DROGAS ANTI-ANGINOSAS ANGINA Dolor angustioso, opresivo, que se localiza en la región retro esternal y que puede o no irradiarse a la región del cuello, hombros, borde cubital de los brazos, en especial el izq. Dura <5min Origina x actividad física y/o emocional, PA = necesidades metabólicas del corazón. La angina se asocia a depresión isquémica del segmento ST EKG. Es el registro de las fuerzas eléctricas originadas con la despolarización del corazón. Repolarización de ventrículos Despolarización de aurícula Punto J Segmento PQ Segmento ST Despolarización de ventrículos ISQUEMIA SILENCIOSA (episodios de isquemia sin dolor) El estudio EKG continuo de 24h (monitoreo de Holter) y la prueba ergométrica graduada Las causas de AUSENCIA del dolor serían: 1. de endorfinas. 2. en la sensibilidad x neuropatía periférica en: Diabéticos Ancianos CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA x la forma de presentación: 1. Angina de reciente comienzo Iniciación < 30 d Personas que han desarrollado paulatinamente su afección ateroesclerótica Angina crónica estable Angina Inestable o rápidamente progresiva Pctes con enfermedad coronaria moderada Es EMERGENCIA Angina de Prinzmetal o vasoespástica Tx fcos. Ca 1. NITRATOS Nitrito de amilo, Nitrato de glicerilo o nitroglicerina, Nitrito de isosorbide, Mononitrato de isosorbide, Dinitrato de isosorbide, trinitrato de glicerilo, trinitrato de glicerol, tetranitrato de pentaeritritiol, tetranitrato de eritrilo. 2. Ca-ANTAGONISTAS 2.1. Dihidropiridinas: 1ra G: nifedipina; 2da G: amlodipino, isradipino. 2.2. Benzotiazepinas: Diltiazem. 2.3. Fenilalquilaminas: Verapamilo. 3. B-BLOQUEADORES (liposolubles-propanolol e hidrosolubles-atenolol). 4. DROGAS Q INTERFIEREN con la FUNCION PLAQUETARIA:1.Interfieren Ac Araquidonico, 2.Prostaciclinas, 3.Interfieren metab del AMPc, 4.Por mecanismos diversos, 5. Antagonistas de glicoproteinas IIb y IIIa. 5. OTROS: Nicorandil, Ivabradine, Ranolazine, Trimetazidina. 1. NITRATOS MECANISMO de ACCION 1. La nitroglicerina es captada x m.l. de vasos sanguíneos. 4. Activan la guanilciclasa = GMPc 2. El NITRATO se fracciona a NITRITO orgánico y luego a NO o S-nitrosotioles 3. Estos se combinan con compuestos con grupos sulfidrilos GMPc fosforila PK q` Ca citosólico = = VASODILATACION Son relajantes de la musculatura lisa (VASODILATACION) Dosis en lecho venoso Dosis en arteriolas y luego arterias. Too órganos huecos: vesicula, cond biliares, ureteres, esofago e intestinos. Retorno Venoso = la precarga. PRECAUCIONES Vasodil Arterial= resist pulmonar y periferica = la postcarga. = trabajo del corazón con demanda de O2 --Actúan directamente sobre coronarias con luz vascular. Vasodilatacion = PA Caída de PA (sistólica < a 100) Taquicardia simpática refleja FARMACOCINETICA Se absorben fácilmente a través de las mucosas VO. Absorción 50 y 90% después de 8min administración es sublingual EFECTOS ADVERSOS Rubor facial, de las extremidades superiores y el tronco Cefalea Taquicardia Sudoración Para efectos…+ B-bloqueadores -La adm ininterrumpida y continuada = TAQUIFILAXIA en 48-72 h X eso: Uso de parches transdermicos x 14-16 h y luego sacar x 8-10 h (noche). -Uso de tab BID (7 am y 3 pm). -O adm donadores de radicales sulfidrilo (N-acetilcisteina o captoprilo) NITRATOS Cefalea Intensa Metahemoglobinemia (I.V.) Sobredosis !! >1.5 g/dl: cianosis labial, palmas, dedos y uñas. 20-50 g/dl: fiebre, inquietud, pulso débil y rápido, desvanecimiento, dificultad respiratoria, convulsiones. TX: Supresión y lavado gástrico (VO) NITRATOS Contraindicaciones e Interacciones 1. Pctes con glaucoma de ángulo cerrado (xq la p. intraocular) 2. Pctes con trauma craneal o ACV ( p. del LCR) 3. Sildenafilo y congeneres efecto hipoTA (muerte). 4. Alcohol, absorcion en GI= hipoTA 5. Disminuye efecto anticoag de Heparina,. NO se han demostrado cardiopatías en la embarazada y producto, ni en ñ que lactan de madres que reciben nitratos. NITRATOS INDICACIONES 1. Angina de reposo, inestable y de esfuerzo 2. Alivio del cólico por espasmos de víscera hueca vesícula, uréter, esófago. 3. Enfermedad de Raynaud (tópica) 5. En emergencia por ingestión de cianuro la Inhalación repetida del nitrato de amilo. Nitroprusiato metabolizado a cianuro por los grupos sulfhidrilos de los eritrocitos. 4. Alivio de la disnea paroxística nocturna PRESENTACIONES FARMACEUTICAS Nitrito de Amilo En amp. inhalat efecto en 30 seg x 5 min. Dinitrato de Isorbide Tab c/4-6 h Nitrato de glicerilo o Nitroglicerina -Tab 2.5-5 mg, efecto en 2-3 min x 30 min. -Pomada. -I.V. (UTI) Parches Parches de liberación transdérmica QD INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 1. Mas B-bloqueadores Potencian efecto antianginoso. Estos ↓ el efecto taquicardizante de los nitratos mientras que los Nitratos contrarrestan el efecto depresor de los B-bloqueadores. 2. Mas Ca-antagonistas Potencian efecto antianginoso. Con las dihidropteridinas se ↑ efecto taquicardizante pero no con verapamilo, miberadil o diltiazem. 3. Mas heparina La nitroglicerina por i.v. ↓ efecto anticoagulante de la heparina 1883 Ca contraccion del mioc y m.l. vascular: Acoplamiento, excitaciónconduccion, mecanismo de contracción y relajación en la sarcomera. CLASIFICACION DIHIDROPTERIDINAS NIFEDIPINA CLASIFICACIÓN •Especificidad x vasos periféricos. •< depresión de m cardiaco •No actúa sobre el sistema excito conductor. 1ra: NIFEDIPINA, 2da: amlodipino, isradipino, nimodipina, nicardipina BENZOTIAZEPINAS 1ra: DILTIAZEM 2da: CLEMITIAZEM FENILALQUILAMINAS VERAPAMILO, GALOPAMILO 2. BenzoTiazepinas 1ra G. Diltiazem -Deprime la conducción A-V. - efecto vasodilatador coronario 2da G. Clemitiazem -Efecto + prolongado - caída de PA. Mimefradil Fuera del mercado por reacciones adversas CALCIO ANTAGONISTAS MECANISMO DE ACCION Ca++ es mensajero intrac. Alta conc extra y muy baja intracelular. Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Canales Ca+ Ca+ Ca+ Intracelular (-) 6 subtipos canales: L,N,P,Q,T,R. Ca-antagonistas bloquean la subunidad a-1 del canal L. CALCIO ANTAGONISTAS EFECTOS FARMACOLOGICOS 1. INOTROPISMO NEGATIVO +++Fenilalquilaminas, ++Benzotiazepinas y +Dihidropiridinas 2. HIPOTENSORES x reducción de resistencias periféricas = caída PA. +Dihidropiridinas 3. ANTI-ANGINOSO Dihidropteridinas 1ra G. pero, efecto depresor y taquicardia q` consumo de O2… (–) 2da G. > especificidad por vasos s. y No taquicardia (+) - flujo sanguíneo coronario -Solos o + Nitratos = Angina vasoespastica (Prinzmetal) Ca-antagonistas benefician al mioc isquémico. UTILES: Antianginosos solos o en combinacion con Nitratos: -Angina vasoespastica (Prinzmetal) •Disminuir daño estructural luego de IAM CALCIO- ANTAGONISTAS USOS NIMODIPINA VERAPAMILO/DILTIAZEM TTO •HiperTA sistémica •HiperTA pulmonar •Miocardiopatía hipertrófica obstructiva •Hiperactividad miometrial •Espasmo esofágico •Fenómeno de Raynaud • Espasmo arterial cerebral • Migraña • Arritmias supraventricu lares • Fibrilación auricular (Digoxina) NIFEDIPINA SUBLINGUAL ?? NO recomendado x: INHIBICIÓN FUNCION PLAQUETARIA NIFEDIPINA • Interfiriendo con el proceso Ca dependiente e • Incremento de NO sublingual • Hipotensión severa • IM • Ictus apopléjico • Muerte Contraindican en pctes infartados FARMACOPATOLOGIA. Ca ANTAGONISTAS HipoTA y Bradicardia (iv) Hiperplasia gingival x prl 1-9 m diltiazem, nifedipina, verapamilo. Hepatotoxicidad Constipación Nausea/vómito Galactorrea Cefalea Edema -NO SUSPENDER la DROGA BRUSCAMENTE X CRISIS ANGINOSAS -SOBREDODIS?: GLUCONATO de Na, CATECOLAMINAS y MARCAPASOS. CONTRAINDICACIONES. Ca ANTAGONISTAS Choque cardiogénico Insuficiencia cardíaca Función hepática comprometida Bloqueo A-V de 2do y 3er grado HipoTA severa IAM Disfunción del nódulo sinusal Síndromes de preexitación Flutter auricular INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Fenilalquilaminas+Digoxina • Disminuyen aclaramiento renal de Digoxina. • Disminuir dosis Digoxina. Diltiazem+ciclosporina, quinidina, teofilina • + concentración. • + toxicidad. Calcioantagonistas+Anestési cos • + Efectos depresores y vasodilatadores • Hipotensión sostenida. Ca-Aantagonistas+AINES • Interferir efecto hipotensor. • Inhibir síntesis renal Pg. • Retención Na. Cimetidina, rifampicina, fenobarbital, fenitoína Verapamilo+antiarrítmic os • Aceleran metabolismo de calcioantagonistas. • + inotropismo negativo Ca ANTAGONISTAS. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Coumadín, quinina, salicilatos Procainamida, quinidina Difenhidramina • Cambios concentraciones séricas. • Efecto aditivo. • Arritmias graves. • + Efecto antianginoso. • - Efecto taquicardizante. • + Efecto hipotensor. Betabloqueadores+ fenilalquilaminas • Depresión miocardio. • Rspta dosis dependiente. Verapamilo • Metabolismo hepático -. • Disminuyen conducción nódulo A-V. • Tto angina pecho. PROPANOLOL, NADOLOL, METAPROLOL Y ATENOLOL BISOPROLOL, CARVEDILOL y METOPROLOL -HIPOTENSORES -ANTIARRITMICOS -ANTIANGINOSOS -HIPERTIROIDISMO Y TIROTOXICOSIS -varices esofágicas sangrantes -Glaucoma de ángulo abierto PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: 1. ACCIONES CARDIOVASCULARES SON ANTIARRÍTMICOS. 2. ACCION INOTRÓPICA NEGATIVA. 3. HIPOTENSORES 4. EL TRABAJO CARDIACO (ANTIANGINOSOS) 5. SON CARDIOPROTECTORAS 1. X B-1 Acciones vinculadas directamente al bloqueo de R B1 de las catecolaminas en el corazón. EFECTOS FARMACOLOGICOS 1. CORAZON: Bloqueo de R beta: actividad simpática en corazón. -Adm crónica = numero y sensibilidad de R beta x lo q´ la supresión brusca = efectos simpáticos exagerados (taquicardia, TA, angina, IAM, muerte súbita)=Ca-antagonistas. 2. En SNC: bloquean R 5-HT: Alt. sueño Depresores Pesadillas Cambios emocionales CLASIFICACION DE ACUERDO CON LA EXTENSION DE LOS R. INACTIVADOS BBLOQUEADORES NO SELECTIVOS BBLOQUEADORES SELECTIVOS Afectan indistintamente B-1, B-2 y B-3 CARDIOSELECTIVOS: Propanolol, timolol, cartenolol, nadolol, pindolol. Bloquean R B-1 Atenolol, metoprolol SELECTIVOS: Bloquean R B-2 Butoxamina, alfa metilpropanolol BETA Y ALFABLOQUEADORES Labetalol, Carvedilol, adimolol, prizidolol, bucindolol JD fitzgerald 1969 Otra clasificación. Basada en: Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) •Al interaccionar con el R B-adrenèrgico no solo lo bloquea sino que puede estimularlo (AGONISTAS PARCIALES). Pindolol, Penbutolol, Oxprenolol, Alprenolol, Acebutolol. Acción Estabilizadora de Membrana (AEM) •Reduce la velocidad del PAN x` inhiben la despolarización de la m. c. inhibiendo la transferencia de Na. •Evitan la reduccion de la FC y act inotropica (-) B- bloqueadores. ACCIÓN ANTIANGINOSA por que: - Fuerza de contracción FC PA = tensión del musc cardiaco = consumo de 02. B-BLOQUEAORES. FARMACOCINÉTICA GRUPO 1 GRUPO 2 -LIPOSOLUBLES -Biodisponibilidad variable -Vida ½ plasm muy corta -Metabolismo en Hígado -Atraviesan B Hematocefalica x lo q´ presentan: Letargia, depresión mental, alucinaciones -HIDROSOLUBLES -Eliminación renal -Absorben irreg intestino -Vida ½ + prl -- Atraviesan poco BHE B- bloqueadores. FARMACOPATOLOGIA N-v Insuficiencia cardíaca Diarrea Púrpura Asistolia Agranulocitosis Broncoespasmo A las 24-72 h de la supresión B-bloqueadores. CONTRAINDICACIONES -ASMA, EPOC -FENOMENO de RAYNAUD -HIPOGLICEMIA -CLAUDICACION INTERMITENTE -BRADICARDIA, ICC. -BLOQUEO A-V -HIPERSENSIBILIDAD B-bloqueadores. USOS CLÍNICOS 1. En angina vasoespástica (controversial) R alfa en vasos epicárdicos R Beta en meso y subendocardio 2. USOS en: -Tiroiditis -Tirotoxicosis -Previo a cirugía tiroidea Feocromocitoma 3. En Sd de cefalea vascular (migraña) Inhibe vasodilatación cerebral y/o prevendrían la liberación de serotonina x las plaquetas (+liposolubles ejm propanolol) 4. EN TEMBLOR ESENCIAL. 5. En GLAUCOMA de ANGULO ABIERTO xa reducir p. intraocular, x producción humor acuoso 6. En miocardiopatía hipertrófica obstructiva 9. Tetralogia de Fallot 7. Prolapso válvula mitral 8. Aneurisma disecante de aorta. B-bloqueadores INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 1. + NITRITOS. Potencian efecto antianginoso (+). 2. + Antagonistas de Ca. Potencian efecto antianginoso (+). Pero, suman efectos depresores del miocardio. 3. + Hidralazina. taquicardia refleja (+) 4. + Digitálicos. efecto xa arritmias supraV e inducidas por digitalicos. 5. + diuréticos tiazidicos. concentración de uratos y triglicéridos en plasma. 4. DROGAS q´ INTERFIEREN con la FUNCION PLAQUETARIA Clasificación según mecanismo de acción: 1. Fcos que interfieren con la vida del Ac. Araquidónico a. Inhibición de COX: aspirina, sulfinpirazona. b. Inhibición de la tromboxano sintetasa: dazoxiben. 2. Fcos tipo prostaciclinas: PGI2 e iloprost. 3. Interfieren con metabolismo de AMPc, lo ↑x inh de fosfodiesterasa: dipiridamol 5. Antagonistas de glicoproteinas IIb/IIIa Abxicimab, tirofiban 4. Actúan x mecanismos diversos: Ticlopidina y clopidrogel (↑AMPC). ditazol, suloctidil, Induce agregación Adhesión Agregación AMPc METABOLISMO del ACIDO ARAQUIDONICO 1.Fármacos interfieren con la vida de Ac. Araquidónico a.Inhibición de COX: aspirina, sulfinpirazona. 1b) Inh Tromboxano sintetasa (dazoxiben) 2) Fcos tipo Prostaciclina (PGI2 e iloprost) 4) Mec diversos. Inh activation plaquetaria x ADP (ditazol, suloctidil) Ticlopidina (↑AMPc) x 3) Interfieren con metab de AMPc(↑x inh de fosfodiesterasa) (dipiridamol) 3) Antag glicoproteinas plaquetarias IIb y IIIa (ligan al fibrinogeno-Adhesion, agregacion) (abxicimab, tirofiban) 2) Fcos tipo Prostaciclina (PGI2 e iloprost) x 1b) Inh Tromboxano sintetasa (dazoxiben) 1a) Inh de la COX (tromboxano A2 plaquetario) (ASA y sulfinpirazona) 1. ASPIRINA MEC ACCION • Inh irreversible x acetilacion a ciclooxigenasa plaquetaria Inh activacion-agregacion plaquetaria. • Dosis 350 mg= Inh sínthesis de TXA2, ↓ agreg plaq x epinefrina y colageno. • Dosis 120 mg=↓90% de TXA2. Inh agreg plaq en sist porta. • Dosis= Inh formacion de prostaciclina (PGI2 =Inh agregacion plaq y vasodilatacion)!!. ASPIRINA ACTIVIDAD ANTITROMBOTICA +++Inhibe la COX 1 y 2 Inhibe coagulacion dependiente de vit. K Estimula fibrinolisis Antagonisa lipooxigenasa y metabolismo de Pg en plaquetas y leucocitos. ASPIRINA. Farmacopatología Dosis como antiagregante plaquetario (100-500 mg/d) Acidez con dolor epigástrico n-v Lesión de mucosa DOSIS ALTAS: Hipersensibilidad: rash, prurito, asma, urticaria, edema angione. Sangre: leucopenia, agranulocitosis, anemia aplasica. SNC: nerviosismo, mareo, tinnitus, hiperventilacion, alcalosis respir, depresion cent respirat. Acidosis metabolica. Riñon: albuminuria, cilindruria, IR -Sd Reye, ñ (encefalopatia aguda y degeneracion adiposa Hepatica). sulfinpirazona • Inh competitivo de la oxigenasa e Inh la síntesis de Pg. Su efecto es reversible (ASA es 10 dias). Uso como uricosurico. TICLOPIDINA TICLOPIDINA Inh TXA2 En animales +↓TXB2 inducido x la ADP Su acción inicia en 24-48 hoo Mx efecto en 5 y 6 día Se combina irreversiblemente con plaquetas. Ticlopidina y Clopidrogel ↑AMPc = Inh adhesion plaquetaria. TICLOPIDINA EFECTOS ADVERSOS: Nausea/Vómito Diarrea Dolor epigástrico Anorexia <Epistaxis, equimosis, menorragia. Piel: urticaria, prurito, eritema. Sangre: Leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis (raras pero graves).. Exam en primeras 12 sem. -Alter enzimas hepaticas q´desaparecieron -Colesterol se ↑en 9% sin alterar la relacion HDL/LDL CLOPIDOGREL -Est química parecida a ticlopidina -Inhibe en forma selectiva e irreversible la agregacion inducida x ADP→bloquea activ de glic IIb y IIIa→union de fibrinogeno a las plaquetas. Estudios:>efectividad q´ ASA y ticlopidina con = o mejor tolerancia que estos. Mayor efecto en 5 d v.o. disponibilidad del 50%, no se afecta x alimentos PLASUGREL (derivado del clopidrogel) < hemorragias X X CLOPIDOGREL -Hemorragia intestin (=ASA) Neutropenia, dermatol (=ticlop) 75 mg/dia USOS: con o + ASA: Angina inestable IAM Ictus aploplejico Angioplastia Colocacion de Stent Cirugia de puentes aorto -coronarios CLOFIBRATO Colesterol Fosfolipidos X ende↓actividad plaquetaria CLOFIBRATO ↓conversión de FARMACOS ANTIPLAQUETARIOS INHIBIDORES de GLICOPROTEINAS IIb / IIIa (abciximab, eptifibatide y tirofiban) ReoPro® Anticuerpo monoclonal Impide agregación plaquetaria bloqueando los R de glicop IIb/IIIa y evita la unión del fibrinógeno a las plaquetas. DIPIRIDAMOL (persantin) 4) AMPc (x I fosfodiesterasa), accion PGI2=inh adherencia (dipiridamol) DIPIRIDAMOL AMPc x inh fosfodiesterasa • Prolonga vida de plaquetas en pacientes con dispositivos prostésicos. • Px de trombosis cerebrales. EFECTOS ADVERSOS: Enrojecimiento de piel, sensacion calor. Cefalea Mareo Debilidad Sincope (rara vez) INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Aspirina+dipiridamol o ticlopidina No utilidad clínica +antiacidos ↓absorción intestinal de antiagreg +anticoagulantes orales +sulfonilureas (antidiabeticos) ↑efecto anticoagulante (sitios fijacion proteinas) ↑ efecto antidiabetico “ “ ASA ↓efecto uricosurico e sulfinpirazona y probenecid ↑toxicidad de metrotexato ↑niveles séricos de penicilina ↑excreción de naproxeno +indometacina ASA compite con absorción intestinal Ticlopidina + corticoides ↓acción antiplaquetaria +anticoagulantes orales y heparina No se potencializa efecto anticoagulante, pero efecto aditivo existe. +digoxina y teofilina Se incrementa el aclaramiento de estos, sin repercusión clínica significativa. OTROS FARMACOS ANTI ANGINOSOS NICORANDIL IVABRADINE RANOLAZINE TRIMETAZIDINA NICORANDIL -Activa los canales de K-dependientes de ATP= dilatacion de arterias periféricas y coronarias. -Cardioprotectoras con ↓17% de muertes. -Taquifilaxia no relacionada con Nitratos (se pueden combinar) IVABRADINE - Inh de canales de Ca de c de nodulo sinusal - ↓ FC tanto en reposo como en ejercicio -+ nitroglicerina -+ atenolol - 5 mg hasta 75 mg c/12h -Bradicardia (susp si ↓50/min o bloqueo AV), intolerancia a la luz, cefalea, vision borrosa RANOLAZINE -Derivado de la Piperazina -Inh fase tardia de las corrientes de Na -↓ataques cardiacos + de nitroglicerina. TRIMETAZIDINA -Es agente metabolico, mejora la utilizacion de O2 1. -Inh la cadena larga de la enzima3-cetoacetilCoA thiolasa. -No modifica los parametros hemodinamicos ni afecta el tono ni diametro de las coronarias. -60 mg/d (20mg c/8h) -Sinergica con nifedipina, diltiazem, b-bloqueadores y nitroglicerina Estrategia terapéutica de tratamiento combinado Nitroglicerina sublingual o spray … crisis anginosas. URGENCIA. MANTENIMIENTO, Los B-bloqueadores … son Tx d 1ra línea luego Ca-antag o Nitratos. Preferir verapamilo, diltiazem o dihidropiridina de accion prl. Evitar las de acción corta. Si fuere necesario nitroglicerina+Ca-antag, usar verapamilo o diltiazem.
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