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PRE-SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN MENOR
No. de Prospecto:
Caja Popular San Rafael. S.C. de A.P. de R.L. de C.V.
Av. Del Parque No. 156
Col. San Andrés C.P. 44810
Guadalajara, Jalisco México
www.cajasanrafael.com.mx
Caja Popular San Rafael, S.C. de A.P. de R.L. de C.V., agradece el tiempo que ocupa para dar respuesta a este formato, sirviéndose llenar cada
campo de manera clara, veraz y sin abreviaturas, atendiendo las indicaciones para su correcto llenado, las cuáles se especifican en cada sección.
Nombre(s)
I.- Identificación del Menor
Día
Mes
Apellido Paterno
Año
Fecha de Nacimiento
Femenino
Género
País de Nacimiento
Apellido Materno
Nacionalidad
Masculino
Entidad Federativa de Nacimiento
Delegación o Municipio
R.F.C. (c/Homoclave)
Nivel de Estudios
Dirección de Correo Electrónico del Tutor
¿Cuenta con alguna discapacidad ?
Especificar tipo de discapacidad
C.U.R.P.
Usted es Empleado de CPSR?
Código Postal
País
No. de Empleado
Entidad Federativa
II.- Dirección Particular del Menor y Tutor Legal
Ciudad o Población
Delegación o Municipio
Colonia
Domicilio particular (calle, avenida o vía que se trate, número exterior e interior)
Sector
Cruce 1
Cruce 2
Teléfono Casa (c/claveLADA)
Tipo de Residencia
Móvil:
Propia
Familiar
Recados:
Rentada
Tiempo de Residencia
Funcionario/Empleado
Tiene relación directa o parentesco con:
Consejero
Ninguno
Nombre del Empleado/Funcionario/Consejero:
Nombre (s)
IV.- Identificación del Tutor Legal
Día
Mes
Apellido Paterno
Año
Fecha de Nacimiento
Género
País de Nacimiento
Femenino
Masculino
Apellido Materno
Nacionalidad
Entidad Federativa de Nacimiento
Delegación o Municipio
No. de Identificación Migratoria
C.U.R.P.
Parentesco
V.- Beneficiarios: Identificación del Beneficiario 1
Nombre(s)
Género
Monto de Renta $
En Proceso de Pago
III.- Relación con Caja Popular San Rafael:
Parentesco
Ext.:
Apellido Paterno
Femenino
Masculino
Padre
Madre
Tutor legal
No. De Socio o Prospecto
El Menor podrá poner hasta 2 Beneficiarios y estos tendrán que ser mayores de 18 años en la presente
Pre-Solicitud
Apellido Materno
Nacionalidad
Entidad Federativa de Nacimiento
R.F.C. (c/Homoclave)
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
País de Nacimiento
Delegación/Municipio
Código Postal
Porcentaje
Ciudad o Población
Entidad Federativa
Dirección Particular del Beneficiario 1
Delegación o Municipio
Colonia
Domicilio particular (calle, avenida o vía que se trate, número exterior e interior)
Teléfono Casa (c/claveLADA)
Móvil:
Recados:
Identificación del Beneficiario 2
Nombre(s)
Género
Apellido Paterno
Femenino
Sector
Masculino
El Menor podrá poner hasta 2 Beneficiarios y estos tendrán que ser mayores de 18 años en la presente
Pre-Solicitud
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
País de Nacimiento
Nacionalidad
Entidad Federativa de Nacimiento
Ext.:
Delegación/Municipio
Código Postal
Porcentaje
Entidad Federativa
Ciudad o Población
Dirección Particular del Beneficiario 2
Delegación o Municipio
Colonia
Domicilio particular (calle, avenida o vía que se trate, número exterior e interior)
Teléfono Casa (c/claveLADA)
Sector
Móvil:
Recados:
1 de 2
Ext.:
REV. 00
Declaración de información
Yo "El Menor" por conducto del "Tutor Legal" declaro bajo protesta de decir verdad que he leido y entendido todas y cada una de las
preguntas que se encuentran en este formato, asi mismo todas y cada una de mis respuestas y datos asentados en este documento son
verídicos y correctos, autorizando a "Caja Popular San Rafael, S.C. de A.P. de R.L. de C.V.", para que los conserve y compruebe a su entera
satisfacción, así como cada uno de los documentos que complementan la presente pre-solicitud, por lo que deslindo a "Caja Popular San
Rafael, S.C. de A.P. de R.L. de C.V.", de toda responsabilidad por los datos erróneos, dudosos o falsos que pudiesen existir.
Manifiesto conocer el uso y alcance de la misma conforme el aviso de privacidad que se encuentra en la página www.cajasanrafael.com.mx.
Yo "El Menor" manifiesto mi conformidad en que la(s) persona(s) y/o Institución(es) anteriormente citada(s) reciban mis beneficios por mi
fallecimiento en tiempo y forma que la Sociedad por Ley considere conveniente.
Guadalajara, Jalisco a
Nombre completo y huella del Menor
de
de
Nombre completo y firma del Padre, Madre o Tutor Legal
Entrevistó
Nombre y firma del Ejecutivo Responsable
Nombre y firma del Jefe o Encargado que autoriza
2 de 2
REV. 00