1. Ingeniería

PRÁCTICA CLÍNICA
La doble carga de
diabetes y tuberculosis:
experiencia en India
Vijay Viswanathan, Sathyavani Kumpatla, Anita Ravindran
En la actualidad, la India se enfrenta a una doble epidemia de diabetes y tuberculosis. En 2013, se calcula
que hubo 65,1 millones de personas con diabetes y se
prevé que esta cifra aumente hasta los 109 millones en
2035.1 Hoy día se calcula que el 80% del total de casos
de diabetes se encuentra en países de ingresos medios
y bajos. Las personas con diabetes (tipo 1 ó 2) corren
un mayor riesgo de contraer tuberculosis.
India ostenta el récord del mayor número de personas infectadas por la Mycobacterium tuberculosis.
En 2013, de una incidencia mundial estimada de
9 millones de casos de tuberculosis, 2,3 millones se
produjeron en este país. 2 Por lo tanto, al convertirse
en alarmante la creciente incidencia de tuberculosis
y DM, India tiene la colosal tarea de combatir ambas
enfermedades a un tiempo.
Gestión conjunta de la DM y la tuberculosis
Se sabe que la diabetes altera el sistema inmune, haciendo que el individuo sea susceptible de sufrir infecciones microbianas.3 Varios estudios epidemiológicos
han analizado en más profundidad la relación entre
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diabetes y tuberculosis, y han descubierto un aumento
de la prevalencia de tuberculosis activa entre las personas
con diabetes.4-6 Una revisión sistemática de estudios de
cohorte reveló que las personas con diabetes tienen un
riesgo tres veces mayor de contraer tuberculosis si las
comparamos con quienes no tienen la afección.6 Dos
estudios recientes procedentes del sur de la India mostraron una alta prevalencia de diabetes entre las personas
con tuberculosis registradas bajo el Programa Nacional
Revisado de Control de la Tuberculosis (Revised National
Tuberculosis Control Programme, RNTCP).7,8
Además, existen pruebas de que la dependencia de la
insulina, como marcador de la gravedad de esta enfermedad, y el mal control glucémico predicen un aumento
del riesgo de tuberculosis. En un estudio, los pacientes
con un nivel de hemoglobina A1c superior al 7% tenían
un riesgo tres veces mayor de tuberculosis activa que
quienes tenían la hemoglobina A1c por debajo del 7%.9
La asociación entre diabetes y tuberculosis es bidireccional: la diabetes ejerce un efecto negativo sobre el curso
clínico de la tuberculosis, con un aumento del riesgo de
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fallo del tratamiento, recaída y muerte;10 mientras que
la tuberculosis exacerba el mal control glucémico en
personas con diabetes.11
También resulta preocupante el efecto de los medicamentos contra la tuberculosis sobre los valores de glucemia,
especialmente la rifampicina, un potente inductor de enzimas hepáticas, que puede provocar varias interacciones
de los medicamentos con los fármacos antidiabéticos
que se administren simultáneamente. La rifampicina
acelera el metabolismo de los medicamentos antidiabéticos orales y reduce sus niveles en plasma, causando
hiperglucemia.12 Por lo tanto, las interacciones entre
los medicamentos cuando están presentes a un mismo
tiempo diabetes y tuberculosis podrían obligar a que
se realicen ajustes del tratamiento a fin de mejorar el
control de los pacientes doblemente afectados.
Varios estudios epidemiológicos
han analizado en más profundidad
la relación entre diabetes y
tuberculosis, y han descubierto
un aumento de la prevalencia
de tuberculosis activa entre
las personas con diabetes.
actualidad, se recomienda la HbA1c para la detección y
diagnóstico de la diabetes.14 Un estudio reciente comparó el funcionamiento de los análisis de HbA1c y GPA
para el rastreo de diabetes en personas con tuberculosis
en el sur de la India y reveló que la HbA1c es una mejor
herramienta de diagnóstico para la identificación de
la dicha afección.15
Una de las consecuencias de la doble carga de diabetes
y tuberculosis es que cuesta aproximadamente 3 meses
más curar a una persona con diabetes de su tuberculosis que a un paciente que no tenga la afección. El grave
efecto de la tuberculosis sobre el control glucémico
tiene un impacto negativo sobre las complicaciones de
la diabetes, como la enfermedad cardíaca isquémica y la
insuficiencia renal. El riesgo de morir por tuberculosis
en personas con diabetes es entre 4 y 5 veces más alto
que en personas con tuberculosis que no tienen diabetes.
Herramientas de rastreo y diagnóstico
Las personas con tuberculosis deberían analizarse
rutinariamente para detectar si hay diabetes y las personas con diabetes que tengan síntomas revisarse para
detectar si hay tuberculosis, ya que los síntomas clínicos
de ésta son distintos en personas con DM. En India,
la glucosa plasmática en ayunas (GPA) y la prueba de
tolerancia a la glucosa (PTG) son los métodos más
comunes utilizados para diagnosticar diabetes. La
tuberculosis va asociada a la hiperglucemia de estrés
y las herramientas de diagnóstico que miden tan sólo
la concentración de glucosa en plasma no pueden diferenciar la hiperglucemia de estrés de la diabetes.13 En la
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Personas siendo examinadas para detectar TB y
diabetes en el estado de Tamil Nadu.
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PRÁCTICA CLÍNICA
Tratar la doble carga en el mundo
en vías de desarrollo
En 2011, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las
Enfermedades Pulmonares (“La Unión”) desarrolló
un marco de trabajo colaborativo para la atención y el
control de la tuberculosis y la diabetes. El objetivo de
este marco era orientar a los proveedores sanitarios, a
nivel organizativo y clínico, acerca de la prevención y
el control de la diabetes y la tuberculosis.16
Para el control eficaz de la diabetes y la tuberculosis,
se necesitan estrategias clave que garanticen que se
esté ofreciendo un tratamiento óptimo a las personas
con ambas enfermedades. La detección precoz de la
tuberculosis en personas con diabetes y viceversa es
muy importante.
Vijay Viswanathan
Vijay Viswanathan es jefe y diabetólogo principal del hospital M.V.
de Diabetes y del Centro de Investigación sobre Diabetes Prof. M.
Viswanathan (Centro colaborador de la OMS para la investigación,
la educación y la formación en diabetes) en Chennai (India).
Dr. Sathyavani Kumpatla
El Dr. Sathyavani Kumpatla es jefe de Servicios de Laboratorio
del Centro de Investigación sobre Diabetes de Chennai (India).
Dra. Anita Ravindran
La Dra. Anita Ravindran es escritora médica del Centro
de Investigación sobre Diabetes de Chennai (India).
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La Fundación Mundial para la Diabetes (World
Diabetes Foundation, WDF) fue fundada en 2002
para apoyar a los países en desarrollo en la prevención y tratamiento de la diabetes. La WDF
asociada con el Centro de Investigación de la
Diabetes del prof. M. Viswanathan ha completado un proyecto sobre DM y TB. Alrededor de
1.000 médicos de TB, 300 paramédicos, 350 trabajadores sanitarios y 2510 personas con TB participaron activamente en el proyecto, en donde
se impartió formación sobre la prevención de la
diabetes y la TB. Este programa de formación se
celebró en establecimientos de salud primaria,
en 22 unidades de TB de 3 distritos: Thiruvallur,
Kanchipuram y Chennai, en el estado de Tamil
Nadu (India) (Ilustración 2). Se utilizó un cuestionario previamente analizado a fin de evaluar el
impacto de la sesión antes y después del programa
de formación. Observamos un notable aumento
de los conocimientos entre los proveedores sanitarios sobre el rastreo y el control de la diabetes.
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