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La Oriental de Seguros, C.A.
Capital Suscrito Bs. 30.000.000,00
Capital Pagado Bs. 30.000.000,00
Rif: J-08003968-8
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
bajo el No. 78
VIGENCIA DEL SEGURO:
DESDE:___________HASTA:________________
INTERMEDIARIO:
CODIGO:
SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
IMPORTANTE: Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas, y firmada por El Tomador para iniciar el proceso de suscripción.
EL TOMADOR: Razón Social (Sólo si es persona jurídica):
Correo Electrónico:
RIF N°
Dirección:
Representante Legal:
N°. C.I. Representante Legal: V( )
E( )
N° de Teléfonos:
Actividad Comercial/ profesional/Industrial:
Productos o Servicios que ofrece:
Antigüedad en la Empresa:
Indique la relación o parentesco con
El Asegurado:
Ingreso promedio anual de la empresa:
EL TOMADOR: Apellidos y Nombres (Sólo si es persona natural):
Lugar de Nacimiento:
Fecha:
C.I. N° V ( ) E ( )
Edad:
Sexo:
M( )
F( )
Estado Civil:
Dirección de Habitación:
N° de Teléfonos:
Ocupación: Empleado ( ) Independiente ( ) Comerciante ( )
Empresa Propia ( )
Dirección de Trabajo, empresa, local u Oficina:
Correo electrónico:
Especifique la actividad a la que se dedica:
N° de Teléfonos:
Indique la relación o parentesco con El Asegurado:
Ingreso promedio anual:
Dirección de Cobro:
EL ASEGURADO: Apellidos y Nombres:
Lugar de Nacimiento:
Fecha:
Cédula de Identidad:
V( ) E( )
Sexo:
M ( ) F ( ) Estado Civil:
Edad:
Dirección de Habitación:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Dirección de Cobro:
Estatura: Mts.
Peso en Kgs.:
Zurdo: ( )
Profesión:
Derecho: ( )
Medio de Transporte que utiliza: Vehículo Propio: ( ) Transporte Público: ( ) Moto ( ) Otro, especifique:
INFORMACION LABORAL
Nombre de la Empresa o Empleador:
Actividad de la Empresa:
Dirección:
Teléfono:
Cargo que desempeña:
Ingreso Mensual:
INFORMACION SOBRE SUS ACTIVIDADES
¿Qué vehículos maneja con frecuencia?
¿Qué deportes practica con frecuencia?
Moto
Auto
Camión
Lancha
Clase de Licencia de vuelo:
Avión
Escalada
Tipo de Aeronave
Pesca
Coleo
Horas de vuelo al año
Carreras
Cacería Sub-Pesca
Instructor de vuelos
Paracaidismo
Estudiante de Aviación
¿ Tiene Seguro (s) de Accidentes Personales en otra (s) Compañía (s)?__________ Especifique:________________________
Fuma: SI ( ) NO ( ) Frecuencia diaria: ___________ cigarros diarios. Ingiere licor: Frecuente: SI ( ) NO ( ). Sólo en actos o
actividades Sociales: SI ( ) NO ( )
Se le ha diagnosticado o producido algún tipo de discapacidad física con anterioridad a la solicitud de este seguro, que le haya
impedido realizar temporal o permanentemente alguna de sus actividades personales o laborales:
SI ( ) NO ( ) Si la respuesta es positiva, explique:
COBERTURAS
BASICAS
Muerte Accidental
MONTO
ASEGURADO
TASAS
BASICAS
RECARGOS
DESCUENTOS
CAUSA
TASAS
NETAS
PRIMA
ANUAL
Invalidez Permanente
Indemnización
Semanal
Gastos Médicos
TOTAL PRIMA
ANUAL
PERSONAS QUE SE INCLUIRAN EN EL SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA DE
IDENTIDAD
PARENTESCO
FECHA DE
NACIMIENTO
OCUPACIÓN
BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE ACCIDENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA DE
IDENTIDAD
PARENTESCO
O RELACIÓN
% DISTRIBUCIÓN
SUMA ASEGURADA
DATOS PERSONALES E INFORME DEL ASEGURADO
1. ¿Realiza trabajos manuales?___________ ¿Habitualmente? _____________ ¿Eventualmente?_________
2. ¿Utiliza máquina o fuerza motriz? ___________________________________________________________
3. ¿Trabaja encima de edificios, techos o andamios? ______________________________________________
4. ¿Trabaja donde hay materiales inflamables, explosivos, corrosivos o peligrosos?______________________
5. ¿Además de su ocupación, ejerce alguna otra?_________
¿Cuál? ______________________________
6. ¿Ha sufrido enfermedad grave?______________________ Detalle: _______________________________
7. ¿Tiene algún defecto físico?_________________________ Detalle:_______________________________
8. ¿Ha sufrido ataque de cualquier clase?________________
Detalle:_______________________________
9. ¿Ha sufrido algún accidente? _______________________
Detalle:_______________________________
10. Tiene algún defecto en los ojos o en los oídos?__________ Detalle:_______________________________
11. ¿Ha sufrido alguna vez de hernias o varices?____________ Detalle:_______________________________
12. ¿Ha sufrido alguna dislocación o fractura?______________ Detalle:_______________________________
13. ¿Ha padecido enfermedad nerviosa, diabetes, gota, erisipela, reumatismo, tuberculosis o del corazón?
__________________________________________________ Detalle:_______________________________
14. ¿Practica algún deporte con frecuencia? (fútbol, hockey, béisbol, rugby, sky, polo a caballo, andinismo,
alpinismo o montañismo, caza, pesca, carreras de cualquier naturaleza, automovilismo, motociclismo, otros).
Especifique:
_________________________________________________________________________________________
15. ¿Piensa viajar fuera de Venezuela?______________ ¿A dónde? __________________________________
16. ¿Por cuánto tiempo?_____________________________________________________________________
17. ¿Tuvo, tiene o está negociando algún otro seguro de vida o de accidentes personales con otra compañía de
seguros?________________________________
18. ¿Le ha sido rechazada o aceptada con sobreprimas, alguna solicitud de seguro de vida o de accidentes
personales?
_______________________________________________________________________________________
19. ¿A su leal saber y entender ¿se encuentra Ud. ahora en buen estado de salud o libre de todo impedimento o
deformidad física?__________________________En caso negativo dar detalles completos:______________
__________________________________________________________________________
20. ¿Cuántas horas vuela Ud. en avión al año como promedio?_______________________________________
21. ¿Representa el total de indemnización por incapacidad bajo todas las pólizas que Ud. tiene en vigor y/o que
esté solicitando, menos del 75% de sus ingresos promedios?________________________________________
Declaro que todas las respuestas son verídicas y doy la conformidad para que esta solicitud y las respuestas en
ella dadas, sean la base del contrato entre La Aseguradora y yo. Acepto la nulidad del contrato en caso de
existir en la presente solicitud, declaraciones falsas, omisiones o reticencias de mi parte debidamente probadas,
que contribuyan a cambiar o variar el objeto del riesgo, o a juzgar que el mismo disminuya, de tal forma que si
La Aseguradora hubiese conocido su verdadera extensión, no habría celebrado el contrato o lo hubiese hecho
en otras condiciones.
Yo, El Tomador, de conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y
Financiamiento al Terrorismo, y a fin de dar cumplimiento a las normas emanadas de la Superintendencia de
la Actividad Aseguradora, que exigen el cumplimiento de un conjunto de obligaciones por parte de las personas
naturales y jurídicas con el fin de prevenir el delito de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo en
el mercado asegurador venezolano, certifico y doy fe de ello bajo juramento, que el dinero con el cual procederé
a pagar la prima de la citada póliza de seguro proviene de fuentes lícitas, y no tiene relación alguna con
capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones
ilícitas tipificadas en las leyes penales.
En___________________________el__________de__________________________________de__________
_______________________
Firma del Tomador
Pulgar Derecho
_______________________
Firma del Asegurado
Pulgar Derecho
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante
Oficio N° SAA-1-1-164-2015 de fecha 24-2-2015