MODIFICACIÓN DE DATOS Nombre de la Empresa C.U.I.T nº Contrato Fecha TIPO DE MODIFICACIÓN Marcar la opción que corresponda en cada caso JUSTIFICACIÓN COBERTURA Domicilio de Contrato Cambio de Datos Régimen General ART Código de Actividad / Nivel de Riesgo / Alícuotas Error SAF - SAT Personal de casas particulares Razón Social Error de Carga Ambos MODIFICACIÓN DE DOMICILIO Calle Actual Nº Provincia si no nunca la tuvo Calle Nº Provincia C.P. Localidad Partido ¿Posee actividad en el domicilio actual? Nuevo Piso/Dto. Piso/Dto. C.P. Localidad Partido Extensión Domicilio (Circ./Secc./Manz. / Lote) Teléfono Fax ¿Posee actividad en el nuevo domicilio? eMail no si Si el domicilio declarado posee actividad, recuerde presentar el form. de Relevamiento de Riesgos Laborales pertinente CAMBIO DE ALÍCUOTAS / NIVEL DE RIESGO / CÓDIGO DE ACTIVIDAD Nuevo Nivel de Riesgo Vigencia de cambio Nueva Tasa Fija en $ * Nueva Tasa Variable en $ % Vigencia de cambio (*) La nueva tasa fija no incluye los $ 0,60 del FFEP del Decreto 590 / 97 y Resolución SSN 25279 / 97 Nuevo Cód. de Actividad Descripción Nueva Actividad (form. AFIP) Vigencia de cambio MODIFICACIÓN DE RAZÓN SOCIAL Nueva Razón Social Identificación de firmantes por parte de la Empresa Firma Aclaración Tipo y Nº de Doc. En caracter de Firma Aclaración Tipo y Nº de Doc. titular apoderado En caracter de otro titular apoderado otro Fuerza de venta interviniente - por Galeno Art Solicitado por Autorizado por Firma Aclaración Firma Aclaración Cargo Legajo Cargo Legajo Canal Sucursal Canal Sucursal Observaciones Mayo 2015 ls-1134
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