneficiarios y estos tendrán que ser mayores de 18 años en la presente
Pre-Solicitud
Identificación del Beneficiario 2
Género
Sector
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
País de Nacimiento
Delegación/Municipio
Código Postal
Porcentaje
Entidad Federativa
Ciudad o Población
Dirección Particular del Beneficiario 2
Delegación o Municipio
Colonia
Domicilio particular (calle, avenida o vía que se trate, número exterior e interior)
Teléfono Casa (c/claveLADA)
Sector
Móvil:
XI.- Referencias familiares
Recados:
Ext.:
El Prospecto podrá poner hasta 2 referencias Familiares que vivan en el estado de jalisco
Nombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Información del Familiar 1
Teléfono Casa (c/claveLADA)
Móvil:
Recados:
Nombre(s)
Apellido Paterno
Ext.:
Apellido Materno
Información del Familiar 1
Teléfono Casa (c/claveLADA)
Móvil:
Recados:
Ext.:
Declaración de información
Yo "El Prospecto" declaro bajo protesta de decir verdad que he leido y entendido todas y cada una de las preguntas que se encuentran en este
formato, asi mismo todas y cada una de mis respuestas y datos asentados en este documento son verídicos y correctos, autorizando a "Caja
Popular San Rafael, S.C. de A.P. de R.L. de C.V.", para que los conserve y compruebe a su entera satisfacción, así como cada uno de los
documentos que complementan la presente pre-solicitud, por lo que deslindo a "Caja Popular San Rafael, S.C. de A.P. de R.L. de C.V.", de
toda responsabilidad por los datos erróneos, dudosos o falsos que pudiesen existir.
Manifiesto conocer el uso y alcance de la misma conforme el aviso de privacidad que se encuentra en la página www.cajasanrafael.com.mx.
Yo "El Prospecto" manifiesto mi conformidad en que la(s) persona(s) y/o Institución(es) anteriormente citada(s) reciban mis beneficios por mi
fallecimiento en tiempo y forma que la Sociedad por Ley considere conveniente.
Guadalajara, Jalisco a
de
de
Nombre completo y firma del Prospecto
Entrevistó
Nombre y firma del Ejecutivo Responsable
Nombre y firma del Jefe o Encargado que autoriza
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REV. 00