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FORMULARIO B: FORMULARIO POR IMPUGNACION RESUMEN (ART. 26 Ley de Tarjetas de Crédito)
Este formulario deberá ser completado con relación a la impugnación de los cargos registrados en tarjetas de
Crédito. Completado el mismo, deberá ser remitido a la siguiente dirección: [email protected],
o bien entregarlo en la Sucursal CITI más próxima.
____________________, _____ de ___________________de 20___
(Provincia)
Yo, ______________________________________________________, con documento __________________,
(Nombre y apellido del titular del plástico damnificado)
(Tipo y número)
domicilio en ___________________________________________________________, de ____________________,
(Calle, número, piso, departamento)
(Localidad)
Provincia / Depto. _________________________________________, Teléfono: ______________________________,
Te Laboral: _______________________, Celular: ______________________Email: _____________________,
declaro ser poseedor de la tarjeta de crédito_____________________________________________________,
(VISA – MASTERCARD - DINERS)
número_______________________________________________ y siendo ____________________________.
(Número de tarjeta del plástico damnificado)
(titular o adicional)
DECLARACIÓN JURADA (Marque con un círculo las afirmaciones que correspondan)
A. Mi reclamo surge a raíz de:
1. Débito automático cancelado. ( adjuntar comprobante de baja) *
2. Monto / Moneda / Cantidad de cuotas incorrectas. (adjuntar comprobante a modo de
ratificar la discrepancia mencionada)*
3. Compra anulada, crédito no recibido. (adjuntar comprobante)*
4. Compra duplicada.
5. Autorización denegada /compra facturada/pago por otro medio. (adjuntar comprobante)*
6. Dinero no dispensado. Certifico haber realizado con mi tarjeta de crédito, un intento de retiro
de efectivo en cajero automático de una entidad bancaria, operación que no extendió en
forma (total o parcial) la suma requerida.
7. Producto no recibido/servicio no prestado. Certifico que realice una operación con el
establecimiento mencionado y que no recibí la contraprestación pactada. (adjuntar
documentación para validar términos y condiciones pactados, los cuales no fueron brindados
por el comercio y detallar que servicio o producto se contrató y en qué fecha tendría que
haberlo recibido o utilizado).*
(*) La Administradora exige la presentación de dicha documentación para procesar el reclamo.
De no presentar la documentación requerida, la Administradora podrá rechazar su reclamo.
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B. Declaro bajo juramento que en ningún momento he perdido contacto con la tarjeta y a la fecha de
estas transacciones el plástico se encontraba en mi poder.
A continuación detalle los cargos por UD. cuestionados:
FECHA (dd/mm/aa)
IMPORTE
NOMBRE DEL COMERCIO
MONEDA
Comentarios del socio: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
IMPORTANTE: La presente declaración jurada deberá ser completada y firmada por el titular del plástico
damnificado para tener validez. ( ejemplo: si el consumo impugnado corresponde a la tarjeta titular, deberá
firmarlo el titular; en cambio si corresponde a la tarjeta adicional, deberá firmarlo el adicional).
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Firma y Aclaración