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SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SISTEMA I+D
PREPAGO
DATOS DE LA EMPRESA O PERSONA FÍSICA
R.F.C.:
Nombre Persona Física o Razón Social:
DATOS DE LA PERSONA FÍSICA / REPRESENTANTE O APODERADO LEGAL QUE FIRMA EL CONTRATO
Nombre:
Teléfono con clave lada:
Puesto:
e-mail:
RESPONSABLE DE LA ADMINISTRACIÓN DEL SERVICIO
Nombre:
Teléfono con clave lada:
Puesto:
e-mail:
RESPONSABLE DE LOS TAGS
Nombre:
Teléfono con clave lada:
Puesto:
e-mail:
INDIQUE SU GASTO DE PEAJE MENSUAL Y TIPO DE CONTRATACIÓN
Gasto estimado mensual: $
INDIQUE LA CANTIDAD Y TIPO DE TAG
ELIJA EL ESQUEMA DE PAGO
CLASE
VEHÍCULOS
2
.
3
Autobús ó Camión 3 Ejes
$
4
Camión 4 Ejes
5
Camión 5 Ejes
6
.
7
Camión77Ejes
Ejes
Camión
$
8
Camión 8 Ejes
9
Camión 9 Ejes
1
STOCK
$
TOTAL
I+D MÉXICO, S.A. DE C.V.
Exterior
Blindada
0
0
0
0
Camión 6 Ejes
Monto máximo de recarga
Monto de recarga automático
Portátil
Autobús ó Camión 2 Ejes
Monto de depósito inicial
Prepago domiciliado
Calcomanía
Automóvil, Pickup ó Panel
1
Prepago
TIPO DE TAG
Vialidad de la Barranca No.6, piso 6, Col. Ex Hacienda Jesús del Monte, C.P. 52772, Huixquilucan, Edo. de Méx.
Tel. y Fax: 5950 2590
e-mail: [email protected]
www.idmexico.com.mx