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SUB GERENCIA DE
TRASNPORTE TERRESTRE
SOLICITUD PARA LA ATENCIÓN DE LOS SERVICIOS DE LICENCIA DE CONDUCIR
I.- DATOS DE TRÁMITE (válido mientras el examen psicosomático esté vigente)
Nueva
AI
AII-a
AII-b
AIII-a
AIII-b
AIII-c
Revalidación
AI
AII-a
AII-b
AIII-a
AIII-b
AIII-c
Duplicado
AI
AII-a
AII-b
AIII-a
AIII-b
AIII-c
AII-a
AII-b
AIII-a
AIII-b
AIII-c
Recategorización
Fecha
/
Número de Trámite
/
LC
Fecha del Examen Psicosomático
Día
Mes
Año
II.- DATOS PERSONALES A SER LLENADOS POR EL USUARIO (letra imprenta legible)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento de Identidad
DNI
CE
Otro
Número de Licencia Primigenia (de ser el caso)
Fecha de Nacimiento
Día
Donación de Órganos
SI
Grupo Sanguíneo
Nacionalidad
O
Mes
NO
-
O
Año
En caso de no figurar este dato en el DNI, valdrá
como Declaración Jurada lo que consigne aquí.
+
-
+
A
-
A
B
+
B
-
AB
+
AB
Teléfono
Huella Digital
Dirección Actual
Departamento
Provincia
Distrito
Firma del Usuario
III.- RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES
EXAMEN DE REGLAS
Resultado y Fecha
EXAMEN DE MANEJO
Firma del Evaluador
1ra.
Resultado y Fecha
Firma del Evaluador
1ra.
/
/
/
/
/
/
2da.
/
/
/
/
/
/
2da.
3ra.
3ra.
IV.- CONTROL
Año 2013
Día
Firma del Registrador
Año 2013
Mes
Día
Año 2013
Mes
Día
Firma de Control de Calidad
Mes
Firma del Jefe de Emisión
A si mismo solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (E-mail) SI
Consignado en el presente formulario .(ley Nº 27444,Numeral 20.4 del artículo 20º)
NO
Correo electrónico:_____________________________________________________________________
ADEMÁS DEBERÁ ACTUALIZAR LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN LA CARTILLA DE ORIENTACIÓN QUE ACOMPAÑA AL PRESENTE FORMULARIO
Ley Nº27444(numeral 32.3 del artículo 32º)
TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerara no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus
efectos , procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentando en dicha declaración información o documento;
imponga a quien haya empleado esa declaración , información o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y demás, si la conducta
se adecua a los supuestos previsores en el Titulo XIX Delitos Contra La Fe Pública Del Código Penal, esta deberá comunicarse al Ministerio Publico para que interponga la acción penal correspondiente.
V.- DESGLOSABLE PARA LA ENTREGA DE LA LICENCIA DE CONDUCIR (letra imprenta legible)
Apellidos
Nombres
DNI
CE
Categoría de la
Licencia
Otro
Este desglosable vale únicamente para el recojo de la licencia de
conducir. En ningún caso la reemplaza.
Tipo de Trámite
Nuev
Dupli
Reca
LC
Número de Trámite
Fecha de Registro
Reva
/
/
Firma del Registrador