FICHA DE PREINSCRIPCION Y EVALUACION CONVOCATORIA 2015 BOCA JUNIORS DE ARGENTINA FECHA DE INSCRIPCION: ______________________________________________________________________________________________ NOMBRES COMPLETO ______________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO DIA ______________ MES ____________ AÑO ______________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD _______________________ EXPEDIDA EN ____________________________ DIRECCION ______________________________________ TEL_______________ CIUDAD _____________ CATEGORIA _____________ POSICION___________________ _______ PIE HABIL ____________________ ACUDIENTES NOMBRE PADRE ___________________________________________ PROFESION ____________________ TELEFONOS __________________________________________ E-mail_____________________________ NOMBRE MADRE __________________________________________ PROFESION ____________________ TELEFONOS __________________________________________ E-mail_____________________________ DATOS MEDICOS / ANTECEDEN TES DE SALUD EPS ____________________________________ RH___________________________ ESTATURA ________ PESO________________ ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO ____________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A :________________________________________________________ CELULAR ______________________________________ FIJO______________________________________ AUTORIZAMOS A NUESTRO HIJO A QUE REALICE PRUEBAS FUTBOLISTICAS conozco los posibles riesgos que puedan generarse en la parte deporva a parr de esta evaluación de jugadores por tal movo exonero al Club de toda responsabilidad que se genere en mi parcipación de este evento relacionado con el Club. Adjunto a esta planilla fotocopia EPS o Sisben Fotocopia documento de idendad MADRE : ______________________________________________ FIRMA ___________________________ PADRE : ________________________________________________FIRMA___________________________