F-03 – REGISTRO DE FIRMAS DOCUMENTOS ANEXOS - Senacsa

F-03 – REGISTRO DE FIRMAS
Fecha: ____________
I-
Expediente Nº: ______________
DATOS DEL SOLICITANTE
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Nombres y apellidos:____________________________________________________________________
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Cedula de Identidad Nº:_________________________________________________________________
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Dirección: ___________________________________________________ N° ______________________
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Departamento:________________________
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Teléfono/Fax: _________________________ Correo Electrónico: ______________________________
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Registro Oficial Nº: _____________________________________________________________________
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Cargo que ocupa en la empresa:
Distrito:_______________________________________
Propietario
Gerente
Apoderado
Director
Administrador
Otros (especificar) ………………………………………………………………………………………………………………….
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II-
DATOS DE LA EMPRESA
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Nombre: _____________________________________________________________________________
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Dirección Comercial: ____________________________________________________________________
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Departamento:_____________________________
Distrito: _________________________________
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Teléfono/fax: ______________________________
Correo Electrónico: _______________________
DOCUMENTOS ANEXOS A LA SOLICITUD
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Copia Autenticada por escribanía de Cedula de identidad del firmante.
Uso interno exclusivo
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FIRMA DEL INTERESADO/A
ACLARACIÓN
Recibido por: _____________________________________
Aprobado por:____________________________________
Fecha y hora: _____________________________________
SERVICIO NACIONAL DE CALIDAD Y SALUD ANIMAL
CIENCIAS VETERINARIAS Nº 265 CASI RUTA MCAL. ESTIGARRIBIA KM 10,5
Casilla de Correo: CAPY – 1101 – 1110 CAMPUS UNA – 2169
SAN LORENZO – PARAGUAY
Teléfonos: +595 21 574501 / +595 21 501374 / +595 21 505727 /
+595 21 576435 / +595 21 507862
Fax: +595 21 574501 / +595 21 507863