II Jornadas de Seguridad Amaya Rojo [Modo de compatibilidad]
SEGURIDAD EN EL USO DE LOS MEDICAMENTOS AMAYA ROJO GARCIA Farmacéutica Especialista Farmacia Hospitalaria Centro Hospitalario Benito Menni 1º CREACIÓN DE UN GRUPO DE TRABAJO Grupo de trabajo de errores de medicación Dependiente de la Comisión de Seguridad Composición del grupo • Médico • Enfermeras formadas en gestión de riesgos • Farmacéuticas Funciones • Estudio y clasificación del tipo de errores producidos • Análisis de errores de medicación producidos • Análisis de riesgos detectados • Implantación de medidas de mejoras • Seguimiento de la efectividad 2º ESTUDIO Y CLASIFICACIÓN DE LOS ERRRORES DE MEDICACIÓN Clasificación de los errores de medicación Implantación del registro de errores Establecer una taxonomía única (Ruiz Jarabo. SEFH) INCIDENTES CON MEDICAMENTOS NO PREVENIBLES PREVENIBLES Errores de Riesgos inherentes medicamento Medicación Acontecimiento Acontecimiento Error de Adverso Adverso Medicación Prevenible Potencial Banal Reacciones Adversas CON DAÑO SIN DAÑO Creación de una base de datos para el análisis de errores BASE DE RECOGIDA DE DATOS 3º ANÁLISIS DE RIESGOS Y ERRORES Análisis Errores de medicación Seleccionar los errores a analizar – Acontecimientos Adversos prevenibles – Acontecimientos Adversos Potenciales – Errores frecuentes Riesgos Detectar posibles riesgos: puntos críticos del sistema con capacidad de producir un error, aunque, nunca haya ocurrido Recopilar información Buscar medidas alternativas Incidir en las posibles causas buscar alternativas 4º IMPLANTACIÓN DE MEDIDAS Implantación de medidas Implantar la medida seleccionas En caso de medidas más complejas Ciclo de Shewart y Deming o PDCA PLANIFICAR HACER Establecer un plan para Prueba a pequeña escala probar y evaluar la nueva Registrando posibles iniciativa problemas ACTUAR Realizar modificaciones e implantarla en todo el hospital COMPROBAR Comprobar y analizar los efectos de la acción Implantación de una medida siguiendo el ciclo PDCA 5º SEGUIMIENTO Seguimiento Comunicación con enfermería Especial atención al registro de errores errores repetidos Diseño e implantación de indicadores Datos comparativos antes y despues de la creación del grupo Tipo de error 2011-2012 Aumento: 2014-2015 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% *Notificación al doble *Nº Errores evitados Gravedad del error AAP AAPotencial EMB 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2011-2012 2014-2015 Aportaciones del grupo de trabajo Buena comunicación entre profesionales Conocer nuestros puntos fuertes y débiles Mayor efectividad en el tratamiento de errores Análisis global y completo de los errores de ambos centros Búsqueda de alternativas más seguras consensuadas Facilidad en la implantación de las medidas Medidas comunes en ambos Continuar fomentando la notificación de errores y riesgos Aumentar la seguridad de nuestros pacientes MUCHAS GRACIAS
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