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El bolsillo ácido: una clave para el tratamiento
ideal del reflujo gastroesofágico
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición
común en la que el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago
causa síntomas como la acidez y/o la lesión en el esófago1,2 por exposición crónica, predisponiendo a patologías asociadas, incluyendo
úlcera esofágica, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.1 La mayoría de los episodios y síntomas de reflujo
gastroesofágico (RGE) ácido ocurren después de comer,1,2,3,4 que es
algo paradójico, porque el efecto amortiguador de los alimentos causa una reducción en la acidez intragástrica,1,2,4 ya que el pH del RGE
después de las comidas es con frecuencia más ácido que el pH en el
cuerpo del estómago.4
Fletcher y colaboradores llevaron a cabo una serie de experimentos en
el 2001, en los cuales detectaron un área en la unión gastroesofágica (UGE) con jugo gástrico altamente ácido, sin buffer en el período
posprandial.1,2 Ellos realizaron una intervención por etapas con un
electrodo de pH en el estómago proximal, a través de la UGE, y en el
esófago, a 10 voluntarios sanos en ayunas y después de una gran comida con alto contenido de grasa. En estado de ayuno el promedio del
pH intragástrico fue 1,4; después de la comida, aumentó a 4,4, pero
todavía era 1,6 en la región adyacente al punto de paso hasta el pH
gastroesofágico. Este fenómeno posprandial de ácido recién secretado
en capas en la parte superior del quimo menos ácido se denominó
“bolsillo ácido”.1
densidad casi neutro dentro de minutos,2 los cuales han demostrado
que suprimen el reflujo ácido en adultos y niños.1 El cambio en el pH
provoca que el bicarbonato de sodio en la formulación libere dióxido
de carbono, que queda atrapado en el gel de alginato, causando que
flote a la parte superior del contenido gástrico como una “balsa”.2
Observaciones recientes de una combinación de alginato/antiácido, mediante resonancia magnética, muestran la formación de una balsa en
la interfase aire-comida después de una comida líquida y la formación
de un coágulo entre la UGE y la comida sólida, exactamente donde se
encuentra el bolsillo ácido (Figura 1). El número de episodios de reflujo
observados después del uso de alginato/antiácido fue la mitad de los
observados después del uso de un antiácido solo. En la misma línea,
Kwiatek y colaboradores demostraron recientemente que una combinación de alginato/antiácido neutralizó la capa de ácido en la parte superior de una comida y profundamente desplazó el punto de transición de
pH lejos de la UGE en la mayoría de los pacientes con ERGE estudiada.1
Figura 1. Reconstrucción 3D por resonancia magnética
Esófago
Esófago
Aire
Alginato
Etiología del bolsillo ácido
El bolsillo ácido ocurre como resultado de una mezcla deficitaria del jugo
gástrico con el quimo en el estómago proximal, que se mantiene relativamente igual después de una comida en comparación con el estómago
distal.1,2 El bolsillo ácido es una importante fuente de ácido posprandial
en la ERGE y, como tal, representa un único objetivo terapéutico.2
Desde la descripción del bolsillo ácido, el ambiente del pH dentro del
estómago ha atraído mucho interés. Numerosos estudios han confirmado la presencia del bolsillo ácido, investigando la ubicación exacta
y su posible papel en la patogénesis de la ERGE. Se ha estudiado el
uso de una variedad de diferentes técnicas, incluyendo la intervención
del pH, múltiples electrodos de pH estacionarios, la emisión de fotón
único en tomografía computarizada después de la inyección de Tc99M
y, más recientemente, la resonancia magnética.1
Agentes terapéuticos
Los alginatos son polímeros de polisacáridos naturales que en contacto con el ácido gástrico1,2 se precipitan en un gel viscoso de pH de baja
Aire
Bolsillo
ácido
Comida
Comida
Estómago
Materiales y métodos
Rohof y colaboradores realizaron un estudio en paralelo en 16 pacientes asignados aleatoriamente con ERGE sintomática demostrada, la
cual fue definida por la presencia de esofagitis observada durante la
endoscopia superior y/o pH-metría de 24 horas con un pH ácido <4,
tiempo de exposición >4.5%, en combinación con los síntomas típicos
de la ERGE.2 Se excluyeron los pacientes con un segmento largo de
Barrett confirmado, que no pudieron detener el uso de inhibidores de
la bomba de protones durante una semana o que habían participado
en otro estudio que utilizó radioactividad en el último año y quienes
Después del posicionamiento de los catéteres, se obtuvieron 5 minutos de mediciones de línea de base en ayuno. Luego de 10 minutos los sujetos consumieron una
comida estandarizada dentro de 10 minutos, la cual consistía en 200 mL de jugo de
naranja y 2 panqueques con mermelada (510 kcal). Treinta minutos después de comenzar la medición, los pacientes bebieron 10 mL de Gaviscon o 10 ml de hidróxido
de magnesio. Después de 2 horas de medición se retiraron los catéteres.2 Figura 2
A
30
NO de episodios de reflujo
El catéter de manometría de alta resolución y el de impedancia intraluminal esofágica para la medición de los niveles de pH se insertaron por vía transnasal en el
estómago. Los sensores de pH del catéter intraluminal fueron colocados 5 cm por
encima y 5 cm por debajo del borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI).
Posteriormente, los pacientes se colocaron en una posición vertical en la parte
frontal de la cámara de centellografía. 2
Figura 3. Media de los episodios de reflujo
10
Introducción de
manometría de
Tecnecio alta resolución y
99m IV pH-impedancia:
pH-metría
Medidas posprandiales
HRM: sigla en inglés para
manometría de alta resolución
pH-impedancia: impedancia
intraluminal esofágica del pH
Centellografía
Toma de
medicamentos
Comida
-30
-10
0 5
15
Medidas posprandiales
30
120 (min)
Resultados
Un total de 266 episodios de RGE fueron detectados, de los cuales 138 (52%)
fueron ácidos. El número de episodios de reflujo ácido se redujo significativamente en los pacientes tratados con alginato/antiácido en comparación con los
que recibieron antiácidos (15; [5-20] vs 3,5; [0-6.5]; P=0,03 y 68% [40-79%] vs
21% [0-44%], P=0-02); y hubo una tendencia hacia la reducción de la exposición
esofágica al ácido (7,4 [2,1-22] vs 0,2 [0-4,1], P=0,08).2 Figura 3
El bolsillo ácido estaba por debajo del diafragma en el 71% de los pacientes que
recibieron alginato/antiácido vs el 21% de los que recibieron antiácido (P=0,08).2
Conclusión
B
Exposición esofágica al ácido
P=.08
50
40
30
20
10
0
Antiácido
Gaviscon
Dada la potencial relevancia clínica del bolsillo ácido, el
desplazamiento del bolsillo lejos de la UGE es un modo
atractivo en la terapia para la ERGE. Se ha encontrado
que los agentes actuales que reducen el reflujo ácido producen alteraciones en el tamaño, la posición o el pH del
bolsillo ácido. 1
En un estudio de 16 pacientes con ERGE se observó que la
balsa de alginato/antiácido se localiza en el bolsillo ácido
posprandial y la desplaza por debajo del diafragma para
reducir el reflujo de ácido posprandial.2,3 Estos resultados
indican la importancia del bolsillo ácido en la patogénesis
de la ERGE y establecen al alginato/antiácido como una
terapia apropiada para el reflujo ácido posprandial.2,3
En el momento posprandial, se encuentra jugo gástrico
altamente ácido no taponado en la unión escamocolumnar gastroesofágica y al parecer ello contribuye a la alta
prevalencia de la enfermedad en este sitio.4
Referencias
1. Kahrilas PJ, McColl K, Fox M, O’Rourke L, Sifrim D, Smout AJ, Boeckxstaens G.
The acid pocket: a target for treatment in reflux disease?. Am J Gastroenterol;2013;108(7):1058-64.
2. Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ, Thomas E, Boeckxstaens GE. An alginateantacid formulation localizes to the Acid pocket to reduce Acid reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol;2013;11(12):1585-91.
3. Fletcher J, Wirz A, Young J, Vallance R, McColl KE. Unbuffered highly acidic
gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology;2001;121(4):775-83.
4. Kwiatek MA, Roman S, Fareeduddin A, Pandolfino JE, Kahrilas PJ. An alginateantacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace
the postprandial ‘acid pocket’ in symptomatic GERD patients. Aliment Pharmacol Ther;2011;34(1):59-66.
GVS-037-0714
El bolsillo ácido posprandial es clínicamente importante, tanto como una reserva
de ácido gástrico para el RGE, como un mecanismo de acidificación distal de la
mucosa esofágica en el período posprandial.1
Gaviscon
Antiácido
Figura 2. Diseño del estudio2
16 pacientes aleatorizados con ERGE:
10mL de hidróxido de magnesio (n=8)
10mL de Gaviscon (n=8)
Episodios de reflujo ácido
P=.03
20
0
Exposición al ácido (%)
tenían hernia hiatal pequeña o nula (<3cm). Los grupos recibieron alginato sódico-bicarbonato (n=8, Gaviscon líquido), que actúa directamente y sin absorción
en la circulación sistémica, compuesto por dos antiácidos (325mg de carbonato
de calcio y 213mg de bicarbonato de sodio), y 500mg de alginato de sodio (cada
dosis de 10mL tiene la capacidad de neutralizar aproximadamente 10mEq H+),
el otro grupo recibió un antiácido (n=8, hidróxido de magnesio) después de una
comida estándar.2 El día del estudio, se inyectó Tc99M por vía intravenosa, el cual
se comporta como un ion cloruro que es secretado por las células parietales del
estómago; cuando se utiliza esta técnica, la distribución de ácido en el estómago
puede visualizarse por centellografía.2
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