1. Ingeniería

AffinityPlan.org
Medicaid
Manual de Servicios para el Miembro
Medicaid MANUAL DEL MIEMBRO AQUÍ ENCONTRARÁ LA INFORMACIÓN QUE NECESITA BIENVENIDO al Programa de Atención Administrada de Medicaid de Affinity Health Plan. ..... 2 CÓMO FUNCIONA LA ATENCIÓN DE SALUD ADMINISTRADA .................................................... 2 CÓMO USAR ESTE MANUAL ....................................................................................................... 3 AYUDA DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ....................................................................... 3 SU TARJETA DE IDENTIDAD DEL PLAN DE SALUD ....................................................................... 4 PARTE 1 LO PRIMERO QUE DEBE SABER ................................................................................. 5 CÓMO ELEGIR SU PCP ................................................................................................................ 5 CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE SALUD REGULAR ...................................................................... 8 CÓMO OBTENER ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y REFERIMIENTOS ............................................... 9 PUEDE OBTENER ESTOS SERVICIOS DE AFFINITY HEALTH PLAN SIN UN REFERIMIENTO ......... 11 Emergencias ............................................................................................................................. 13 Atención de salud urgente ....................................................................................................... 14 QUEREMOS QUE SE MANTENGA SANO ................................................................................... 14 PARTE II SUS BENEFICIOS Y LOS PROCEDIMIENTOS DEL PLAN ............................................. 15 BENEFICIOS ............................................................................................................................... 15 SERVICIOS CUBIERTOS POR AFFINITY HEALTH PLAN ................................................................ 15 Beneficios que puede obtener de Affinity Health Plan con su tarjeta de Medicaid ................. 21 Beneficios de usar su TARJETA MEDICAID solamente .............................................................. 21 Servicios NO cubiertos ............................................................................................................. 23 Autorizaciones de Servicio y Resoluciones………………………… ........................ ………………………..25 Autorización previa .................................................................................................................. 25 Usted puede ayudar con las políticas del Plan ......................................................................... 29 Información del Servicio de Atención al Cliente ...................................................................... 29 Manténganos informados ....................................................................................................... 30 CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN Y TRANSFERENCIAS .......................................................... 30 1. Si desea dejar el plan .......................................................................................................... 30 2. Usted Podría Dejar de ser Elegible para la Atención Administrada de Medicaid ............... 31 3. Podemos Pedirle que Se Retire de Affinity Health Plan ..................................................... 31 Apelaciones de Resoluciones ................................................................................................... 31 Apelaciones externas ............................................................................................................... 34 Audiencias imparciales ............................................................................................................. 36 Proceso de Quejas ................................................................................................................... 37 Cómo presentar una queja al Plan: ......................................................................................... 37 Qué ocurre después: .............................................................................................................. 38 Apelaciones de quejas ........................................................................................................... 38 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO .................................................................. 39 Instrucciones por Adelantado .................................................................................................. 40 Números de Teléfono Importantes .......................................................................................... 42 CENTROS DE SALUD APROBADOS POR EL GOBIERNO FEDERAL (FQHC) .................................. 43 Aviso sobre prácticas de privacidad ......................................................................................... 44 ¡Bienvenido a Affinity Health Plan! Estamos complacidos de que haya elegido a Affinity como su cobertura de salud. Durante casi 30 años, hemos brindado servicios con orgullo a los residentes de Nueva York como usted. Nos centramos en brindarle cobertura de salud integral y de calidad, y nos enorgullece darle la bienvenida como nuestro miembro. Affinity tiene una de las redes más amplias de médicos de atención primaria y especialistas, hospitales y otros centros de atención médica para brindarle servicios directamente en su comunidad. En vez de atenderlo solo cuando está enfermo, pueden trabajar con usted para mantenerlo saludable y controlar cualquier afección de la salud existente. Este Manual del miembro describe sus beneficios de atención médica a través de Affinity y está diseñado para que sea más fácil aprovechar al máximo sus beneficios y servicios. Conserve este manual en un lugar seguro para usarlo como referencia rápida y fácil en el futuro. Le recomiendo que utilice sus beneficios de Affinity y que obtenga la atención que necesita para mantenerse saludable. De la manera más conveniente para usted, estamos disponibles para ayudarle a comprender la cobertura y los beneficios que tiene a su disposición, a encontrar un médico y a responder cualquier pregunta que pueda tener. Usted puede: •
Visitar uno de nuestros Centros de Servicio al cliente. Consulte la portada posterior para encontrar un centro cerca. •
Llamar a nuestro Departamento de Servicio al cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-­‐800-­‐662-­‐1220). Nuestro personal está disponible de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 6:00 p. m. •
Visitar nuestro sitio web, AffinityPlan.org, para encontrar un médico, obtener más información sobre los programas disponibles para ayudarle a mantenerse saludable y una variedad de información útil. Una vez más, bienvenido a la comunidad de Affinity. ¡Estamos felices de que esté aquí! Atentamente. Glenn A. MacFarlane Presidente y Director ejecutivo Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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BIENVENIDO al Programa de Atención Administrada de Medicaid de Affinity Health Plan. Nos alegramos de que haya elegido Affinity Health Plan. Queremos asegurarnos de que tenga un buen comienzo como miembro nuevo. Para conocerlo mejor, nos pondremos en contacto con usted durante las próximas dos o tres semanas. Puede hacernos todo tipo de preguntas, o recibir ayuda para hacer sus citas. Si necesita hablar con nosotros antes de que le llamemos, puede llamarnos al número gratis 1-­‐866-­‐
247-­‐5678. CÓMO FUNCIONA LA ATENCIÓN DE SALUD ADMINISTRADA El Plan, Nuestros Proveedores y Usted § Indudablemente usted ha leído u oído acerca de los cambios en los servicios de atención médica. Muchos consumidores ahora reciben sus beneficios de salud a través de un plan de atención administrada. Muchos condados del Estado de Nueva York, incluyendo la Ciudad de Nueva York, ofrecen una variedad de planes de salud médica administrada. En todos los condados, las personas que tienen Medicaid deben inscribirse en un plan de atención de salud, salvo que estén excluidas o exentas. § Affinity Health Plan tiene un contrato con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York para satisfacer las necesidades de atención médica de las personas que tienen Medicaid. Al mismo tiempo, elegimos un grupo de proveedores de atención de salud que nos ayudan a satisfacer sus necesidades. Estos médicos y especialistas, hospitales, laboratorios y otras instalaciones de atención de salud constituyen nuestra red de proveedores. Encontrará una lista en nuestro directorio de proveedores. Si no tiene un directorio de proveedores, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐
866-­‐247-­‐5678 para obtener un ejemplar. § Cuando usted se inscribe en Affinity Health Plan, uno de nuestros proveedores se hará cargo de usted. La mayor parte del tiempo esa persona será su PCP (Proveedor de Atención Primaria). Si necesita hacerse una prueba, ver a un especialista, o ir al hospital, su PCP se encargará de coordinarlo. Su PCP está a su disposición todos los días, de día y de noche. Si necesita hablar con él o ella después de hora o los fines de semana, deje un mensaje indicando cómo se puede comunicar con usted. Su PCP se comunicará con usted lo antes posible. Aun cuando su PCP sea su principal fuente de atención médica, en algunos casos usted puede “auto-­‐referirse” a ciertos médicos que participan en algunos servicios. Vea la página 10 para consultar los detalles. § Usted puede estar limitado a ver a ciertos proveedores del plan si ha sido identificado como un beneficiario restringido. A continuación se enumeran ejemplos de razones por las cuales usted puede estar en la categoría de restringido: Ø obtiene atención de varios médicos por el mismo problema. Ø obtiene atención médica más a menudo de lo que necesita. Ø utiliza medicamentos recetados en forma que pueda ser peligrosa para su salud Ø permite que otra persona use su tarjeta de identificación del plan Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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CÓMO USAR ESTE MANUAL §
Este Manual le ayudará cuando usted se inscribe en un plan de atención de salud administrada. Este manual le ayudará a entender cómo funciona su nuevo sistema de atención médica y cómo puede sacar el mayor provecho de Affinity Health Plan. Este manual es su guía para los servicios de atención de salud. Le indica los pasos que debe seguir para que el plan le resulte útil. Las primeras páginas de este Manual le dirán inmediatamente lo que necesita saber. El resto del manual puede esperar hasta que usted lo necesite. Úselo como fuente de consulta o revíselo un poco cada vez. Cuando tenga una pregunta, consulte este Manual o llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente. También puede llamar al personal de atención médica administrada del Departamento de Servicios Sociales de su localidad. Si usted vive en la Ciudad de Nueva York, o en el condado de Nassau, Suffolk, Orange, Rockland o Westchester, también puede llamar a la línea de ayuda de Medicaid Choice en Nueva York al 1-­‐800-­‐505-­‐5678. AYUDA DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE Siempre hay alguien dispuesto a ayudarle en nuestro Servicio de Atención al Cliente: Puede llamar a nuestros Representantes del Servicio de Atención al Cliente al número gratis 1-­‐ 866-­‐247-­‐
5678, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al: 1-­‐
800-­‐662-­‐1220. Si llama a estos números después del horario de trabajo y deja un mensaje, le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. § También podrá llamar para obtener ayuda en cualquier momento en que tenga una pregunta. Usted puede llamarnos para elegir o cambiar su proveedor de atención primaria (PCP), averiguar acerca de beneficios y servicios, obtener ayuda para referimientos, reemplazar una tarjeta de identificación perdida, informar de un embarazo o del nacimiento de un bebé o preguntar sobre algún cambio que pueda afectar sus beneficios. § Si usted está embarazada, o si queda embarazada, su bebé formará parte de Affinity Health Plan desde el día de su nacimiento. Esto será así, salvo que su recién nacido esté en un grupo que no pueda formar parte de un programa de atención de salud administrada. Deberá llamarnos y llamar a Servicios Sociales de su localidad inmediatamente si queda embarazada, para permitirnos que la ayudemos a elegir un médico para su recién nacido antes de que él o ella nazca. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Ofrecemos sesiones gratuitas para explicar nuestro plan de salud y cómo podemos ayudarle mejor. Este es un momento ideal para que usted haga preguntas y conozca a otros miembros. Si deseara venir a una de las sesiones, llámenos para encontrar la hora y el lugar que le resulten más convenientes. §
Si no habla inglés, podemos ayudarle. Queremos que usted sepa cómo usar su plan de atención de salud, sea cual sea el idioma que usted hable. Sólo tiene que llamarnos para que encontremos una forma de hablarle en su propio idioma. Tenemos un grupo de gente que puede ayudarle. También la ayudaremos a encontrar un PCP (Proveedor de Atención Primaria) que pueda atenderlo en su idioma. §
Para personas con discapacidades: Si usa una silla de ruedas, es ciego o tiene dificultad de escuchar, llámenos si necesita ayuda adicional. Podemos decirle si el consultorio particular de un proveedor tiene acceso para silla de ruedas o está equipado con dispositivos especiales de comunicación. También tenemos servicios como: §
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Máquina TTY (Nuestro número de teléfono de TTY es 1-­‐800-­‐662-­‐1220). Teléfono de retransmisión de preguntas de Nueva York: 1-­‐800-­‐664-­‐6349 (voz) 1-­‐800-­‐835-­‐5515 (TTY) Información en letra grande Administración de Casos Ayuda para hacer u obtener citas Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su discapacidad §
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SU TARJETA DE IDENTIDAD DEL PLAN DE SALUD Después de inscribirse, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de Affinity le llegará dentro de los 14 días siguientes a la fecha de su inscripción. Su tarjeta tiene el nombre y el número de teléfono de su proveedor de atención primaria (PCP). También tendrá su Número de Identificación de Cliente (CIN por sus siglas en inglés). Si contiene errores, llámenos inmediatamente. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento y muéstrela cada vez que necesite un servicio. Si necesita atención de salud antes de que llegue su tarjeta, su carta de bienvenida servirá como prueba de que ya es un miembro. Deberá conservar su tarjeta de beneficios de Medicaid. Necesitará esta tarjeta para obtener aquellos servicios que no estén cubiertos por Affinity. Esto incluye servicios de dependencia química de paciente ambulatorio en una clínica. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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PARTE 1 LO PRIMERO QUE DEBE SABER CÓMO ELEGIR SU PCP § Tal vez ya haya elegido a su proveedor de atención primaria (PCP) para que actúe como su médico habitual. Esta persona puede ser un médico o una enfermera con práctica médica. Si no ha elegido un PCP para usted y su familia, deberá hacerlo inmediatamente. Si no elige un médico en un plazo de 30 días, le elegiremos uno por nuestra cuenta. Cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente, o usted puede elegir un PCP para que atienda a toda la familia. Los niños son tratados por un médico pediatra. Los doctores de medicina familiar atienden a toda la familia. Los doctores de medicina interna atienden a los adultos. El Servicio de Atención al Cliente puede ayudarlo a elegir un PCP. § Puede obtener un directorio de proveedores visitando nuestro sitio web en affinityplan.org o llamando al Servicio de Atención al Cliente. Esto es una lista de todos los médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y otros proveedores que trabajan con Affinity. Lista las direcciones, teléfonos y especialización de los doctores. El directorio de proveedores le indicará cuáles son los médicos y proveedores que aceptan nuevos pacientes. Deberá llamar a sus consultorios para asegurarse de que aceptarán los pacientes en la fecha en que usted elige un PCP. Usted podría querer un médico: • que usted ya haya visto anteriormente, • que entiende sus problemas de salud, • que acepta nuevos pacientes, • que puede atenderlo en su propio idioma, o • que le resulta de fácil acceso. § Las mujeres no necesitan un referimiento del PCP para ver a un médico obstetra/ginecólogo del plan. Pueden tener exámenes de rutina (dos veces al año), atención y seguimiento si hay un problema, y atención regular durante el embarazo. § También tenemos contratos con Centros de Salud Aprobados por el Gobierno Federal (FQHC por sus siglas en inglés). Todos los FQHC brindan atención primaria y especializada. Algunas personas quieren recibir la atención médica a través de un FQHC porque estos centros tienen una larga historia en el vecindario. Tal vez usted quiera intentar con alguno de ellos porque le resulta fácil llegar. Usted debe saber que tiene una opción. Usted puede elegir a cualquiera de los proveedores incluidos en el directorio. O puede inscribirse con un médico de atención primaria en uno de los FQHC con los que trabajamos, listados más adelante. Para obtener ayuda simplemente llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 (Se adjunta una lista de FQHC al final de este Manual). Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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En la mayoría de los casos, sus médicos serán proveedores de Affinity Health Plan. En algunos casos usted puede seguir viendo a otro médico que tenía antes de inscribirse en Affinity Health Plan, aun cuando él o ella no trabaje con nuestro plan. Usted puede seguir viendo a su médico si: ü Usted se inscribe en el plan cuando ya estaba embarazada de más de tres meses y recibía atención prenatal. En ese caso, puede conservar su médico hasta después del parto, incluida la atención de seguimiento. ü En la fecha de su inscripción, tiene una enfermedad que amenaza su vida o un problema que empeora con el tiempo. En ese caso, puede solicitar que le dejen seguir con su médico por un plazo de hasta 60 días. En ambos casos, no obstante, su médico debe comprometerse a trabajar con Affinity Health Plan. •
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Si usted tiene una enfermedad prolongada, como VIH/SIDA u otros problemas de larga duración, podría elegir un especialista para que actúe como su PCP (proveedor de atención primaria). Si usted desea elegir a un especialista como su PCP, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 y recibirá la asistencia que necesite. Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento sin motivo justificado, o más a menudo si tiene un buen motivo. Por ejemplo, su PCP puede mudarse a otra localidad que no le resulte a usted conveniente. O, podría buscar un nuevo PCP por razones personales. Eso es aceptable. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento. Nosotros no limitamos la cantidad de veces en que usted puede cambiar de PCP. También puede cambiar de obstetra o ginecólogo o un especialista que le haya sido referido por su PCP. Si desea elegir otro PCP, debe hacer lo siguiente. •
Llame al número gratis de nuestro Servicio de Atención al Cliente 1-­‐866-­‐247-­‐5678 y pida ayuda para elegir un PCP. •
El representante puede o bien enviarle por correo la lista de los PCP, o explicarle sus opciones por teléfono. La lista de los PCP incluye información sobre dónde se encuentran y cómo usted puede llegar allí por autobús o por tren, qué idiomas hablan, sus números de teléfono y fax y sus horarios de atención. •
Si usted elige un PCP que todavía no ha utilizado, asegúrese primero de que el PCP acepte nuevos pacientes. Usted puede averiguar esto ya sea a través del Servicio de Atención al Cliente o llamando al consultorio del PCP. Si el PCP no está tomando nuevos pacientes usted tendrá que elegir otro PCP. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Asegúrese de comunicarle al Servicio de Atención al Cliente qué PCP ha elegido y cuáles son los miembros de su familia. Si su PCP tiene más de un consultorio, asegúrese de informarle al Servicio de Atención al Cliente el consultorio que desea usar. •
El cambio a su nuevo PCP se producirá el primer día del mes posterior a la solicitud del cambio. •
Si usted es un nuevo paciente de su PCP, llame al consultorio del PCP para hacer una fecha para una "visita de paciente nuevo" o un "examen físico inicial" Deberá hacerlo lo antes posible, aun cuando no esté enfermo, para que usted y su PCP puedan comenzar a conocerse. Asegúrese de avisar en el consultorio de que usted eligió al PCP a través de Affinity Health Plan. •
Si su proveedor se retira de Affinity Health Plan, nosotros se lo comunicaremos dentro de los 15 días a partir del momento de saberlo. Si lo desea podrá ver a ese proveedor si está embarazada de más de tres meses o si está recibiendo un tratamiento en curso por un problema de salud. Si está embarazada, puede seguir viviendo su médico por un plazo de hasta 60 días después del parto. Si usted consulta un médico con regularidad por un problema de salud continuo, puede seguir su curso actual de tratamiento durante un plazo de hasta 90 días. Su médico deberá comprometerse a trabajar con el Plan durante este tiempo. Si algunas de estas condiciones son válidas para usted, verifique con su PCP o llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE SALUD REGULAR Atención de salud regular significa exámenes, revisiones regulares, inyecciones u otros tratamientos para mantener su buena salud, darle orientación cuando lo necesite, y referimientos al hospital o a especialistas cuando sea necesario. Significa que usted y su PCP trabajarán juntos para mantener su salud o asegurarse de que obtenga a la atención que necesita. Tanto de día como de noche, su PCP está al alcance de una llamada telefónica. Asegúrese de llamarlo toda vez que tenga una pregunta o inquietud médica. Si necesita hablar con él o ella después de hora o los fines de semana, deje un mensaje indicando cómo se puede comunicar con usted. Su proveedor de atención primaria le devolverá la llamada lo más rápidamente posible. Recuerde que su PCP lo conoce y sabe cómo funciona el plan de salud. Su atención debe ser médicamente necesaria. Los servicios que reciba deben ser necesarios: 1. para prevenir o diagnosticar y corregir algo que podría causarle más sufrimiento, o 2. para tratar algo que pone en peligro su vida, o 3. para tratar un problema que podría producir una enfermedad, o 4. para tratar algo que podría limitar sus actividades normales. Su proveedor de atención primaria (PCP) se encargará de la mayor parte de sus necesidades de atención médica, pero usted debe hacer una cita para poder verlo. Si alguna vez no puede cumplir una cita, llame para comunicárselo a su proveedor de atención primaria. Si puede, prepárese para su primera cita. Tan pronto como haya elegido un PCP, llame para hacer su primera cita. Su PCP tendrá que saber todo lo que usted pueda decirle sobre su historia médica. Haga una lista de su experiencia anterior con médicos, de los problemas que tenga ahora, y las preguntas que quiera hacerle a su PCP. En la mayoría de los casos, su primera visita deberá ser dentro de un plazo de tres meses después de haberse inscrito en el plan. Si necesita hacerse ver antes de su primera cita, llame al consultorio de su proveedor de atención primaria para explicar el problema. Él o ella le dará una cita más temprana. (Usted deberá cumplir con su primera cita). Utilice la lista siguiente como guía de citas para conocer nuestros límites del tiempo que podría tener que esperar antes de solicitar una cita: •
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examen inicial y exámenes físicos de rutina: en un plazo de 12 semanas atención urgente: dentro de las 24 horas visitas por enfermedades no urgentes: dentro de los 3 días atención preventiva periódica: dentro de las 4 semanas er primera visita prenatal: dentro de las 3 semanas durante el 1 trimestre (2 semanas durante el 2°, 1 semana durante el 3ro) primera visita del recién nacido: dentro de las 2 semanas del alta del hospital primera visita de planificación familiar: dentro de las 2 semanas Visita de seguimiento después de una visita a la sala de emergencia por salud mental/abuso de sustancias o visita de paciente interno: 5 días visita no urgente por salud mental o abuso de sustancia: 2 semanas. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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CÓMO OBTENER ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y REFERIMIENTOS §
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Si necesita atención que su PCP no puede darle, él o ella lo REFERIRÁ a un especialista que pueda hacerlo. Si su PCP lo refiere a otro médico, pagaremos ese servicio. La mayoría de estos especialistas son proveedores del plan. Hable con su PCP para asegurarse de entender cómo funcionan los referimientos. Si piensa que un especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarle si usted necesita ver a otro especialista. En el caso de algunos tratamientos y servicios, su proveedor de atención primaria deberá solicitar la aprobación de nuestro plan antes de que usted pueda obtenerlos. Su proveedor de atención primaria podrá decirle cuáles son. Si tiene dificultades para obtener un referimiento que usted cree necesitar, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. Si no tenemos un especialista en nuestra red que pueda darle la atención que necesita, la obtendremos de un especialista que no pertenezca a la red. Tanto su proveedor de atención primaria como un especialista de Affinity o el Departamento de Administración Médica de Affinity pueden pedir para usted un especialista que no pertenezca a la red de proveedores de Affinity. El Departamento de Administración Médica de Casos examinará el pedido para asegurarse de que haya información clínica suficiente para justificar el empleo de un proveedor ajeno a la red. El Administrador de Casos luego indicará un proveedor de Affinity que pueda responder a sus necesidades. El pedido y la información clínica de apoyo se envían al Director Médico de Affinity para su revisión, dado que usar los servicios de un proveedor ajeno a Affinity no es un beneficio cubierto. Usted y su PCP recibirán la decisión del Director Médico verbalmente y por escrito. Si Affinity no aprueba el pedido, el Administrador de Casos de Affinity le ayudará a obtener una cita con un proveedor de Affinity adecuado para su caso. También se le informará de sus derechos y del proceso de apelación de esta decisión. Si Affinity aprueba el pedido, usted recibirá una carta de notificación de los servicios que se hayan aprobado. No existen restricciones de acceso a ningún proveedor de nuestra red siempre que usted tenga el referimiento, la autorización o el acceso directo apropiados. Si necesita ayuda para obtener acceso a un centro de atención médica especializada, llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente o a nuestro Departamento de Administración Médica al 866-­‐247-­‐5678. O por fax al 718-­‐794-­‐7822. Tenga en cuenta que, independientemente del referimiento, ciertos servicios requieren autorización previa. Una lista de servicios que requieren autorización puede consultarse más adelante en este manual bajo el título “Autorizaciones de Servicio y Plazos”. §
Si su PCP o Affinity lo refiere a un proveedor ajeno a nuestra red, usted no es responsable de ninguno de los costos, excepto los copagos que se detallan más adelante en este manual. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Si necesita ver a un especialista para un tratamiento en curso, su PCP podrá referirlo para un número específico de consultas o duración de tiempo (un "referimiento permanente"). Si usted tiene un referimiento permanente, no necesitará un nuevo referimiento para cada vez que necesite que lo atienda el especialista. Si tiene una enfermedad de larga duración o una enfermedad discapacitante que empeora con el tiempo, su PCP podrá disponer: ü que su especialista actúe como su PCP; o ü un referimiento a un centro de atención especializada que se ocupa del tratamiento de su problema. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para que le ayuden a tener acceso a un centro de atención médica especializada. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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PUEDE OBTENER ESTOS SERVICIOS DE AFFINITY HEALTH PLAN SIN UN REFERIMIENTO Servicios de Salud Femenina No necesita un referimiento de su PCP para ver a uno de nuestros proveedores si: • está embarazada, • necesita los servicios de un obstetra/ginecólogo, • necesita servicios de planificación familiar, • quiere ver a una partera, • necesita un examen de senos o de pelvis Planificación Familiar Puede obtener los siguientes servicios de planificación familiar: • asesoramiento y/o prescripción para control de la natalidad, • pruebas de embarazo, • esterilización • abortos electivos en NYC, o • un aborto médicamente necesario. Durante sus visitas por estas cosas, también puede obtener pruebas para infecciones transmitidas sexualmente, un examen de cáncer de seno o un examen pélvico. Usted no necesita un referimiento de su PCP para obtener estos servicios. Efectivamente, usted puede elegir dónde obtener estos servicios. Puede usar su tarjeta de identificación de Affinity para ver a uno de nuestros proveedores de planificación familiar. Confirme con nuestro Directorio de Proveedores o llame al Servicio de Atención al Cliente para que lo ayuden a encontrar un proveedor. O, puede usar su tarjeta de Medicaid si quiere ir a un consultorio o clínica fuera de la red de Affinity. Pida a su PCP o llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐ 866-­‐247-­‐5678 para obtener una lista de lugares a los que puede ir para obtener estos servicios. También puede llamar a la Línea de Ayuda de Creciendo Sanos (Growing Up Healthy) del Estado de Nueva York (1-­‐800-­‐522-­‐5006) para obtener los nombres de proveedores de planificación familiar cercanos. Orientación y Pruebas de VIH § Puede obtener pruebas y orientación sobre el VIH en cualquier momento que tenga servicios de planificación familiar. Usted no necesita un referimiento de su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Sólo necesita hacer una cita con uno de nuestros proveedores de planificación familiar. § O, si preferiría no ver a uno de los proveedores de Affinity, puede usar su tarjeta de Medicaid para ver a un proveedor de planificación familiar fuera de nuestra red. Para obtener ayuda para encontrar un proveedor del Plan o un proveedor de Medicaid para servicios de planificación familiar, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐ 5678. § Si desea hacerse pruebas y recibir orientación sobre el VIH pero no como parte de un servicio de planificación familiar, su PCP puede coordinar esto para usted. O puede visitar un sitio anónimo de Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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pruebas y orientación sobre el VIH. Para más información llame a la Línea de Orientación sobre el VIH del Estado de Nueva York al 1-­‐800-­‐872-­‐ 2777 o 1-­‐800-­‐541-­‐AIDS. Si necesita tratamiento del VIH después de obtener el servicio de pruebas y orientación, su PCP lo ayudará a obtener la atención de seguimiento. Atención de la Vista Affinity Health Plan trabaja con Superior Vision para proporcionar servicios para la vista. Los beneficios cubiertos incluyen los servicios necesarios de un oftalmólogo, un optometrista y un óptico, e incluyen un examen de la vista y un par de gafas, si lo necesita. Por lo general, usted puede obtener estos servicios una vez cada dos años, o más a menudo si son metódicamente necesarios. Si usted tiene diabetes, puede auto-­‐referirse a cualquier proveedor participante para un examen de ojo dilatado (de retina) cada doce (12) meses. Nuevas gafas (con armazones aprobados por Medicaid) se proveen normalmente una vez cada dos años. Pueden encargarse las lentes más a menudo si, por ejemplo, su visión cambia más de medio dióptero. Si usted rompe sus gafas, se las puede reparar. En caso de pérdida o rotura de gafas que no pueden repararse, se las reemplazará con la misma prescripción y estilo de armazón. Usted no necesita un referimiento de su PCP para un examen de la vista o para obtener nuevas gafas o hacerlas reparar. En cambio, puede ir directamente a cualquiera de los proveedores de servicios para la vista de nuestra red. Si necesita consultar a un especialista de la vista para una enfermedad o defecto de los ojos, su PCP le dará un referimiento. Los proveedores de servicios de la vista de nuestra red están incluidos en el Directorio de Proveedores de Affinity Health Plan. También puede encontrar un proveedor de la vista cercano a donde usted vive llamando gratis a Superior Vision al número 1-­‐800-­‐428-­‐8789. Salud Mental / Dependencia de Sustancias Químicas (incluye abuso de alcohol y drogas) Affinity Health Plan trabaja en combinación con Beacon Health Strategies para proporcionar servicios relacionados con salud mental y dependencia química (incluido el abuso de alcohol o drogas). Puede hacerse una evaluación de salud mental si un referimiento en cualquier período de 12 horas. Sin embargo, deberá usar proveedores de atención de salud mental o dependencia química que participen en Beacon Health Strategies, pero no necesita la aprobación de su PCP. También puede hacerse una evaluación de dependencia química sin un referimiento en cualquier período de 12 meses. Deberá usar los servicios de un proveedor de la red de Beacon Health Strategies o de una clínica de tratamiento de dependencia química. Si necesita más visitas, su PCP lo ayudará a obtener un referimiento. Si desea una evaluación de dependencia química en relación con los servicios de tratamiento de abuso de alcohol y/o drogas como paciente ambulatorio, excepto los servicios de desintoxicación para paciente ambulatorio, deberá usar su tarjeta de Beneficios de Medicaid para ir a cualquier proveedor que acepte Medicaid. Para encontrar servicios de salud mental, abuso de alcohol o dependencia de sustancias químicas, consulte su Directorio de Proveedores o llame al número gratuito de Beacon Health Strategies al 1-­‐800-­‐
974-­‐6831, o consulte a su PCP. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Emergencias Usted estará siempre cubierto para emergencias. Una emergencia significa un problema médico o de comportamiento: • que sobreviene repentinamente, y • presenta dolor u otros síntomas. Es algo que haría que una persona con conocimientos de salud normales pudiera temer que alguien sufra daños graves en partes o funciones corporales o que se produzca un desfiguramiento grave si no se obtiene atención médica inmediatamente. Ejemplos de una emergencia son: • un ataque cardíaco o dolor de pecho intenso • hemorragia que no se detiene o una quemadura seria • huesos fracturados • dificultad para respirar / convulsiones / pérdida del conocimiento • cuando usted siente que puede herirse o herir a los demás • si está embarazada y tiene indicios como dolor, hemorragia, fiebre o vómitos Ejemplos de casos que no son emergencias son: resfriados, dolor de garganta, malestar estomacal, cortes y magulladuras menores, o músculos distendidos. Si tiene una emergencia, haga lo siguiente: Si cree que tiene una emergencia, llame a 911 o vaya a una sala de emergencia. Usted no necesita la autorización de su plan o de su PCP antes de obtener atención de emergencia, y no se le exige que use nuestros hospitales o médicos. § Si no está seguro, llame a su PCP o al Servicio de Atención al Cliente de Affinity. Dígale a la persona con la que hable lo que está ocurriendo. Su PCP o nuestro representante del Servicio de Atención al Cliente: • le dirá qué hacer en su casa, • le dirá que vaya al consultorio de su proveedor de atención primaria, o • le dirá que vaya a la sala de emergencia más cercana. § Si usted está fuera del área de servicios cuando tiene una emergencia: • Vaya a la sala de emergencia más cercana. Recuerde
No necesita aprobación previa para servicios de emergencia.
Use la sala de emergencia solamente si tiene una Emergencia.
La Sala de Emergencia NO debe usarse para problemas
como la gripe, dolor de garganta o infecciones del oído.
Si tiene preguntas, llame a su PCP o a Affinity Health Plan al
1-866-247-5678.
Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Atención de salud urgente Puede tener una lesión o una enfermedad que no sea una emergencia pero que lo mismo necesite atención rápida. • Esto podría ser un niño con dolor de oído que se despierta en medio de la noche y no deja de llorar. • Podría ser un esguince de tobillo o una espina que no se puede quitar. Usted puede obtener una cita para una visita de atención urgente en el día o al día siguiente. Ya sea que esté en su casa o fuera de esta, llame a su PCP en todo momento, de día o de noche. Si no puede comunicarse con su PCP, llámenos al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. Dígale a la persona que contesta el teléfono lo que está ocurriendo. Ellos le dirán qué hacer. Atención médica fuera de los Estados Unidos Si usted viaja fuera de los Estados Unidos, puede obtener atención médica de urgencia o de emergencia en el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana. Si necesita atención médica cuando se encuentra en cualquier otro país (incluidos Canadá y México), tendrá que pagarla por su cuenta. QUEREMOS QUE SE MANTENGA SANO Además de los exámenes básicos y las inyecciones que necesita usted y su familia, hay algunas otras formas de lograr que conserve su buena salud: • Clases para usted y su familia • Clases para dejar de fumar • Atención y nutrición prenatal • Apoyo en caso de pena / pérdida • Lactancia y cuidado del bebé • Controlar el estrés • Control del peso • Control del colesterol • Orientación sobre la diabetes y capacitación de autocontrol • Orientación sobre el asma y capacitación de autocontrol • Healthy Streets, nuestro boletín para miembros (visite www.affinityplan.org/Affinity/What_We_Offer/Healthy_Streets.aspx) Llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 para mayor información y para obtener una lista de las próximas clases. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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PARTE II SUS BENEFICIOS Y LOS PROCEDIMIENTOS DEL PLAN El resto de este manual es para su información, cuando la necesite. El manual lista los servicios cubiertos y no cubiertos. Si usted tiene una queja, el manual le indica qué hacer. El manual tiene otra información que también puede resultarle útil. Conserve este manual a mano para cuando lo necesite. BENEFICIOS ******************************************** La atención administrada de Medicaid provee una serie de servicios que usted recibe además de los que recibe con el Medicaid regular. Affinity Health Plan proveerá o coordinará la mayoría de los servicios que usted necesite. Puede obtener algunos servicios, sin embargo, sin pedírselo a su PCP. Estos incluyen atención de emergencia; planificación familiar/pruebas y orientación de VIH; y servicios específicos de autorreferimiento, incluidos los que puede obtener del plan y algunos que puede elegir para ir a un proveedor de Medicaid. Si tiene preguntas o necesita ayuda con cualquiera de los servicios siguientes, llame a nuestro Departamento de atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. SERVICIOS CUBIERTOS POR AFFINITY HEALTH PLAN Debe obtener estos servicios de los proveedores que participan en nuestro plan. Todos los servicios deben ser necesarios por razones médicas y proporcionados o referidos por su PCP (proveedor de cuidado primario). Atención Médica Regular • visitas al consultorio con su PCP • referimientos a especialistas • exámenes de la vista / el oído Servicios de • cuidado del bebé sano • cuidado del niño sano • chequeos regulares • inyecciones para niños desde el nacimiento y durante toda la infancia • acceso a servicios de Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT por su siglas en inglés) para inscritos desde el nacimiento hasta la edad de 21 años • orientación para dejar de fumar Los inscritos son elegibles para 6 sesiones en un año calendario. Atención de Maternidad • atención del embarazo • servicios de médicos/partera y de hospital Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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cuidado del recién nacido •
orientación para dejar de fumar para mujeres embarazadas (6 sesiones durante el embarazo y 6 sesiones durante el posparto durante un año calendario). Cuidado de la Salud en el Hogar (debe ser médicamente necesario y coordinado por Affinity Health Plan) • una visita de atención de salud a domicilio posparto médicamente necesaria, visitas adicionales médicamente necesarias para mujeres de alto riesgo • al menos 2 visitas para lactantes de alto riesgo (recién nacidos) • otras visitas de cuidado de salud en el hogar necesarias e indicadas por su PCP/especialista. Cuidado Personal/Asistente en el Hogar/Servicio de Asistencia Personal Dirigida por el Consumidor (CDPAS) (debe ser médicamente necesario y coordinado por Affinity Health Plan) • Cuidado Personal/Asistente en el Hogar -­‐ Proveen asistencia parcial o total con la higiene personal, vestirse y alimentarse, y asistencia en la preparación de comidas y quehaceres domésticos. • CDPAS – Estos servicios proveen asistencia parcial o total con la higiene personal, vestirse y alimentarse, y asistencia en la preparación de comidas y quehaceres domésticos así como tareas de asistencia de salud en el hogar y de enfermería. Estos servicios se proveen por un asistente elegido y dirigido por usted. Si desea más información comuníquese con nuestro departamento de Servicio de Atención al Cliente al 866-­‐247-­‐5678. Sistema de respuesta personal en caso de emergencia (PERS) – Este es un equipo que usted se coloca para obtener ayuda si tiene una emergencia. Para calificar y recibir este servicio debe estar recibiendo servicios de atención personal/asistente en el hogar o CDPAS. Atención de Salud Diaria para Adultos • Deben ser recomendados por su proveedor de cuidado primario (PCP). •
Provee algunos o todos de los siguientes servicios: educación sobre la salud, nutrición, planificación de cuidados interdisciplinarios, servicios de enfermería y sociales, asistencia y supervisión de las actividades de la vida diaria, terapia restaurativa rehabilitante y de mantenimiento, actividades terapéuticas o recreativas planeadas, servicios farmacéuticos, así como referimientos para servicios dentales y de atención subespecializada necesarios. Atención de Salud Diaria para Adultos con SIDA •
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Deben ser recomendados por su proveedor de cuidado primario (PCP). Provee atención médica general y de enfermería, servicios de apoyo de abuso de sustancias, servicios de apoyo de salud mental, servicios nutricionales individuales y de grupo, así como socialización estructurada, actividades recreativas y de promoción de bienestar/salud. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Terapia Directamente Observada de la Tuberculosis •
Provee observación y dispensación de medicamentos, evaluación de reacciones adversas a los medicamentos y seguimiento del caso. Beneficio de Hospicio • Proveedores contratados por Affinity proveerán el beneficio de hospicio. Este servicio debe ser médicamente necesario y coordinado por el proveedor del beneficio de hospicio. • El cuidado de hospicio provee servicios médicos no curativos y de apoyo para miembros certificados por un médico como enfermos terminales con una expectativa de vida de un (1) año o menos. El hospicio puede proveerse en su hogar o en un centro para pacientes internados. • Los programas de hospicio proveen cuidado paliativo y de apoyo a los pacientes y sus familias para atender las necesidades especiales derivadas de tensiones físicas, psicológicas, espirituales, sociales y económicas experimentadas durante las etapas finales de la enfermedad, y durante la muerte y el duelo. • Para menores de veintiún (21) años de edad que reciben servicios de hospicio, los servicios curativos médicamente necesarios están cubiertos, además de los cuidados paliativos. • Si tiene preguntas sobre este beneficio, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. Atención Dental Affinity Health Plan piensa que brindarle una buena atención dental es importante para la atención de su salud en general. Ofrecemos atención dental mediante un contrato con Healthplex, una firma que se especializa en brindar servicios dentales de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicio de atención dental regular y de rutina, tales como exámenes dentales preventivos, limpieza, placas de rayos X, empastes y otros servicios para verificar cambios o anormalidades que pudieran requerir tratamiento y/o atención de seguimiento para usted. ¡No necesita un referimiento de su PCP para ver a su dentista! Cómo acceder a los servicios dentales: •
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Si necesita un dentista o cambiar su dentista, llame a DentaQuest al 1-­‐866-­‐731-­‐8004 (TTY/TTD: 1800-­‐662-­‐1220). Los representantes del Servicio de Atención al Cliente le ayudarán. Muchos hablan su idioma o tienen contratos con servicios telefónicos de idiomas. Usted también puede ir a una clínica dental operada por un centro académico sin un referimiento. Llame a DentaQuest al 1-­‐866-­‐731-­‐8004 (TTY/TDD: 1800-­‐662-­‐1220) para mayor información. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Atención Ortodóntica Affinity cubrirá frenos dentales para menores de hasta 21 años de edad que tienen problemas serios con sus dientes (por ejemplo, no pueden masticar debido a dientes muy torcidos, paladar hendido, o labio leporino). Atención de la Vista • Servicios de un oftalmólogo, óptico y optometrista, y cobertura de lentes de contacto, lentes de policarbonato, ojos artificiales, y/o reemplazo de gafas perdidas o destruidas, incluidas las reparaciones, cuando sean médicamente necesarias. Los ojos artificiales están cubiertos de acuerdo con las indicaciones de un proveedor del plan • Exámenes de la vista, generalmente cada dos años, salvo que deban hacerse aún más a menudo si es médicamente necesario • Gafas (nuevo par de armazones aprobados por Medicaid cada dos años, o más a menudo si es médicamente necesario) • Examen por baja visión y auxiliares para la vista ordenados por su doctor • Referimientos a especialistas por enfermedades o defectos de los ojos Farmacia •
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Medicamentos recetados Medicamentos de venta sin receta Insulina y suministros para diabéticos Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) Baterías para audífonos; Fórmulas entéricas Anticonceptivos de emergencia (6 por año calendario) Suministros médicos y quirúrgicos En el caso de algunas personas, algunos medicamentos y artículos de farmacia, es posible que se requiera un copago de farmacia. No se aplican copagos para los siguientes usuarios/servicios; • Usuarios menores de 21 años de edad • Usuarias embarazadas Las mujeres embarazadas están exentas durante el embarazo y durante los dos meses siguientes al mes en que determina el embarazo. • Los usuarios que participan en servicios de OMH o de OPWDD basados en el hogar y en un programa de renuncia a servicios basados en la comunidad (HCBS). • Los usuarios que participan en un programa de renuncia HCBS DOH para personas con lesión cerebral traumática (TBI por sus siglas en inglés). • Medicamentos y suministros de planificación familiar, o píldoras de control de la natalidad y condones. • Medicamentos para tratar enfermedades mentales (psicotrópicos) y tuberculosis Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Artículo Recetado Nombre de marca Medicamentos recetados Cantidad del copago $3.00/$1.00 Medicamentos recetados genéricos $1.00 Medicamentos de venta sin receta (Por ejemplo, para dejar de fumar y diabetes) $0.50 Detalles del copago $1 de copago por cada uno Receta nueva y cada reposición No hay copago para medicamentos para tratar Por medicamento Hay un copago para cada nuevo medicamento recetado y cada reposición. No hay copago para medicamentos para tratar enfermedades mentales (psicotrópicos) y tuberculosis. Si se le exige pagar un copago, usted es responsable de un máximo de $200 por año calendario. Si usted se transfirió en entre planes durante el año calendario, conserve su recibo como prueba de sus copagos o puede pedir prueba de pago de copagos a su farmacia. Tendrá que entregar una copia a su nuevo plan. Ciertos medicamentos pueden requerir que su médico deba obtener una autorización previa de nuestra parte antes de escribir su receta. Affinity Health Plan trabaja con CVS Caremark para administrarle sus beneficios de farmacia. Su médico puede trabajar con CVS Caremark para asegurar que usted obtenga el medicamento que necesita. Puede obtener más información sobre autorizaciones previas más adelante en este manual. Hay una opción por la cual usted puede obtener que le preparen su receta. Para que le preparen sus recetas puede ir a cualquier farmacia que integre la red CVS Caremark. Para mayor información sobre sus opciones, llame a CVS Caremark al 1-­‐855-­‐465-­‐0031. Atención de hospital • atención de paciente interno • atención de paciente ambulatorio • pruebas de laboratorio, radiografías, otras pruebas Atención de emergencia • Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia. • Después de haber recibido atención de emergencia, usted podría necesitar otros cuidados para garantizar que siga en una condición estable. Según la necesidad, usted puede ser tratado en la sala de emergencias, en una sala del hospital para pacientes internos, o en algún otro entorno. Éstos se denominan Servicios de Post-­‐Estabilización. • Para más información sobre servicios de emergencia, vea la página xx. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Salud Mental / Dependencia de Sustancias Químicas (incluye abuso de alcohol y drogas) • Salud Mental / Dependencia de Sustancias Químicas (incluye abuso de alcohol y drogas) • La mayoría de los pacientes ambulatorios de servicios de salud mental (contacte al plan para los datos específicos) • Los beneficiarios de Medicaid que reciben el seguro suplementario SSI o que están certificados como ciegos o discapacitados obtienen servicios de salud mental y dependencia química (incluido abuso de alcohol y drogas) de cualquier proveedor de Medicaid si presentan su tarjeta de beneficios de Medicaid. Los servicios de desintoxicación, sin embargo, están cubiertos por Affinity Health Plan como un beneficio. Atención Especializada Incluye los servicios de otros profesionales, como los • Terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y del habla – Estos se limitan a veinte (20) visitas por terapia por año, excepto para menores de 21 años, o si la Oficina para Personas con Discapacidades de Desarrollo ha determinado que el paciente tiene una discapacidad de desarrollo o una lesión cerebral traumática. • Audiólogos • Parteras • Rehabilitación cardíaca • Podiatras si usted es diabético Cuidado en un Centro Residencial (Clínica de Reposo) • Cuando es ordenado por su médico y autorizado por Affinity Health Plan • Cuando la estadía en la clínica de reposo no ha sido determinada como permanente por la oficina local de Servicios Sociales • Los servicios de clínica de reposo cubiertos incluyen supervisión médica, cuidados de enfermería las 24 horas, asistencia con actividades de la vida día a día, fisioterapia, terapia ocupacional, y patología del habla-­‐lenguaje. Transporte Affinity cubre gastos de transporte de emergencia y no de emergencia para los miembros que residen en los condados de Nassau y Suffolk, •
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Emergencia: Si necesita transporte de emergencia, llame al 911. Casos que no son emergencias: Esto incluye vehículo personal, autobús, taxi, ambulette y transporte público. Llame al 1-­‐866-­‐475-­‐5749 al menos 3 días antes de su cita para coordinar el viaje al consultorio del médico y llame al 1-­‐866-­‐418-­‐9810 para su viaje de vuelta a casa. Si necesita que lo acompañe un asistente a la cita con el médico o si su hijo es el miembro del plan, el transporte también cubre al asistente o padre/madre o tutor. Recuerde, usted será responsable de coordinar y pagar el transporte hasta el consultorio de su PCP si decide seleccionar un PCP participante que quede a más de 30 minutos o 30 millas de su domicilio. Si tiene preguntas sobre el transporte, llámenos al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Otros Servicios Cubiertos • Equipo Médico Duradero (DME) / Audífonos / Prótesis / Dispositivos Ortóticos • Servicios Ordenados por un Tribunal • Administración de Casos • Ayuda para obtener servicios de apoyo social • FQHC (Centros de Salud Aprobados por el Gobierno Federal) • Planificación Familiar • Servicios de un podiatra para menores de 21 años de edad. Beneficios que puede obtener de Affinity Health Plan con su tarjeta de Medicaid Para algunos servicios, puede elegir dónde obtener la atención. Puede obtener estos servicios usando su tarjeta de membresía en Affinity Health Plan. También puede ir a proveedores que acepten su tarjeta de beneficios de Medicaid. Usted no necesita un referimiento de su PCP para obtener estos servicios. Si tiene preguntas, llámenos al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. Planificación Familiar Puede ir a cualquier médico clínica que acepte Medicaid y otros servicios de planificación familiar. Usted puede visitar también uno de nuestros proveedores de planificación familiar. De cualquier modo, no necesita un referimiento de su PCP. Pruebas y Asesoramiento sobre el VIH Puede obtener estos servicios de los médicos de Affinity Health Plan si habla primero con su PCP. Su PCP puede proveer o coordinar una prueba de VIH. Cuando obtiene estos servicios como parte de una visita de planificación familiar, puede ir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación familiar. Usted no necesita un referimiento cuando obtiene este servicio como parte de una visita de planificación familiar. También puede ir a clínicas de orientación y pruebas anónimas ofrecidas por los departamentos de salud del estado y de su localidad. No necesita mostrar su tarjeta de Medicaid en estas clínicas. Para más información sobre estos recursos, llame a la Línea de Orientación sobre el VIH del Estado de Nueva York al 1-­‐ 800-­‐872-­‐2777 o 1-­‐800-­‐541-­‐AIDS. Diagnóstico y Tratamiento de la Tuberculosis (TB) Usted puede optar por consultar a su PCP o ir a la agencia de salud pública del condado para obtener diagnóstico y/o tratamiento. No necesita un referimiento para ir a la agencia de salud pública del condado.
Beneficios de usar su TARJETA MEDICAID solamente Existen algunos servicios que Affinity Health Plan no provee. Usted puede recibir estos servicios de cualquier proveedor que acepte Medicaid usando su tarjeta de Beneficios de Medicaid. Dependencia Química para Paciente Ambulatorio Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Usted puede ir a cualquier clínica que provea servicios de dependencia química para paciente ambulatorio. Salud Mental • Tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica • Tratamiento diurno • Administración intensiva de casos • Atención de hospital parcial • Servicios de rehabilitación para personas en residencias comunitarias o en tratamiento a cargo de la familia • Servicios de clínica para niños con diagnosis de Perturbación Emocional Seria (SED por sus siglas en inglés), en clínicas de salud mental certificadas por la Oficina de Salud Mental del Estado • Tratamiento diurno continuo • Todos los servicios de salud mental cubiertos para personas que reciben SSI o que están certificadas como ciegas o discapacitadas pueden usarse al presentar la tarjeta de beneficios de Medicaid. Servicios para retraso mental y discapacidad del desarrollo • Terapias a largo plazo • Tratamiento diurno • Servicios de vivienda • Programa de Coordinación de Servicios de Medicaid (MSC) • Servicios recibidos al amparo de la Exención de Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad • Servicios que se reciben de acuerdo con la Exención del Modelo Médico (atención en el hogar) Servicios por Abuso de Alcohol y Drogas • Tratamiento con meta dona • Tratamiento por abuso de substancias como paciente ambulatorio en clínicas de tratamiento de dependencia química • Rehabilitación de alcoholismo como paciente ambulatorio en clínicas de tratamiento de dependencia química • Servicios de clínicas de tratamiento alcoholismo para paciente ambulatorio • Programas de dependencia química para jóvenes como pacientes ambulatorios • Servicios para dependencia química (incluye abuso de alcohol y drogas) ordenados por LDSS •
Todos los servicios por abuso de alcohol y drogas (excepto desintoxicación) están a disposición de personas que reciben SSI o que están certificadas como ciegas o discapacitadas y que pueden usar su tarjeta de beneficios de Medicaid. Los servicios de desintoxicación están disponibles cuando presenta su tarjeta de identificación como miembro de Affinity Health Plan Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Transporte Affinity no cubre transporte de emergencia o de no emergencia para miembros que residen en la ciudad de Nueva York y en los condados de Orange, Rockland y Westchester. Estos servicios estarán cubiertos por el proveedor de Medicaid del Estado de Nueva York. Si usted tiene una emergencia y necesita una ambulancia, deberá llamar al 911. Para los miembros de la ciudad de Nueva York: Para obtener transporte que no es de emergencia (como vehículo personal, autobús, taxi, ambulette y transporte público), usted debe llamar a LogistiCare al 1-­‐877-­‐564-­‐5922. Su proveedor deberá llamar a este número: 1 -­‐877-­‐564-­‐5925. Si usted es sordo o tiene impedimentos auditivos, llame al 1-­‐866-­‐288-­‐3133. También puede pedir transporte que no es de emergencia por internet en www.NYCMedicaidRide.net. Si fuera posible, usted o su proveedor deberá llamar a LogistiCare al menos 3 días calendario antes de la fecha de su cita médica. Tendrá que darles su número de identificación de Medicaid (por ejemplo, AB12345C), fecha y hora de la cita, dirección adónde va y el médico que va a ver. Para los miembros de los condados de Orange, Rockland y Westchester: Para obtener transporte para casos que no son de emergencia (vehículo personal, autobús, taxi, ambulette y transporte público, usted o su proveedor deberá llamar a Medical Answering Services ("MAS") a estos números: Condado Teléfono Orange Rockland Westchester 1-­‐855-­‐360-­‐3543 1-­‐855-­‐360-­‐3542 1-­‐866-­‐883-­‐7865 Si fuera posible, usted o su proveedor deberá llamar a MAS al menos 3 días antes de su cita médica y dar su número de identificación de Medicaid (por ejemplo, AB12345C), fecha y hora de la cita, dirección adónde va y el médico que va a ver. Otros Servicios de Medicaid •
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Programas de servicios preescolares y escolares (intervención temprana) Programas de inicio temprano Programa Integral de Administración de Casos de Medicaid (“CMCM”) Servicios NO cubiertos: Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Estos servicios no están disponibles por parte de Affinity Health Plan o Medicaid. Si recibe algunos de estos servicios, es posible que tenga que pagar la cuenta. • Cirugía plástica que no sea necesaria por razones médicas • Servicios de un Podiatra (para mayores de 21 años, salvo que usted sea diabético) • Artículos personales y de confort • Tratamiento de la esterilidad • Servicios de un proveedor que no forme parte de Affinity Health Plan, salvo que sea un proveedor que usted puede ver como se describe en otras partes de este manual, o que Affinity Health Plan o su PCP lo envíe a usted a ese proveedor. • Servicios que requieren un referimiento (aprobación) por adelantado y que usted no obtuvo. Tal vez tenga que pagar por un servicio que su PCP no apruebe. Además, si antes de obtener el servicio se compromete a ser un paciente de "pago privado” o de "autopago", tendrá que pagar el servicio. Esto incluye: • servicios no cubiertos (indicados arriba), • servicios no autorizados, • servicios proporcionados por proveedores que no forman parte del Plan. Si tiene preguntas, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Autorizaciones de Servicio y Resoluciones Autorización previa: Existen algunos tratamientos y servicios que su médico u hospital necesita tener aprobados antes de que usted pueda recibirlos o para que pueda seguir recibiéndolos. A esto se le llama autorización previa. Usted o una persona de su confianza pueden pedirla. Los siguientes servicios o tratamientos deben aprobarse antes de que usted los reciba: •
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referimientos fuera de la red admisiones electivas (admisiones que no son no de emergencia) uso de ambulancia o ambulette que no es de emergencia visitas de cuidado de salud en el hogar trasplantes de órganos y evaluaciones previas al trasplante equipo médico duradero (limitado a sillas de ruedas, camas, escúteres, elevadores de pacientes, compresores neumáticos, bombas de insulina) prótesis fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla servicios de rehabilitación cardíaca lentes de contacto (llame a Superior Vision al 1-­‐800-­‐243-­‐1401) hemodiálisis cateterización cardíaca Tratamientos experimentales o de investigación La solicitud de aprobación de un tratamiento o servicio se llama petición de autorización de servicio. Para obtener aprobación para estos tratamientos o servicios: •
Su PCP o especialista nos dé la información que justifique que usted necesita el servicio solicitado. El PCP o especialista puede llamar a nuestro Departamento de Administración Médica al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 o enviar la información por fax al (718) 794-­‐7822. Nosotros decidiremos si aprobamos o no el servicio dentro de los tres días laborables posteriores a la recepción de la información. Nuestra decisión se la comunicaremos a usted, o a la persona que usted designe o a su médico, por teléfono y por escrito. •
Si recibe atención de salud o tratamiento que su médico considera que debe continuar, o si su médico piensa que necesita más servicios, examinaremos la petición y tomaremos nuestra decisión dentro de un día laborable posterior a la recepción de la información que necesitamos. Comunicaremos por teléfono y por escrito nuestra decisión de aprobar o no la petición a usted o a la persona que usted haya designado y a su médico. •
Si verificamos la atención de salud que ya ha recibido, decidiremos si aprobamos o no el pago en un plazo de 30 días de la petición. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Su médico podrá solicitar hablar con nuestro Director Médico sobre el servicio solicitado y sobre nuestra decisión. El Director Médico hablará con su médico en un plazo de un día laborable. Si no aprobamos su petición, le comunicaremos la razón por escrito y le explicaremos a usted, a la persona designada por usted y a su médico cómo apelar nuestra decisión. Nosotros le explicaremos sus opciones para solicitar una apelación ante nosotros o ante el Estado. Su médico también necesitará obtener autorización previa si usted va a obtener alguno de estos servicios ahora, pero necesita continuar o aumentar el nivel de la atención médica. Esto incluye una solicitud de atención de salud a domicilio cubierta por Medicaid cuando usted está en el hospital o inmediatamente después de retirarse del hospital. A esto se le llama revisión simultánea. Qué ocurre después de recibir su petición de autorización de servicio: Affinity Health Plan tiene un equipo de revisión que se encarga de garantizar que usted reciba los servicios que prometemos. En este equipo de revisión hay médicos y enfermeras. Su tarea es garantizar que el tratamiento o servicio que usted pidió sea médicamente necesario y sea acertado para usted. Ellos logran esto examinando su plan de tratamiento de acuerdo con las normas aceptadas por la profesión médica. A toda decisión de denegar una petición de autorización de servicio o de aprobarla por una suma que es inferior a la solicitada se le llama una resolución. Estas decisiones son tomadas por un profesional de atención médica competente. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión será tomada por un colega clínico revisor, que puede ser un médico o un profesional de atención de salud que normalmente proporciona los servicios solicitados. Puede solicitar las normas médicas específicas, llamadas criterios de revisión clínica, que se emplean para tomar la decisión sobre resoluciones relacionadas con la necesidad médica. Después de obtener su petición, la revisaremos de acuerdo con el procedimiento estándar o rápido. Usted o su médico puede pedir una revisión rápida si considera que una demora podría ocasionar un daño grave para su salud. Si se deniega la petición de revisión rápida, se lo comunicaremos a usted y su caso se atenderá de acuerdo con el procedimiento de revisión estándar. Si usted está hospitalizado o acaba de retirarse del hospital y recibimos una solicitud de atención de salud en el hogar, atenderemos la solicitud como una revisión rápida. En todos los casos, revisaremos su petición tan rápido como lo exija su problema médico pero no más tarde de los plazos indicados a continuación. Le comunicaremos a usted y a su proveedor médico tanto por teléfono como por escrito si su petición es aprobada o denegada También le explicaremos la razón de la decisión. Explicaremos qué opciones de apelaciones o audiencias imparciales tendrá si no está de acuerdo con nuestra decisión. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Plazos para las peticiones de autorización previa: •
Revisión estándar: Tomaremos una decisión acerca de su petición en un plazo de 3 días laborables a partir de obtener toda la información que necesitemos, pero usted tendrá nuestra comunicación no más tarde de 14 días después de que hayamos recibido su . petición. Antes del 14 día le diremos si necesitamos más información. •
Revisión rápida: Tomaremos una decisión y nos comunicaremos con usted en un plazo de 3 días laborables. Antes del tercer día le diremos si necesitamos más información. Plazos para peticiones de revisión simultánea: •
Revisión estándar: Tomaremos una decisión acerca de su petición en un plazo de 1 día laborable a partir de obtener toda la información que necesitemos, pero usted tendrá nuestra comunicación no más tarde de 14 días después de que hayamos recibido su o. petición. Antes del 14 día le diremos si necesitamos más información. •
Revisión rápida: Tomaremos una decisión en el plazo de un día laborable a partir del momento en que tengamos toda la información necesaria. Si usted está hospitalizado o acaba de retirarse del hospital y nos pide atención de salud en el hogar en un día viernes o antes de un día de fiesta, tomaremos una decisión no más tarde de 72 horas después de obtener la información que necesitamos. En todos los casos, nos comunicaremos con usted dentro de los 3 días laborables posteriores a la recepción de su petición. Antes del tercer día le diremos si necesitamos más información. Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o rápida sobre su petición de servicio: •
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Le escribiremos y diremos qué información se necesita. Si su petición se encuentra en una revisión acelerada, le llamaremos inmediatamente y enviaremos una notificación por escrito después. Le diremos por qué la demora es lo más conveniente para usted. Tomaremos una decisión no más tarde de 14 días a partir de la fecha en que pedimos más información. Usted, su proveedor o una persona de su confianza pueden pedirnos también que tomemos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que usted tiene más información para comunicar al plan, que puede ayudar a decidir su caso. Esto puede hacerse llamándonos al 1-­‐ 866-­‐247-­‐5678 o escribiendo a: Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Affinity Health Plan Medical Management Department Metro Center Atrium 1776 Eastchester Rd Bronx, NY 10461 O enviar un fax a: 718-­‐794-­‐7822 Usted o una persona de su confianza puede presentar una queja al plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su petición. Usted o alguna persona de su confianza también puede presentar una queja sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-­‐800-­‐206-­‐8125. Le notificaremos antes de la fecha de vencimiento del plazo para nuestra revisión. Pero si por alguna razón usted no recibió nuestra comunicación para esa fecha, eso significará que hemos denegado su petición de autorización del servicio. Si no está satisfecho con esta respuesta, tiene derecho de presentarnos una apelación de la resolución adoptada. Consulte la sección Apelaciones de Resoluciones más adelante en este manual. Otras decisiones sobre su atención médica: A veces realizaremos una revisión simultánea de la atención médica que recibe para ver si la sigue necesitando. También podemos revisar otros tratamientos y servicios que ya haya recibido. A esto se le llama revisión retrospectiva. Le informaremos si tomamos estas otras resoluciones. Plazos para notificar otras resoluciones: •
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En la mayoría de los casos, si adoptamos una decisión de reducir, suspender o terminar un servicio que ya hemos aprobado y que usted está recibiendo, deberemos informarle al menos 10 días antes de cambiar el servicio. Si se trata de examinar atención médica que se ha dado en el pasado, tomaremos una decisión acerca de pagarla, en un plazo de 30 días de recibir la información necesaria para la revisión retrospectiva. Si denegamos el pago de un servicio, le enviaremos una notificación a usted y a su proveedor el día en que se deniegue el pago. No tendrá que pagar ningún servicio que haya recibido y que estuviera cubierto por el plan o por Medicaid aun cuando posteriormente deneguemos el pago al proveedor. Cómo se Paga a Nuestros Proveedores Usted tiene derecho a preguntarnos si tenemos algún arreglo financiero especial con nuestros médicos que pudiera afectar su uso de los servicios de atención de salud. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 si tiene inquietudes específicas. También queremos que sepa que a la mayoría de nuestros proveedores se les paga en una o más de las siguientes formas. •
Si nuestros profesionales de atención primaria trabajan en una clínica o centro de salud, probablemente reciban un sueldo El número de pacientes que atienden no afecta el sueldo. Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Nuestros profesionales de atención primaria (PCP) que trabajan en sus propios consultorios pueden recibir un honorario fijo cada mes por cada paciente para quien actúen como PCP. El honorario se mantiene igual ya sea que el paciente necesite una visita o muchas -­‐-­‐ o ninguna. A esto se le llama capitación. A veces los proveedores obtienen un honorario fijo por cada persona de su lista de pacientes, pero una parte del dinero (posiblemente 10%) puede retenerse para un fondo de incentivos. Al final del año, este fondo se usa para gratificar a los PCP que han cumplido con los estándares de pago extra fijados por el Plan. A los proveedores también se les puede pagar un honorario por servicio. Esto significa que obtienen un honorario acordado por el Plan por cada servicio que brinden. Usted puede ayudar con las políticas del Plan Valoramos sus ideas. Usted puede ayudarnos a elaborar políticas para servir mejor a nuestros miembros. Si tiene algunas ideas, háblenos de ellas. Tal vez querría trabajar con una de nuestras juntas consultivas o comisiones de miembros. Llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐ 5678 para averiguar cómo puede ayudar. Información del Servicio de Atención al Cliente Se indica a continuación información que puede obtener llamando al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 • Una lista de nombres, direcciones y títulos de directores de la Junta Directiva y ejecutivos de Affinity Health Plan. • Una copia de los más recientes estados financieros/balances, resúmenes de ingresos y gastos. • Una copia del contrato de suscriptor individual con el pago directo más reciente. • Información del Departamento de Seguros del Estado sobre quejas presentadas por los consumidores sobre Affinity Health Plan. • Como un mantener la privacidad de sus registros médicos y de su información de miembro. • Le explicaremos por escrito como verificamos la calidad de la atención que reciben nuestros miembros • Le diremos con qué hospitales trabajan nuestros proveedores de servicios de salud. • Si nos lo pide por escrito, le diremos cuáles son las directrices que empleamos para revisar problemas de salud o enfermedades que están cubiertas por nosotros. • Si lo solicita por escrito, le comunicaremos las calificaciones necesarias y la forma en que los proveedores de atención de salud pueden solicitar ser parte de nuestra red. • Si usted lo solicita, le diremos: 1) Si nuestros contratos o subcontratos incluyen planes de incentivo para médicos que afectan el uso de los servicios de referimiento, y, de ser así, 2) información sobre el tipo de planes de incentivos utilizados; y 3) si tenemos protección de límite de pérdidas para médicos y grupos de médicos. • Información sobre la forma en que en nuestra compañía está organizada y cómo funciona Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Manténganos informados Llame a Servicios para Miembros toda vez que estos cambios ocurran en su vida: • Usted cambia de nombre, dirección o número de teléfono • Tiene un cambió de elegibilidad para Medicaid • Está embarazada • Da a luz • Hay un cambio en el seguro para usted o sus hijos CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN Y TRANSFERENCIAS Cuando usted se inscribe en un plan de salud de Medicaid: Puede probarnos por 90 días. Puede retirarse de Affinity Health Plan y afiliarse a otro plan de salud en cualquier momento durante ese tiempo. Sin embargo, si usted no abandona el plan durante los primeros 90 días de su cobertura, deberá permanecer en Affinity Health Plan durante nueve meses más, salvo que tenga una buena razón (“motivo justificado”). Algunos ejemplos de "motivo justificado" son: •
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Affinity Health Plan no satisface los requisitos del Estado de Nueva York y los miembros resultan así perjudicados. Usted se muda fuera de nuestra área de servicio Usted, el plan y los Servicios Sociales de su localidad están de acuerdo en que dejar el plan es lo mejor para usted. Usted está exento o excluido o de la atención de salud administrada. Nosotros no ofrecemos un servicio de atención de salud administrada de Medicaid que usted pueda obtener de otro plan de salud en su área. Usted necesita un servicio que esté relacionado con un beneficio que hemos decidido no cubrir y recibir el servicio por separado pondría su salud en riesgo. No hemos podido proveerles servicios de conformidad con lo exigido por nuestro contrato con el Estado. Para cancelar la inscripción o cambiar de planos, llame a New York Medicaid Choice al 1-­‐800-­‐ 505-­‐5678. Los asesores de New York Medicaid Choice pueden ayudarle a cambiar de planes de salud o a cancelar su inscripción. Usted puede transferirse a otro plan por teléfono. Salvo que esté excluido o exento de la atención de salud administrada, tendrá que elegir otro plan de salud. Esta tramitación podría llevar entre dos y seis semanas, según la fecha en que se reciba su petición. Recibirá una notificación de que el cambio tendrá lugar en una fecha determinada. Affinity Health Plan le brindará la atención que necesite hasta esa fecha. Puede solicitar una determinación más rápida si cree que el plazo del proceso regular será más teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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perjudicial para su salud. También puede pedir una determinación más rápida si se ha quejado debido a que no está de acuerdo con la inscripción. Sólo tiene que llamar al Departamento de Servicios Sociales de su localidad o a New York Medicaid Choice. Usted Podría Dejar de ser Elegible para la Atención Administrada de Medicaid §
Usted o su niño podría tener que dejar Affinity Health Plan si usted usted o el niño: ü
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ü
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se muda fuera del condado o del área de servicio cambia a otro plan de atención de salud administrada se inscribe en una HMO o en otro plan de seguro a través de su trabajo, es encarcelado, o entra como residente permanente en una clínica de reposo su niño podría tener que dejar Affinity Health Plan si usted él o ella: ü se inscribe en un programa para Niños con Discapacidades Físicas, o ü es colocado en cuidado de acogida por una agencia que tiene un contrato para proveer ese servicio para el Departamento de Servicios Sociales de la localidad, incluidos todos los niños en cuidado de acogida en la ciudad de Nueva York ü es colocado en cuidado de acogida por el Departamento de Servicios Sociales de la localidad en un área que no se atendida por el plan actual de su niño. Podemos Pedirle que Se Retire de Affinity Health Plan Usted también puede perder su membresía en Affinity Health Plan, si a menudo: •
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se niega a colaborar con su PCP en lo relacionado con su atención médica, no cumple las citas, va a la sala de emergencia para obtener atención que no es de emergencia, no sigue las reglas de Affinity Health Plan, no llena los formularios honestamente o no da información verdadera (comete fraude), ocasiona abuso o daños a los miembros, los proveedores o el personal del plan, actúa de tal forma que nos crea dificultades para que hagamos lo mejor para usted y para los demás miembros aun después de haber tratado de solucionar los problemas. Apelaciones de Resoluciones Existen algunos tratamientos y servicios que su médico u hospital necesita tener aprobados antes de que usted pueda recibirlos o para que pueda seguir recibiéndolos. A esto se le llama autorización previa. La solicitud de aprobación de un tratamiento o servicio se llama solicitud de autorización de servicio. Este proceso se describió anteriormente en este manual. A toda decisión de denegar una petición de autorización de servicio o de aprobarla por una suma que es inferior a la solicitada se le llama resolución. teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su atención, puede adoptar ciertas medidas. Su proveedor puede solicitar una reconsideración: Si decidimos que su solicitud de autorización de un servicio no era médicamente necesaria o era de naturaleza experimental o de investigación y no hablamos con su médico, su médico podrá pedirnos hablar con el Director Médico del plan. El Director Médico hablará con su médico en un plazo de un día laborable. Usted puede presentar una apelación de resolución: •
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Si no está satisfecho con una resolución adoptada por nosotros o con nuestra decisión sobre su petición de autorización de servicio, tendrá 60 días laborables después de recibir nuestra notificación para presentar una apelación de resolución. Puede hacer esto por su cuenta o pedir a una persona de confianza que presente la apelación de la resolución en su nombre. Puede llamar al número gratuito de nuestro Departamento de Administración Médica al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 si necesita ayuda para presentar una apelación. No le trataremos de manera diferente ni actuaremos mal con usted por el hecho de que presente una apelación de resolución. La apelación de resolución puede hacerse por teléfono o por escrito Si hace una apelación de resolución por teléfono, deberá confirmarla por escrito. Para presentar una apelación de resolución, sírvase escribir a: Affinity Health Plan Medical Management Department Metro Center Atrium 1776 Eastchester Rd Bronx, NY 10461 Para presentar una apelación de resolución por teléfono, sírvase llamar al: 1 -­‐866-­‐247-­‐5678. Su apelación de una resolución se revisará dentro del procedimiento acelerado si: •
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Usted o su médico solicita que la apelación se revise dentro del procedimiento rápido. Su médico tendría que explicar la forma en que un atraso será dañino para su salud. Si se deniega su pedido de procedimiento rápido se lo comunicaremos y su apelación se revisará de conformidad con el procedimiento estándar; o Si se denegó su petición cuando pidió seguir recibiendo la atención médica que recibe actualmente o necesita prolongar un servicio que se ha proporcionado; o Si se denegó su petición cuando solicitó atención de salud en el hogar cubierta por Medicaid después de haber estado en el hospital. teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Qué ocurre después de recibir su apelación: •
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Las apelaciones rápidas pueden hacerse por teléfono y no necesitan confirmación por escrito. En un plazo de 15 días, le enviaremos una carta para comunicarle que estamos trabajando en su apelación. Las decisiones sobre apelaciones de resoluciones de asuntos clínicos estarán a cargo de profesionales de atención de salud calificados que no tomaron la primera decisión, al menos uno de los cuales será un revisor de colegas clínicos. Las decisiones no clínicas serán atendidas por personas que trabajan a un nivel más alto que el de las personas que trabajaron en su primera decisión. Antes y durante la apelación, usted o la persona designada por usted pueden ver el archivo de su caso, incluido su historial médico y otros documentos y registros que se utilizaron para tomar la decisión en su caso; Usted también puede proporcionar información personalmente o por escrito para que se utilice a fin de tomar una decisión. Llámenos al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 si no está seguro sobre qué información debe darnos. Si usted apela nuestra decisión de que el servicio fuera de la red que usted solicitó no era diferente de un servicio que está disponible dentro de nuestra red, dígale a su médico que nos envíe: 1. una declaración escrita de que el servicio que usted solicitó es diferente del servicio que tenemos en nuestra red; y 2. dos pruebas médicas (artículos publicados o estudios científicos) que demuestren que el servicio que usted solicitó es el mejor para usted y no le ocasionará más daño que el servicio que tenemos en nuestra red. Le daremos las razones de nuestra decisión y nuestros justificativos clínicos, si corresponde. Si aun así no está satisfecho, se le explicarán los derechos de apelación adicional que tiene o usted o una persona de su confianza podrá presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-­‐800-­‐206-­‐8125. Plazos para las apelaciones de resoluciones: •
Apelaciones de resolución estándar: Si tenemos toda la información que necesitamos, le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 30 días desde la fecha de su apelación de una resolución. Se enviará una notificación escrita de nuestra decisión en un plazo de 2 días laborables de la fecha en que hayamos tomado la decisión. •
Apelaciones de resolución aceleradas: Si tenemos toda la información que necesitamos, las decisiones de apelaciones de decisión rápida se tomarán en 2 días laborables después de su apelación. Le comunicaremos en 3 días laborables después de recibir su apelación de una decisión, si necesitamos más información. Le comunicaremos nuestra decisión por teléfono y le enviaremos una notificación por escrito más adelante. teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o rápida sobre su petición de servicio: •
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Usted, su proveedor o una persona de su confianza pueden pedirnos también que tomemos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que usted tiene más información para comunicar al plan, que puede ayudar a decidir su caso. Esto puede hacerse llamando a nuestro número de teléfono gratis al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 o escribiendo a: Le escribiremos y diremos qué información se necesita. Si su petición se encuentra en una revisión acelerada, le llamaremos inmediatamente y enviaremos una notificación por escrito después. Le diremos por qué la demora es lo más conveniente para usted. Tomaremos una decisión no más tarde de 14 días a partir de la fecha en que pedimos más información. Affinity Health Plan Medical Management Department Metro Center Atrium 1776 Eastchester Rd Bronx, NY 10461 Usted o una persona de su confianza puede presentar una queja al plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su petición de resolución. Usted o alguna persona de su confianza también puede presentar una queja sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-­‐800-­‐206-­‐8125. Si la denegación original se debió a que le dijimos que: • el servicio no era médicamente necesario; o • el servicio era experimental o de investigación; o • el servicio de fuera de la red no era diferente de un servicio disponible en nuestra red; y no le comunicamos a tiempo nuestra decisión sobre su apelación de resolución, la denegatoria original contra usted se revertirá. Esto significa que se aprobará su pedido de autorización de servicio. Ayuda para seguir mientras se apela una decisión sobre su atención médica: En algunos casos podría continuar recibiendo los servicios mientras espera la decisión de su apelación. Podrá continuar recibiendo los servicios que se han designado para terminar o reducir, si usted apela y solicita una audiencia imparcial: •
En un plazo de diez días de la notificación de que su petición se ha denegado o que se cambia la atención médica; o teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Para la fecha en que se prevé que ocurra el cambio de los servicios. Si su audiencia imparcial termina en otra denegación, usted podría tener que pagar los costos de los beneficios que haya recibido como continuación de su caso médico. La decisión que reciba del funcionario de la Audiencia Imparcial será definitiva. Apelaciones externas Si el plan decide denegar cobertura por un servicio médico solicitado por usted o su médico, debido a que: • el servicio no era médicamente necesario; o • el servicio era experimental o de investigación; o • el servicio de fuera de la red no era diferente de un servicio disponible en nuestra red; usted puede pedirle al Estado de Nueva York una apelación externa independiente. Se le llama apelación externa porque es decidida por revisores que no trabajan para el plan de salud o para el estado. Estos revisores son personas calificadas aprobadas por el Estado de Nueva York. El servicio debe estar en el paquete de beneficios o ser un tratamiento experimental, estudio clínico, o tratamiento de una enfermedad rara. Usted no tiene que pagar una apelación externa. Antes de solicitar una apelación externa: •
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Debe presentar al plan una apelación de la resolución y obtener la determinación adversa final del plan; o Si no ha recibido el servicio y solicita al plan una apelación de resolución rápida, puede pedir una apelación externa acelerada al mismo tiempo. Su médico tendrá que decir que es necesario solicitar una apelación externa acelerada; o Usted y el plan pueden acordar pasar por alto el proceso de apelaciones del plan e ir directamente a una apelación externa; o Usted puede demostrar que el plan no siguió correctamente las reglas cuando procesó su apelación de la resolución. Usted tiene 4 meses después de recibir la determinación adversa final del plan para pedir una apelación externa. Si usted y el plan acuerdan pasar por alto el proceso de apelación del plan, entonces usted deberá solicitar la apelación externa en un plazo de 4 meses de la fecha en que llegó a este acuerdo. Si usted tuvo una apelación de resolución rápida y no quedó satisfecho con la decisión del plan, podrá optar por presentar una apelación de resolución estándar ante el plan o pedir directamente una apelación externa. Si decide presentar al plan una apelación de resolución estándar, y el plan mantiene su resolución, usted recibirá una nueva determinación adversa final y tendrá otra probabilidad de pedir una apelación externa. Puede tener a su disposición más apelaciones al plan de salud, si desea usarlas. Sin embargo, si quiere una apelación externa, lo mismo deberá presentar la solicitud ante el Departamento de Seguros del Estado en un plazo de 4 meses de la fecha en que el plan le notifique la determinación adversa o desde teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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cuando usted y el plan acordaron renunciar al proceso de apelaciones.
Perderá su derecho a una apelación externa si no presenta una solicitud de apelación externa a tiempo. Para solicitar una apelación externa, tiene que llenar una solicitud y enviarla al Departamento de Seguros del Estado. Puede llamar a nuestro Departamento de Administración Médica al 1-­‐866-­‐ 247-­‐5678 si necesita ayuda para presentar una apelación. Usted y sus médicos tendrán que dar información sobre su problema médico. La solicitud de apelación interna le dirá qué información se necesita. Asegúrese de usar el formulario que se le ha enviado junto con la carta de determinación adversa. Éstas son algunas maneras de obtener una solicitud: • Llame al Departamento de Servicios Financieros al 1-­‐800-­‐400-­‐8882 • Vaya al sitio web del Departamento de Servicios Financieros en www.dfs.ny.gov • Llame a nuestro Departamento de Administración Médica al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 Su apelación externa se decidirá en un plazo de 30 días. Podría necesitarse más tiempo (hasta cinco días laborables) si el revisor de apelación externa solicita más información. La decisión final se informará a usted y al plan en un plazo de dos días después de haberse adoptado. Usted puede obtener una decisión más rápida si: • su médico dice que la demora perjudicará gravemente su salud; o • usted se encuentra en el hospital después de una visita a la sala de emergencia y el plan le deniega la atención del hospital. A esto se le llama una apelación externa acelerada. El revisor de la apelación externa decidirá y acelerará la apelación en 72 horas o menos. El revisor informará la decisión a usted y al plan inmediatamente por teléfono o por fax. Posteriormente, se enviará una carta que le informe de la decisión. Usted también puede pedir una audiencia imparcial si el plan decidió denegar, reducir o terminar la cobertura de un servicio médico. Usted podrá solicitar una audiencia imparcial y pedir una apelación externa. Si solicita una audiencia imparcial y una apelación externa, la decisión del funcionario a cargo de la audiencia imparcial será la que valga. Audiencias imparciales En algunos casos podría solicitar una audiencia imparcial del Estado de Nueva York. Algunos ejemplos incluyen: •
Usted no está conforme con una decisión adoptada por el Departamento de Servicios Sociales de su localidad o por el Departamento de Salud del Estado relacionada con su permanencia como miembro de Affinity Health Plan. •
No está conforme con una decisión que tomamos sobre la atención médica que estaba teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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recibiendo. Considera que la decisión limita sus beneficios Medicaid o que no tomamos la decisión en un período de tiempo razonable. No está conforme con una decisión que tomamos que le denegó la atención médica que usted quería. Considera que la decisión limita sus beneficios de Medicaid. No está conforme con una decisión según la cual su médico no hubiera ordenado los servicios que usted quería. Considera que la decisión del médico suspende o limita sus beneficios de Medicaid. Usted debe presentar una queja ante Affinity Health Plan. Si Affinity Health Plan está de acuerdo con su médico, usted puede solicitar una audiencia imparcial del estado. La decisión que reciba del funcionario de la Audiencia Imparcial será definitiva. Si se ha programado terminar los servicios que recibe actualmente, usted puede optar por pedir que continúen los servicios que ordenó su médico mientras espera que se decida su caso. Sin embargo, si elige pedir la continuación de los servicios, y la audiencia imparcial decide en su contra, podría tener que pagar el costo de los servicios que recibió mientras esperaba una decisión. Usted puede utilizar una de las siguientes maneras para solicitar una Audiencia Imparcial. 1. Llame al número gratuito 1-­‐800-­‐342-­‐3334 2. Por fax al 518-­‐473-­‐6735 3. Por internet, www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp 4. Por correo postal: NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-­‐2023 Recuerde que puede quejarse en cualquier momento llamando o del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, 1-­‐800-­‐206-­‐8125. Proceso de Quejas Quejas: Esperamos que nuestro plan le resulte satisfactorio. Problema, hable con su PCP, o llame o escriba al Servicio de Atención al Cliente. La mayoría de los problemas puede resolverse inmediatamente. Si tiene un problema o disputa respecto de la atención o los servicios que recibe, puede presentar una queja ante el plan. Los problemas que no se resuelven inmediatamente por teléfono y toda queja que llegue por correo se perderán de conformidad con nuestro procedimiento de quejas descrito más adelante. Usted puede solicitar a una persona de confianza (tal como un representante legal, un familiar o amigo) que presente la queja en su nombre. Si necesita nuestra ayuda debido a un problema de audición o visión, o si necesita servicios de traducción, o ayuda para llenar los formularios, podemos ayudarle. No le crearemos dificultades ni tomaremos medidas en su contra por el hecho de que presente una queja. teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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También tiene derecho de comunicarse con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York respecto de su queja, llamando al 1-­‐800-­‐206-­‐8125 o escribiendo a: NYS Department of Health, Division of Health Plan Contracting & Oversight, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, ESP Corning Tower Room 1911, Albany, NY 12237. También puede contactar al Departamento de Servicios Sociales de su localidad presentando su queja en cualquier momento. Puede Llamar al Departamento de Seguros del Estado de Nueva York al 1-­‐800-­‐342-­‐3736 si se queja tiene que ver con un problema de facturación. Cómo presentar una queja al Plan: Para la presentación por teléfono, llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-­‐866-­‐247-­‐5678 de lunes a viernes de 8:30 am a 8:00 pm. Si llama después de hora, deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. Si necesitamos más información para tomar una decisión, se lo informaremos. Puede comunicarnos su queja por escrito o llamar al número del Servicio de Atención al Cliente y pedir un formulario de quejas. Esta comunicación debe enviarse por correo a: Affinity Health Plan Customer Service Department Metro Center Atrium 1776 Eastchester Rd Bronx, NY 10461, or Envíe por fax la queja a: 718-­‐794-­‐7800 Qué ocurre después: Si no resolvemos el problema inmediatamente por teléfono o después de obtener su queja por escrito, le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborables. La carta le informará de: • quién está trabajando en su queja • cómo comunicarse con esta persona • si necesitamos más información Su queja será revisada por una o más personas competentes. Si su queja está relacionada con asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de atención de salud competentes. Después de revisar su queja: • Le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 45 días después de que tengamos toda la información necesaria para contestar su queja, pero nuestra respuesta no se hará esperar más de 60 días a partir de la fecha en que hayamos recibido su queja. Le escribiremos y comunicaremos los motivos de nuestra decisión. • Cuando una demora pudiera poner en riesgo su salud, le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 48 horas después de que tengamos toda la información necesaria para contestar su queja, pero nuestra respuesta no se hará esperar más de 7 días a partir de la fecha en que teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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hayamos recibido su queja. Le llamaremos para comunicarle nuestra decisión o trataremos de comunicarnos con usted para informarle. Recibirá una carta de seguimiento de nuestra comunicación en 3 días laborables. Se le informará cómo apelar nuestra decisión si no está satisfecho con ésta e incluiremos los formularios que pueda necesitar. Si no podemos tomar una decisión sobre su Queja debido a que no tenemos información suficiente, le enviaremos una carta para comunicarle esto. Apelaciones de quejas: Si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado acerca de su queja, usted o una persona de su confianza puede presentar una apelación de queja ante el plan. Cómo presentar una apelación de queja: •
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Si usted no está satisfecho con nuestra decisión, tendrá 60 días laborables después de tomar conocimiento de la misma para presentar una apelación; Puede hacer esto por su cuenta o pedir a una persona de confianza que presente la apelación en su nombre; La apelación debe ser por escrito. Si hace una apelación por teléfono, deberá confirmarla por escrito. Después de su llamada, le enviaremos un formulario que es un resumen de su apelación telefónica. Si usted está de acuerdo con nuestro resumen, deberá firmar y devolvernos el formulario. Usted puede hacer los cambios que considere necesarios antes de firmar y remitirnos el formulario. Qué ocurre después de recibir su apelación de queja: Después de recibir su queja, le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborables. La carta le informará de: •
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quién está trabajando en su apelación de queja cómo comunicarse con esta persona si necesitamos más información Su apelación de una queja será revisada por una o más personas competentes que trabajan a un nivel más alto que las que tomaron la primera decisión acerca de su queja. Si su apelación de queja está relacionada con asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de atención médica competentes, con al menos un revisor colega clínico, que no hayan participado en la primera decisión sobre su queja. Si tenemos toda la información que necesitamos, usted se enterará de nuestra decisión en un plazo de 30 días laborables. Si una demora pusiera en peligro su salud, usted tendrá nuestra decisión en 2 días laborables de la fecha en que tengamos toda la información que necesitamos para tomar una decisión teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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sobre la apelación. Le daremos las razones de nuestra decisión y nuestros justificativos clínicos, si corresponde. Si después de esto todavía no está satisfecho, usted u otra persona en su nombre podrá presentar una queja en cualquier momento ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-­‐800-­‐206-­‐8125. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Sus Derechos Como miembro de Affinity Health Plan, usted tiene el derecho de: •
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Recibir los servicios con respeto, sin tener en cuenta su estado de salud, sexo, raza, color, religión, origen nacional, edad, estado civil u orientación sexual. Que le digan dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesite de Affinity Health Plan. Que su PCP le informe cuándo algo anda mal, qué puede hacerse en su caso, y cuál es el resultado posible, en un lenguaje que le resulte comprensible. Obtener una segunda opinión acerca de su atención de salud. Dar su aceptación de todo tratamiento o plan para su cuidado después de que se le haya explicado completamente dicho plan. Rechazar tratamientos y que se le informen los riesgos que correría en este caso. Obtener una copia de su registro médico, y verlo con su PCP, y pedir, si fuera necesario, que se modifique o corrija su registro médico. Asegurarse de que su registro médico sea privado y no se comparte con nadie más excepto por lo requerido por la ley, el contrato o con su aprobación. Usar el sistema de quejas de Affinity Health Plan para resolver quejas, o puede quejarse ante el Departamento de Salud del Estado de NY o el Departamento de Servicios Sociales de su localidad en cualquier momento en que considere que no se le ha tratado justamente. Usar el sistema de Audiencia Imparcial del Estado Nombrar a alguna persona (pariente, amigo, abogado, etc.) para que actúe en su nombre si usted no puede actuar por sí mismo en relación con su atención y tratamiento. Recibir atención considerada irrespetuosa en un ambiente limpio y seguro sin restricciones innecesarias Sus Responsabilidades Como miembro de Affinity Health Plan, usted se compromete a: •
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Colaborar con su PCP para conservar y mejorar su salud. Averiguar cómo funciona el sistema de atención de su salud. Escuchar los consejos de su PCP y hacer preguntas cuando tenga dudas. teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Llamar o regresar a su PCP si no está mejorando, o pedir una segunda opinión. Tratar al personal de los servicios de salud con el respeto que espera de su trato con usted. Decirnos si tiene problemas con cualquier persona del equipo de atención de salud. Llame al Servicio de Atención al Cliente Cumplir sus citas. Si debe cancelar, llamar lo antes posible. •
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Usar la sala de emergencia solamente para emergencias reales. Llamar a su PCP cuando necesite atención médica, aun cuando sea después de horas •
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Instrucciones por Adelantado Puede llegar un momento en que usted no pueda tomar decisiones sobre el cuidado de su salud. Al planificar por adelantado, usted puede disponer ahora la manera en que desea que se lleven a cabo sus deseos. Primero, haga saber a sus familiares, amigos y a su médico, qué clases de tratamiento quiere o rechaza. Segundo, puede designar a un adulto de su confianza para que tome decisiones en su nombre. Asegúrese de hablar con su PCP, su familia u otras personas cercanas a usted para que sepan qué es lo que usted quiere. Tercero, es mejor expresar estos deseos por escrito. Los documentos listados abajo pueden resultarle útiles. No necesita a usar los servicios de un abogado, pero podría hablar con uno acerca de esto. Puede cambiar de idea y de documentos en cualquier momento. Podemos ayudarle a entender u obtener estos documentos. Esto no cambia su derecho a disfrutar de beneficios de atención de salud de calidad. El único propósito es hacer saber a otras personas lo que usted quiere en caso de no poder hablar por sí mismo. Poder de atención de salud -­‐ Con este documento, usted nombra a otra persona adulta de su confianza (generalmente un amigo o familiar) para que decida sobre la atención médica que debe recibir si usted no está capacitado para tomar su propia decisión. Si hace esto, deberá hablar con la persona para qué esta sepa qué es lo que usted quiere. Reanimación cardiopulmonar (CPR) y Orden de no reanimar (DNR) -­‐ Usted tiene el derecho de decidir si desea algún tratamiento especial o de emergencia para reanimar su corazón o pulmones en caso de que se detenga su respiración o circulación. Si no desea un tratamiento especial, incluida la reanimación cardiopulmonar (CPR), deberá expresar sus deseos por escrito. Su PCP le dará una orden de No Reanimar ("DNR" por sus siglas en inglés) para sus registros médicos. También puede obtener un formulario de DNR para llevar consigo y/o una pulsera para usar comunique sus deseos al personal de emergencia médica, si fuera el caso. Tarjeta de donante de órganos -­‐ Esta tarjeta de tamaño billetera informa si está dispuesto a donar partes de su cuerpo para ayudar a otras personas cuando usted fallezca. También, marque el dorso de su licencia de conducir para informar a otras personas si desea donar sus órganos y cómo hacerlo. teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Aviso sobre Fraude de Atención de Salud El fraude de atención de salud nos afecta a todos y aumenta los costos de la atención de la salud. Si sospecha que una persona o empresa está cometiendo fraude contra el plan de salud de Affinity o intenta hacerlo, no deje de llamarnos. Todas las llamadas son confidenciales y usted puede reportar sus sospechas anónimamente a través de nuestra línea directa sin cargo: 1-­‐866-­‐528-­‐1505, las 24 horas al día, 7 días a la semana. teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Números de Teléfono Importantes: Su PCP ...................................................................................................................... Affinity Health Plan Servicio de Atención al Cliente .................................................................... 1-­‐866-­‐247-­‐5678 TTY/TDD de Servicio de Atención al Cliente ................................................ 1-­‐800-­‐662-­‐1220 Su sala de emergencias más cercana Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Quejas) .................................... 1-­‐800-­‐206-­‐8125 Departamento de Servicios Sociales del Condado .................................................... New York Medicaid Choice ....................................................................................... 1-­‐800-­‐505-­‐5678 Farmacia Local ......................................................................................................... Otros Proveedores de Salud: Superior Vision (Atención de la vista) ....................................................................... 1-­‐800-­‐428-­‐8789 Beacon Health Strategies (Salud del comportamiento) ........................................... 1-­‐800-­‐974-­‐6831 HealthPlex (Atención dental) ................................................................................... 1-­‐800-­‐468-­‐0608 CVS Caremark (Farmacia) ......................................................................................... 1-­‐855-­‐465-­‐0031 teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Borough / Condado Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx CENTROS DE SALUD APROBADOS POR EL GOBIERNO FEDERAL (FQHC) Centros de salud aprobados por el gobierno federal Dirección Ciudad Código postal 890 Hunts Point Avenue 165 East Burnside Avenue 975 Westchester Avenue 731 White Plains Road 1621 Eastchester Road Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx 10474 10453 10459 10473 10461 305 East 161st Street Bronx 10451 2727-­‐33 White Plains Road 1760 Westchester Avenue 360 East 193rd Street 661 Cauldwell Avenue 1675 Westchester Avenue 616 Castle Hill Avenue 3674 Third Avenue 85 West Burnside Avenue 1515 Southern Blvd 1070 Southern Blvd 1990 Westchester Avenue 1413 Fulton Street 360 Snediker Ave 94-­‐98 Manhattan Avenue 1167 Nostrand Avenue 999 Blake Avenue 5616 Sixth Avenue Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Brooklyn Brooklyn Brooklyn Brooklyn Brooklyn Brooklyn 10467 10472 10458 10455 10472 10473 10456 10453 10460 10459 10462 11216 11207 11206 11225 11208 11220 Kings Kings New York New York New York New York New York New York New York New York New York New York New York Queens Queens Queens Queens Queens Queens Richmond Orange Orange Orange Orange Orange Orange Rockland Bella Vista Health Center Burnside Medical Center Community Healthcare Network Comprehensive Community Dev. Corp. Comprehensive Family Care Center/Centro de salud familiar integral Comprehensive Health Care Center/Centro de atención de salud integral Delany Sisters Health Center Diallo Medical Center Family Health Center/Centro de salud familiar Hunts Point Multi-­‐Service Center Hunts Point Multi-­‐Service Center Jessica Guzman Medical Center Martin Luther King Jr. Health Center Morris Heights Health Center Plaza del Castillo Health Center Urban Health Plan Westchester Avenue Health Center Bedford Stuyvesant Family Health Center Brownsville Multi-­‐Service Family HC@ Genesis CABS Health Center Caribbean House Health Center Dr. Betty Shabazz Health Center Family Physician Health Center/Centro de salud de médico de familias Park Slope Health Center Sunset Park Family Health Center NENA Health Council Amsterdam Avenue Healthcare Center Charles B. Wang Community Health Center Charles B. Wang Community Health Center Community League Health Center Helen B. Atkinson Health Center Heritage Health and Housing , INC Institute for Urban Family Health, INC Ryan/Chelsea-­‐Clinton Community Health William F. Ryan Community Health center William F. Ryan Community Health center Charles B. Wang Community Health Center Damian Family Care Center Joseph P. Addabbo Family Health Center Joseph P. Addabbo Family Health Center Joseph P. Addabbo Family Health Center Joseph P. Addabbo Family Health Center Beacon Christian Community Health Center Ezras Choslim Health Center, Inc. Greater Hudson Valley Family Health Center Middletown Community Health Center Middletown Community Health Center Middletown Community Health Center Middletown Community Health Center Ben Gilman Spring Valley Medical & Dental Clinic 220-­‐13th Street 150 55th Street 279 E. 3rd Street 690 Amsterdam Ave 268 Canal Street 125 Walker Street 2nd Floor 1996 Amsterdam Ave 81 West 115th Street 1727 Amsterdam Avenue 16 East 16th St 645 Tenth Avenue 110 West 97th Street 160 West 100 Street 136-­‐26 37th Avenue 137-­‐50 Jamaica Avenue 130-­‐20 Farmers Blvd 190 Beach 68th Street 1288 Central Avenue 67-­‐10 Rockaway Beach Blvd 2079 Forest Avenue 49 Forest Road 3 Washington Center 135 North Street 10 Benton Avenue 27 North Street 99 Cameron Street 175 Rte 59 Brooklyn Brooklyn New York New York New York New York New York New York New York New York New York New York New York Flushing Jamaica Jamaica Arverne Far Rockaway Arverne Staten Island Monroe Newburgh Middletown Middletown Middletown Pine Bush Spring Valley 11215 11220 10009 10025 10013 10013 10025 10026 10031 10003 10036 10025 10025 11354 11434 11434 11692 11691 11692 10303 10950 12550 10940 10940 12566 12586 10977 Rockland Monsey Family Health Center 40 Robert Pitt Drive Monsey 10952 Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Bronx Kings Kings Kings Kings Kings Kings Números de teléfono importantes: Número sin cargo del Servicio de Atención al Cliente: 1-866-247- 5678; TTY: 1-800-662-1220
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Este Aviso describe cómo su información médica puede ser utilizada y divulgada, y cómo usted puede obtener acceso a esta información. Revíselo cuidadosamente. Este Aviso entra en vigencia el 1 de agosto de 2015 SU INFORMACIÓN. SUS DERECHOS. NUESTRAS OBLIGACIONES. Affinity Health Plan tiene la obligación legal de proteger la privacidad de su información de salud, y brindarle este Aviso que describe sus derechos y nuestras obligaciones con respecto a su información. § En este aviso, se describen las prácticas de privacidad de Affinity Health Plan respecto de su información de salud. Se explica cómo utilizamos su información médica y cuándo podemos compartir esa información con otros. § Se le informa sobre sus derechos con respecto a su información médica, y cómo puede ejercer estos derechos. § Además, se describen las obligaciones de Affinity Health Plan respecto de su información. Estamos obligados a mantener la privacidad de su información médica, a brindarle el aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, y a notificarlo en caso de violación de su información médica. SU INFORMACIÓN DE SU SALUD. Por qué recopilamos su información La información de salud protegida (PHI) es información de cualquier tipo (incluida la oral, escrita o electrónica) que está relacionada con el pago para recibir atención médica y que puede utilizarse para identificarlo. Affinity recopila, crea y mantiene su información de salud protegida para brindarle cobertura médica y servicios relacionados. Affinity puede recopilar otro tipo de información personal sobre usted, su cónyuge y dependientes, que obtenemos de su solicitud o a través de la administración de su cobertura, reclamos o cuenta. Esta información incluye lo siguiente: nombre, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico, número de Seguro Social, fecha de nacimiento, edad, sexo y estado civil, información sobre ingresos y activos utilizada para la determinación de elegibilidad e inscripción. En la medida en que esta información personal sea o pueda llegar a ser parte de sus registros médicos, del historial de reclamos u otra información de salud, se considerará información de salud protegida y se la tratará tal como se describe en este aviso. Cómo podemos utilizar o compartir su información sin autorización En general, Affinity tiene prohibido utilizar o compartir (divulgar) su información de salud sin su autorización por escrito. Para brindarle acceso a atención de calidad, beneficios públicos importantes y para cumplir con las prioridades y los programas gubernamentales, Affinity puede utilizar o compartir su información de salud sin obtener su autorización, por motivos de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, con nuestros socios comerciales y en otras circunstancias limitadas como se indica en las secciones siguientes. Números de
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Tratamiento, pago y operaciones de atención médica: §
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Tratamiento: podemos compartir su información médica con sus médicos, hospitales, otros proveedores o aseguradores para ayudar a brindar, coordinar o administrar la atención médica y los servicios relacionados para usted. Por ejemplo, si usted solicita una remisión a un especialista, podemos compartir su información médica con ese especialista. Pago: podemos utilizar y compartir su información para procesar y pagar reclamos relacionados con servicios médicos que se le brindaron, para obtener los pagos de las primas y para determinar su elegibilidad para un plan o programa. Operaciones de atención médica: podemos utilizar y compartir su información en relación con ciertas actividades administrativas, financieras, legales y de mejora de la calidad que son necesarias para respaldar las actividades de pago y tratamiento. Estas actividades incluyen, entre otras, las siguientes: realizar revisiones médicas, revisar la utilización, administrar los casos y coordinar la atención, brindarle servicio al cliente y resolver quejas internas, evaluar la calidad y realizar actividades de mejora, programas de cumplimiento y detección de fraude y abuso; y actividades de desarrollo y planificación comercial. Socios comerciales: podemos compartir su información con personas o entidades que realizan ciertas funciones o actividades para nosotros, como las siguientes: procesamiento de reclamos y datos, administración y análisis, revisión de la utilización, garantía de calidad, facturación y administración de beneficios; actividades legales, actuariales y contables; servicios financieros, administrativos, de asesoramiento, de administración de agregación de datos, y de acreditación. Podemos permitir que un socio comercial genere, reciba, mantenga o transmita información médica en nuestro nombre si obtenemos garantías escritas de que el socio comercial protegerá la confidencialidad de esta información de manera apropiada. Información anónima: podemos utilizar su información de salud protegida para crear información que no sea información de salud individualmente identificable. También podemos divulgar información de salud protegida a un socio comercial con el objetivo de no identificarla, ya sea que Affinity vaya a utilizar la información o no. Conjuntos de datos limitados: podemos utilizar o divulgar un “conjunto de datos limitados” de información de salud protegida de la cual se han eliminado ciertos identificadores específicos, para fines de investigación, operaciones de atención médica y propósitos de la salud pública, siempre y cuando el receptor firme un acuerdo de uso de datos en el que se comprometa a resguardar la información de salud protegida dentro del conjunto de datos limitados. Otras maneras en las podemos utilizar o compartir su información En ciertas circunstancias de política pública, descritas a continuación, Affinity puede utilizar o divulgar su información de salud protegida sin recibir primero su autorización. Cuando se realiza este tipo de divulgación, Affinity debe cumplir con las leyes federales y estatales que brindan protecciones especiales para la información delicada y altamente confidencial sobre VIH/SIDA, salud mental, consumo de alcohol y sustancias, embarazo, infecciones de transmisión sexual y genética: Números de
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- Según lo exija la ley. Podemos compartir su información cuando lo exija una orden judicial, una autorización, una citación o notificación emitida por un tribunal, gran jurado, agencia de investigación gubernamental u órgano administrativo autorizado para solicitar la presentación de información. También podemos compartir su información en conformidad con las leyes o reglamentaciones que requieren la información cuando se realiza el pago según un programa que brinda beneficios públicos como Medicaid o Medicare. - Para propósitos relacionados con el cumplimiento de la ley. Podemos compartir su información de salud con un funcionario de cumplimiento de la ley con fines legítimos de cumplimiento de la ley, como los siguientes: identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida; si se considera que usted es la víctima de un crimen o para advertir sobre el cumplimiento de la ley en caso de su muerte como resultado de una conducta criminal; si su información es evidencia de un crimen que ocurrió en las instalaciones de Affinity. - Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Podemos divulgar su información de salud a una autoridad gubernamental adecuada si creemos que usted, su cónyuge o dependiente son víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Obtendremos su acuerdo para la divulgación, excepto cuando la ley exija dicha divulgación. Le notificaremos sobre la divulgación, a menos que consideremos que dicho aviso podría ponerlo en riesgo de daños graves, o que la persona que usualmente recibe información de parte nuestra en su nombre es responsable del abuso, negligencia o violencia doméstica. - Para procedimientos judiciales y administrativos. Podemos compartir su información de salud en respuesta a una orden apropiada de un tribunal u órgano administrativo, incluidas una orden, citación o notificación emitida en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo. - Para actividades de salud pública. Podemos compartir su información de salud con una autoridad de salud pública u otra agencia u organización que realice una solicitud por escrito para la información relacionada con la prevención o control de enfermedades, lesiones o discapacidad; reporte de estadísticas vitales como nacimientos o defunciones; reporte de abuso o negligencia infantil; o revisión de la calidad, seguridad y eficacia de una actividad o producto regulado por la Administración de drogas y alimentos (FDA). - Para actividades de supervisión de la salud. Podemos compartir su información de salud con una agencia de supervisión de salud federal o estatal que solicite la información con el objetivo de realizar actividades autorizadas por la ley, como auditorías, investigaciones, inspecciones y encuestas de licencias, para las cuales la información de salud es necesaria a fin de determinar la elegibilidad o el cumplimiento, o para hacer cumplir las leyes de derechos civiles para los cuales la información de salud es relevante. - Para impedir una amenaza grave a la salud o la seguridad. Podemos compartir su información de salud para evitar o disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o la seguridad de usted, de otra persona o del público en general. Divulgaremos su información de salud a tal fin solo a las personas que puedan razonablemente evitar o disminuir la amenaza, y en conformidad con las normas y leyes aplicables de la conducta ética. Números de
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- Para funciones gubernamentales especializadas. Podemos compartir su información de salud para ayudar con ciertas funciones gubernamentales, como asegurar la correcta ejecución de una misión militar, realizar investigaciones especiales de inteligencia y espionaje, proporcionar servicios de protección para el presidente y jefes de estado del extranjero, y para la administración y mantenimiento de instituciones correccionales. No divulgaremos información de salud de miembros que ya no se encuentren presos al ser puestos en libertad condicional, en período de prueba, libertad vigilada o que ya no estén bajo custodia legal. - Para médicos forenses o directores de funerarias, o para donaciones de órganos, ojos y tejidos. Podemos divulgar su información de salud a un médico forense o examinador médico para identificar a una persona fallecida o para determinar una causa de muerte; a un director de funeraria con anticipación razonable a la muerte o según sea necesario para ayudar a cumplir con su responsabilidad en relación con la persona fallecida; a organizaciones de obtención de órganos y entidades similares con el fin de ayudar con las actividades de trasplante o donación de órganos, ojos y tejidos. - Para la administración escolar. Podemos compartir su información con las escuelas en las que usted es estudiante o futuro estudiante si esta información se limita a una prueba de inmunidad y si la ley solicita que la escuela tenga dicha prueba de inmunidad antes de admitirlo como estudiante. También podemos compartir su información con los registros de vacunación estatales y de la ciudad aplicables según lo exija la ley. - Para la compensación laboral. Podemos utilizar o divulgar su información de salud según se autorice, y en la medida en que sea necesario, para cumplir con las leyes que rigen el programa de compensación laboral u otros programas similares que brindan beneficios por enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo sin considerar culpabilidad. Cuándo es necesario obtener su autorización No utilizaremos o divulgaremos su información de salud para ningún fin que no se encuentre especificado en este Aviso, a menos que primero obtengamos su expresa autorización por escrito. Si nos brinda su autorización, usted puede revocarla (cancelarla) en cualquier momento, en cuyo caso ya no revelaremos su información de salud a la parte o con el fin que usted autorizó, pero no podemos realizar ningún cambio con respecto a la información que ya divulgamos antes de su revocación. Recaudación de fondos: podemos utilizar o divulgar cierta información a un socio comercial o a una fundación relacionada institucionalmente con el fin de recaudar fondos, siempre y cuando a usted se le brinde un mecanismo claro y evidente para que pueda optar por no recibir más comunicaciones. Marketing: es necesario que nos brinde su autorización antes de que utilicemos o divulguemos su información para actividades comerciales que involucran comunicaciones sobre un producto o servicio que lo incentivan a comprar o usar el producto o servicio. Notas de psicoterapia. No divulgaremos notas de psicoterapia sin su autorización, a menos que nosotros hayamos creado las notas y se vayan a utilizar para tratamiento, o que las notas de psicoterapia se utilicen para nuestra propia capacitación, para defendernos a nosotros mismos en procedimientos judiciales que Números de
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usted inicie, para investigar o determinar nuestro cumplimiento con las Normas de privacidad, para evitar una amenaza grave e inminente para la salud o seguridad pública, para la supervisión legal del autor de las notas de psicoterapia, para las actividades legales de un médico forense o médico examinador, o en otros casos en que la ley lo exija. Investigación. No utilizaremos o divulgaremos su información de salud sin su autorización para fines de investigación. Por ejemplo, para estudios que comparan los beneficios de tratamientos alternativos recibidos por nuestros miembros. Venta de información de salud: no divulgaremos su información de salud a cambio de un pago directo o indirecto, realizado por la entidad que recibiría la información, a favor nuestro o de nuestros socios comerciales. Información delicada y altamente confidencial: la ley federal y estatal brindan protecciones de privacidad especiales para ciertos tipos de información de salud que se considera altamente confidencial. La información delicada y altamente confidencial incluye información sobre lo siguiente: Diagnóstico y pruebas de VIH o SIDA, tratamiento de salud mental, consumo de alcohol y sustancias, embarazo, infecciones de transmisión sexual y genética. Solo divulgaremos información altamente confidencial con su expresa autorización por escrito o cuando la ley lo permita o exija de manera específica. Cómo podemos utilizar o compartir información con sus amigos y familiares Podemos divulgar su información de salud a un miembro de la familia, otro pariente o a un amigo personal cercano que lo ayude con la recepción u obtención del pago para servicios de atención médica. Divulgaremos su información de salud a estas personas solo si la divulgación cumple con cualquier preferencia previa que usted nos haya indicado (incluida una designación de representante personal o poder de representación para la atención médica), o si la información es relevante para la participación de la persona en su atención médica. También podemos divulgar su información de salud a organizaciones socorristas como la Cruz Roja, para ayudar a los miembros de su familia o amigos a localizarlo o a saber sobre su estado general en caso de desastre. SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN DE SALUD Derecho a inspeccionar u obtener una copia de su información Usted tiene el derecho a inspeccionar y obtener una copia de la información de salud que conservamos sobre usted. Su solicitud debe describir la información que desea revisar y el formato en el cual quiere hacerlo. Por ejemplo, si quiere inspeccionar sus registros en nuestras oficinas, recibir copias impresas, o copiarlos en una memoria flash. Respetaremos su pedido si la información puede producirse fácilmente en ese formato, pero podemos cobrar un cargo por los costos de producción. Si denegamos su solicitud para inspeccionar u obtener su información, usted puede apelar la denegación. Puede enviarle a nuestro director del Servicio al cliente una solicitud por escrito para inspeccionar u obtener copias de su información. Derecho a solicitar una enmienda de su información Tiene derecho a solicitar una enmienda (cambio) de cualquier información de salud que nosotros conservamos en su conjunto designado de registros si usted establece un motivo por el cual esta información es incorrecta o está incompleta. No estamos obligados a estar de acuerdo con realizar los Números de
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cambios que usted solicita. Si determinamos que los cambios solicitados no son adecuados, le avisaremos por escrito. Usted puede elegir incluir su objeción a nuestra decisión en sus registros médicos. Puede enviarle a nuestro director del Servicio al cliente una solicitud de enmienda por escrito. Derecho a obtener una lista de las divulgaciones de su información Tiene derecho a obtener una lista de ciertas divulgaciones de su información de salud que hayamos realizado con una finalidad diferente al tratamiento, pago u operaciones de atención médica durante los seis (6) años previos a su solicitud. Puede solicitar una lista gratuita cada doce (12) meses, pero cobraremos un cargo por las solicitudes adicionales que realice durante un período de doce (12) meses, para cubrir nuestros costos de suministro de listas adicionales. Puede enviarle a nuestro director del Servicio al cliente la solicitud por escrito de la lista de divulgaciones. Derecho a solicitar límites en el uso y la divulgación de su información Tiene derecho a solicitar límites (restricciones) en la manera en que utilizamos o divulgamos su información de salud para tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. También tiene derecho a solicitarnos que limitemos la información que compartimos con los miembros de su familia u otras personas involucradas en su atención médica o en el pago de su atención médica. Aunque intentaremos respetar su pedido, no estamos obligados a estar de acuerdo con los límites. Puede solicitar una restricción, poniéndose en contacto con nuestro director del Servicio al cliente. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Tiene derecho a solicitar que utilicemos un método diferente para contactarlo si considera que al comunicarnos con usted utilizando la información actual lo pondríamos en peligro (por ejemplo, si usted se está escondiendo de un cónyuge abusivo). Si usted es un menor que recibió servicios de salud reproductiva u otros servicios de atención médica conforme a su consentimiento, también puede tener derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Puede solicitar que le enviemos información a una dirección alternativa, un número de teléfono diferente o mediante otros medios, como por fax. La solicitud debe realizarse por escrito, debe especificar el método o la ubicación alternativa e indicar que usted se encuentra en peligro (no necesita explicar por qué). Haremos todos los esfuerzos razonables para tomar las medidas que se ajusten a su solicitud. Derecho a obtener una copia de este Aviso Usted tiene el derecho a recibir una copia impresa de este Aviso en cualquier momento. Puede recibir una copia impresa incluso si anteriormente había solicitado recibir este Aviso por medios electrónicos. Además, puede obtener una copia de este Aviso ingresando a nuestro sitio web http://www.affinityplan.org. Puede enviarle a nuestro director del Servicio al cliente la solicitud por escrito para obtener una copia impresa de este Aviso. Derecho a presentar una queja Usted tiene derecho a presentar una queja sobre las políticas de privacidad, los procedimientos y las prácticas de Affinity Health Plan. Usted puede: §
Llamar a nuestro Departamento de Servicio al cliente al (866) 247-­‐5678/TDD: (888) 447-­‐4833 durante el horario de atención normal. §
Realizar una queja anónima llamando a nuestra línea de ética al (866) 528-­‐1505. Números de
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§
Presentar una queja por escrito, ya sea por correo electrónico o correo postal, a las direcciones que se indican a continuación. Usted también tiene derecho a presentar una queja ante la Oficina de derechos civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en [email protected] o llamar al (800) 368-­‐
1019/TDD (800) 537-­‐7697 Derecho a realizar preguntas Usted puede comunicarse con nosotros en cualquier momento si tiene alguna pregunta respecto de este Aviso de privacidad o sobre nuestras políticas de privacidad. Puede llamar a nuestro Departamento de servicio al cliente al (866) 247-­‐5678/TDD: (888) 447-­‐4833 durante el horario de atención normal. Puede enviarnos preguntas por escrito de la siguiente manera: § Envíe un correo electrónico al Departamento de Servicio al cliente de Affinity a [email protected] o complete un formulario de consulta en nuestro sitio web https://www.affinityplan.org/Contact_Us.aspx § Envíe un correo electrónico al Director de privacidad a [email protected] § Envíe una carta por correo a la atención de nuestro Customer Service Director (Director del Servicio al cliente) o Chief Privacy Officer (Director de privacidad) a: Affinity Health Plan, Metro Center Atrium, 1776 Eastchester Road Bronx, New York 10461 NUESTRAS OBLIGACIONES RESPECTO DE SU INFORMACIÓN Mantener la privacidad de su información de salud Estamos obligados a mantener la privacidad y seguridad de su información de salud, ya sea en papel, por medio electrónico u otra forma. Capacitamos a nuestros empleados en nuestras políticas y prácticas de privacidad, y limitamos el acceso a su información solo para aquellos empleados que la necesitan para cumplir con las responsabilidades comerciales. Celebramos contratos con socios comerciales, contratistas y proveedores para asegurarnos de que ellos protejan su información de salud. No vendemos información sobre nuestros clientes actuales y antiguos. Limitar la cantidad de información divulgada Cuando utilizamos o divulgamos su información de salud, o cuando solicitamos su información de otra entidad cubierta o socio comercial, haremos todo lo posible para limitar la información de salud compartida al mínimo necesario para cumplir con el fin previsto del uso, la divulgación o la solicitud. Informarle si se viola su información Estamos obligados a informarle en caso de que se acceda, utilice, adquiera o divulgue su información de manera incorrecta, en incumplimiento con las leyes estatales o federales de privacidad, y que resulte en daño potencial. Si determinamos que Affinity o uno de nuestros socios comerciales experimentó algún incumplimiento con respecto a su información, tomaremos medidas conforme a las leyes y regulaciones aplicables para informarle a usted, a ciertas agencias gubernamentales y, en algunos casos, a los medios, acerca de este incumplimiento. Números de
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Proporcionarle copias de este Aviso Estamos obligados por ley a brindarle una copia de este Aviso de privacidad, incluida cualquier copia impresa que usted solicite, y a cumplir con las condiciones de este Aviso cuando utilicemos o divulguemos su información de salud. Si realizamos algún cambio relevante en este Aviso, debemos brindarle una copia del aviso actualizado. Puede encontrar una copia de este Aviso de privacidad en nuestro sitio web http://www.affinityplan.org. Informarle los cambios realizados en este Aviso Estamos obligados a cumplir con las condiciones de este Aviso de prácticas de privacidad actualmente vigente. Nos reservamos el derecho de cambiar las condiciones del aviso y de hacer que el nuevo aviso sea efectivo para toda la información de salud protegida que nosotros tenemos. Además, para comodidad de nuestros miembros, el Aviso de privacidad revisado también se publicará en nuestro sitio web: http://www.affinityplan.org. Números de
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Sábados y domingos de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.
37-06 74th St. Jackson Heights, NY 11372
De lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m.
Sábados de 9:00 a.m. a 5:30 p.m.
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168-22 Jamaica Ave. Jamaica, NY 11432
De lunes a viernes de 9:00 a. m. a 6:00 p.m.
Sábados de 9:00 a.m. a 5:30 p.m.
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80E Clinton St. Hempstead, NY 11550
De lunes a sábados de 8:30 a.m. a 6:00 p.m.
204 North St. Middletown, NY 10940
De lunes a sábados de 9:00 a.m. a 5:30 p.m.
149 Broadway Ave. Newburgh, NY 12550
De lunes a sábados de 9:00 a.m. a 5:30 p.m.
210 Broadway Ave. Amityville, NY 11701
De lunes a sábados de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.
757B Suffolk Ave. Brentwood, NY 11717
De lunes a sábados de 8:30 a.m. a 6:00 p.m.
10 Palisades Ave. Yonkers, NY 10701
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