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FORMATO DE INSCRIPCIÓN
XVII SIMPOSIO VIH SIDA 10 al 12 de septiembre 2015 Hotel Crowne Plaza – México D.F. Título** Nombre(s) ** Apellido Paterno**
Apellido Materno
Tal como usted desee que aparezca en su gafete y su constancia Profesión**: Dr._____ Dra._____ Q.F.B.____ Q.B.P._____ Q.C. _____ Enf._____ M. en C._____ Otro ___________________ Especialidad Institución** Dirección: Consultorio Particular
Hospital Colonia Calle y Número Delegación C.P. Ciudad
Estado Teléfonos: Trabajo Lada Ext
Fax Casa País E‐mail** ** Datos indispensables para confirmación. SI REQUIERE RECIBO FISCAL El recibo será entregado de manera electrónica y será emitido por la AMIMC. Favor de verificar que los datos estén correctos, ya que no habrá cancelaciones. Razón social Calle No. Colonia C.P. Ciudad Estado
R.F.C. Indispensable (México) CUOTAS DE INSCRIPCIÓN AL CONGRESO Marcar con una “X” la cuota a pagar según corresponda Miembros No Miembros $500.00 $700.00 FORMAS DE PAGO (Marcar con una X la forma de pago elegida) 
DEPÓSITO A CUENTA: Favor de realizar el depósito correspondiente a nombre de la ASOCIACIÓN MEXICANA DE INFECTOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICA, A.C. BANCO BANAMEX, No. DE CUENTA 5180507 Sucursal 690 Nápoles. Enviar la Ficha de Depósito con su Nombre junto con este Formato de Inscripción por fax a INTERMeeting (55) 5663‐0035 o vía correo electrónico a [email protected] en atención a la Srita. Alejandra Vargas. Favor de entregar la Ficha Original en el evento. AGENCIA OFICIAL Insurgentes Sur No. 1677 Despacho 807 Col. Guadalupe Inn Delegación Álvaro Obregón C.P. 01020 México, D.F. Tel.‐ (55) 56 63 1902/ 5663 1777/ 5663 0402 Fax: 56 63 0035 Email: [email protected] FIRMA DEL TARJETAHABIENTE Por este pagaré me obligo a pagar a la orden del emisor de mi tarjeta, el importe de este título. Este pagaré es negociable únicamente con instituciones de crédito.