1. No category

“ESTA SOLICITUD SERA VALIDA UNICAMENTE SI PRESENTA LA FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE EN TODAS LAS HOJAS QUE LA INTEGRAN”
2011
JULIO
F-1927-8
Solicitud de Seguro de Vida Individual
Multivida Total
Vanguardia
Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa
Muy importante para los Solicitantes, debe leerse antes de llenarse
"Se previene al solicitante que conforme a los Artículos 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes
para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar la misma, en la
inteligencia que la no declaración o la inexacta o falsa declaración podría originar durante el período de disputabilidad del contrato, de acuerdo
con la cláusula "Disputabilidad" de la póliza, la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso."
"ESTE DOCUMENTO SÓLO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE SEGURO Y, POR TANTO, NO
REPRESENTA GARANTÍA ALGUNA DE QUE LA MISMA SERÁ ACEPTADA POR LA EMPRESA
DE SEGUROS, NI DE QUE, EN CASO DE ACEPTARSE, LA ACEPTACIÓN CONCUERDE
TOTALMENTE CON LOS TÉRMINOS DE LA SOLICITUD"
Tipo de
Persona
R.F.C.:
Sexo
Datos Generales del Contratante
Materno
Nombre(s)
Fís ica Denominación o Razón Social/Apellido Paterno
Moral
Fecha de Nacimiento/Fecha de Constitución
CURP:
D
M
M
A
A
A
A
D
Fem.
Masc.
Fumador
SÍ
No
Estado Civil
Soltero
Lugar de Nacimiento:
Divorciado
Separado
Casado
Viudo
Unión Libre
Nacionalidad:
Información Adicional (Sólo para Personas Físicas)
El Contratante desempeña o ha desempeñado Función
Pública alguna en el Extranjero o en Territorio Nacional,
en el último año?
Actividad o Giro del Negocio:
Definir cargo:
Sí
No
Identificación que presenta:
No. de Identificación:
Sólo para Persona M oral
Giro Mercantil, Actividad u objeto social:
Datos del Apoderado Legal
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nacionalidad:
Nombre(s)
Identificación:
No. de Identificación:
Domicilio del Contratante en México (Si tiene residencia en México o mientras permanece en Territorio Nacional)
Calle:
Edificio:
Colonia/Fraccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
Lada
Teléfono No.:
No. Exterior/No. Interior
Delegación/Municipio:
Fax:
País:
E-Mail/Página de Internet:
Domicilio del Contratante en el Extranjero (Sólo para Extranjeros o Nacionales No Residentes en el País)
Ciudad/Población:
Lada
Entidad Federativa (Estado):
Teléfono No.:
Fax:
País:
E-Mail/Página de Internet:
Razones por las que ha elegido celebrar un Contrato en Territorio Nacional:
Personal
Negocios
Ocupación del Contratante
Empresa donde presta sus servicios
G iro
Antigüedad:
Describa en que consisten sus labores
Puesto:
Ingresos mensuales
$
Otras ocupaciones:
"LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO, ESTÁN REGISTRADOS ANTE LA COMISIÓN
NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 36, 36-A, 36-B Y 36-D DE LA LEY
GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS, BAJO REGISTRO NÚMERO CNSF-S0022-0372-2003,
CNSF-S0022-0623-2005, CNSF-S0022-0616-2005, CNSF-S0022-0617-2005, CNSF-S0022-0618-2005 DE FECHA 30/05/2003, 11/11/2005, 09/11/
2005, 09/11/2005, 09/11/2005, CGEN-S0022-0074-2011 DE FECHA 30/06/2011".
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Datos Generales del Solicitante (Llenar sólo en caso de que sea diferente al Contratante)
Apellido Paterno
Materno
Nombre(s)
CURP:
R.F.C.:
D
Sexo
Fem.
Masc.
Fumador
SÍ
Lugar de Nacimiento:
No
Estado Civil
Soltero
Divorciado
Nacionalidad:
D
Separado
Fecha de Nacimiento
M
M
A
A
Casado
Viudo
A
A
Unión Libre
Ocupación / Profesión:
Información Adicional
El Solicitante desempeña o ha desempeñado Función
Pública alguna en el Extranjero o en Territorio Nacional,
en el último año?
Principal Actividad Económica:
Definir cargo:
Sí
No
Identificación que presenta:
No. de Identificación:
Domicilio en México (Si tiene residencia en México o mientras permanece en Territorio Nacional)
Calle:
Edificio:
Colonia/Fraccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
Lada
Teléfono No.:
No. Exterior/No. Interior
Delegación/Municipio:
País:
Fax:
E-Mail/Página de Internet:
Domicilio en el Extranjero (Sólo para Extranjeros o Nacionales No Residentes en el País)
Ciudad/Población:
Lada
Entidad Federativa (Estado):
Teléfono No.:
País:
Fax:
E-Mail/Página de Internet:
Razones por las que ha elegido celebrar un Contrato en Territorio Nacional:
Personal
Negocios
O cupación
Empresa donde presta sus servicios
G iro
Antigüedad:
Puesto:
Ingresos mensuales
$
Describe en que consisten sus labores
Otras ocupaciones:
Datos del Plan Solicitado
Tipo de Seguro
Forma de pago de primas
Moneda Nacional Ajustable
Anual
* Moneda Nacional Creciente
Semestral
* Moneda Nacional Nivelado
Trimestral
Dólares
Mensual
* No aplica para Vanguardia
Planes Solicitados
Plan Básico
Porcentaje de
Crecimiento
Plazo del
seguro
Dotal
Vanguardia
*
* Plazo del Seguro igual a Plazo de Pago de Primas que deberá ser mayor o igual a 10 años
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Plazo de Pago
de Primas
Suma Asegurada
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Beneficios Adicionales
Suma Asegurada
DI
Descripción
Pago de suma asegurada por muerte accidental
DIC
Pago de suma asegurada por muerte accidental colectiva
DI PM
Pago de suma asegurada por muerte accidental o pérdida de miembros
DIPM C Pago de suma asegurada por muerte accidental o pérdida de miembros colectiva
BIT
Exención de pago de primas por invalidez total y permanente por accidente o enfermedad
BITP
Pago de suma asegurada por invalidez total y permanente por accidente o enfermedad
BITPA
SEVI
Pago de suma asegurada por invalidez total y permanente por accidente
Beneficio Adicional de Enfermedades Graves
GF
Gastos Funerarios Familiar
BAC
Beneficio Adicional Conyugal
Si
No
Beneficios Adicionales (sólo Multivida Total)
Descripción
Plazo del Seguro
Plazo de Primas
Suma Asegurada
* Ahorro
* No aplica en plan ajustable
Cuestionarios del Solicitante
Cuestionario M édico
Es necesario que conteste en forma completa el siguiente cuestionario en caso de existir alguna respuesta positiva favor de ampliar la
información en el espacio correspondiente, en caso de no responder alguna de las preguntas se entenderá que la respuesta fue NO.
Le ha sido diagnosticado o esta bajo tratamiento de alguno de los siguientes padecimientos:
SI
NO
10. Enfermedades de los riñones, vías urinarias y vejiga:
1. Enfermedades neuropsiquiatricas:
Enfermedad vascular cerebral , epilepsia, migraña,
Cálculos renales, infecciones renales, insuficiencia
depresión, esquizofrenia, trastornos del estado de
renal, problemas de los uréteres, vejiga, uretra o
próstata.
animo, intento de suicidio.
2. Enfermedades del corazón:
11. Enfermedades de los huesos, músculos y
Hipertensión arterial, infarto al miocardio, angina de
articulaciones:
pecho, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas.
Osteoporosis, artritis reumatoide, lesiones de los
3. Enfermedades respiratorias:
meniscos, deformidades de la columna vertebral y del
torax, lupus, amputaciones, reemplazo articular.
Bronquitis crónica, asma, tuberculosis, enfisema
pulmonar, tumores pulmonares.
4. Enfermedades infecto contagiosas:
Fiebre reumática, toxoplasmosis, sífilis, gonorrea,
12. ¿Se le han practicado electrocardiogramas?
Motivo:
Resultado:
infección por V.I.H. (S.I.D.A.).
5. Tumores y/o enfermedades oncológicas:
13. ¿Se le han practicado radiografías?
Cáncer de próstata, testículos, mama, ovarios,
Motivo:
cerebro, pulmón, hígado, estómago, riñón, huesos,
Resultado:
leucemias, linfomas o en cualquier otro lugar.
6. Enfermedades endrocrinas:
14. ¿Cuál es su estatura sin zapatos? ______mts.
Diabetes mellitus, enfermedades de la tiroides,
15. ¿Cuál es su peso sin ropa?
colesterol alto.
16. ¿Ha variado su peso durante el último año?
_____________ kgs. disminuidos
7. Enfermedades hematológicas:
_____________ kgs. aumentados
Anemia, hemofilia, trastornos de los glóbulos rojos,
glóbulos blancos o plaquetas.
________ kgs.
Indique causa:
8. Enfermedades de los ojos, oído, nariz y garganta:
Miopía, hipermetropia, ceguera, cataratas, glaucoma,
17. ¿En los últimos 5 años ha consultado a algún
médico?
sordera, vértigo, rinitis, faringitis, laringitis.
9. Enfermedades digestivas:
18. ¿Esta sujeto actualmente a algún tratamiento
médico?
Hernia hiatal, úlcera gastroduodenal, colitis,
diverticulos en el colon, hemorroides, abcesos ano
19. ¿Se le ha practicado o tiene pendiente alguna
intervención quirúrgica?
rectales, hepatitis, cirrosis hepática, cálculos
biliares, pancreatitis, hernias abdominales.
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“ESTA SOLICITUD SERA VALIDA UNICAMENTE SI PRESENTA LA FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE EN TODAS LAS HOJAS QUE LA INTEGRAN”
Cuestionario M édico
SI
NO
SI
NO
23. ¿Ha usado algún tipo de droga o estupefaciente?
20. ¿Ha estado internado en un hospital o sanatorio?
¿Qué clase?
21. ¿Ingiere bebidas alcohólicas?
¿Desde qué fecha?
¿Con qué frecuencia?
Cantidad ingerida en cada ocasión
24. ¿Ha donado sangre?
¿Ha dejado de ingerir bebidas alcohólicas?
25. ¿Ha recibido transfusiones de sangre?
¿Desde qué fecha, en qué cantidad y con qué
26. ¿Cuál es su grupo sanguíneo?
frecuencia lo hacía?
27. ¿Cuál es su factor sanguíneo?
22. ¿Acostumbra Usted fumar?
¿Desde qué fecha?
¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
En caso de fumar pipa o puro, ¿En qué cantidad?
SI
NO
28. ¿Padece alguna incapacidad?
En caso afirmativo proporcione amplia información al respecto: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
29. ¿Se le ha practicado alguna prueba de sangre para detectar S.I.D.A. o alguna enfermedad relacionada con éste?
SI
NO
30. ¿Cuál fue el resultado y en qué fecha se realizó?
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
31. Sus ascendientes directos o hermanos padecen o han padecido:
SI
NO
Diabetes
Quiénes?____________________________________________________________
Cáncer
Quiénes?____________________________________________________________
Infarto al Miocardio
Quiénes?____________________________________________________________
Epilepsia
¿Quiénes?___________________________________________________________
Otras ¿Cuáles?_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________
¿Quiénes?___________________________________________________
Cuestionario Adicional Relativo a Mujeres (Solicitante)
Es necesario que conteste en forma completa el siguiente cuestionario en caso de existir alguna respuesta positiva favor de ampliar la
información en el espacio correspondiente, en caso de no responder alguna de las preguntas se entenderá que la respuesta fue NO.
SI
NO
SI
NO
1. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad
3. ¿Es su primer embarazo?
ginecológica en útero, ovarios, vagina, o glándulas
4.
mamarias?
2.
¿Se le han practicado cesáreas?
¿Cuántas?
¿Actualmente esta embarazada?
5.
¿Ha tenido alguna complicación durante sus
embarazos?
Deportes y Actividades (Solicitante)
1. ¿Practica algún deporte?
¿Cuál o Cuáles?
SI
NO
4. ¿Acostumbra viajar en avión?
______________________________________
Privado
________________________________________________________
2. ¿Maneja motocicleta?
SI
¿Con qué frecuencia?
NO
SI
NO
Comercial
_______________________________
Horas de vuelo al año
_______________________________
¿Con qué frecuencia?___________________________________ En caso de que Usted vuele fuera de líneas regulares de aviación,
contestar el cuestionario respectivo (F-328).
3. ¿Realiza Usted alguna actividad relacionada con la
producción,
distribución o
enervantes o estupefacientes?
compra-v enta
SI
de
NO
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Designación de Beneficiarios
Advertencias:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los
menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros
cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciere de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos,
legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
La representación legal de los menores corresponde:
a) A quienes ejerzan la patria potestad; esto es, a los padres y a la falta de ellos, a los abuelos paternos o maternos, en el orden que determine
la ley o el juez competente.
b) A los tutores testamentarios legítimos o dativos, previa declaración del estado de minoridad y discemimiento de esos cargos por el juez
competente, con las formalidades y limitaciones establecidas por la ley.
Beneficiario 1 del Solicitante
Apellido Paterno
D
Fecha de Nacimiento
D M M A A A A
Apellido Materno
Parentesco (para efectos de identificación):
Nombre(s)
Porcentaje:
Calle:
Beneficiario revocable o irrevocable:
Edificio:
Colonia/Freccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
No. Exterior/No. Interior:
Delegación/Municipio:
País:
Firma del Beneficiario (firma sólo en caso de designación de beneficiario irrevocable)
Beneficiario 2 del Solicitante
Apellido Paterno
D
Fecha de Nacimiento
D M M A A A A
Apellido Materno
Parentesco (para efectos de identificación):
Nombre(s)
Porcentaje:
Calle:
Beneficiario revocable o irrevocable:
Edificio:
Colonia/Freccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
No. Exterior/No. Interior:
Delegación/Municipio:
País:
Firma del Beneficiario (firma sólo en caso de designación de beneficiario irrevocable)
Beneficiario 3 del Solicitante
Apellido Paterno
D
Fecha de Nacimiento
D M M A A A A
Apellido Materno
Parentesco (para efectos de identificación):
Nombre(s)
Porcentaje:
Calle:
Beneficiario revocable o irrevocable:
Edificio:
Colonia/Freccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
No. Exterior/No. Interior:
Delegación/Municipio:
País:
Firma del Beneficiario (firma sólo en caso de designación de beneficiario irrevocable)
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En caso de haber seleccionado el Beneficio BAC y/o GF llenar lo siguiente, en caso contrario ir a la
página 8 e iniciar a partir de "Ampliaciones".
Datos Generales del Cónyuge (En caso de solicitar el BAC y/o GF)
Apellido Paterno
Materno
Fecha de Nacimiento/Fecha de Constitución
D
D
M
M
A
A
A
A
CURP:
R.F.C.:
Sexo
Nombre(s)
Fem.
Masc.
Fumador
Lugar de Nacimiento:
SÍ
No
Estado Civil
Soltero
Nacionalidad:
Divorciado
Separado
Casado
Viudo
Unión Libre
Ocupación / Profesión:
Información Adicional del Cónyuge
El Cónyuge desempeña o ha desempeñado Función
Definir cargo:
No
Pública alguna en el Extranjero o en Territorio Nacional, Sí
en el último año?
Actividad o Giro del Negocio:
Identificación que presenta:
No. de Identificación:
Domicilio del Cónyuge en México (Si tiene residencia en México o mientras permanece en Territorio Nacional)
Calle:
Edificio:
Colonia/Fraccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
Lada
Teléfono No.:
No. Exterior/No. Interior
Delegación/Municipio:
Fax:
País:
E-Mail/Página de Internet:
Domicilio del Cónyuge en el Extranjero (Sólo para Extranjeros o Nacionales No Residentes en el País)
Ciudad/Población:
Lada
Entidad Federativa (Estado):
Teléfono No.:
Fax:
E-Mail/Página de Internet:
Razones por las que ha elegido celebrar un Contrato en Territorio Nacional:
Ocupación del Cónyuge
Empresa donde presta sus servicios
País:
G iro
Antigüedad:
Describe en que consisten sus labores
Personal
Negocios
Puesto:
Ingresos mensuales
$
Otras ocupaciones:
Cuestionarios del Conyuge (en caso de haber seleccionado el Beneficio Adicional BAC y/o GF)
Cuestionario M édico Relativo al Cónyuge
Es necesario que conteste en forma completa el siguiente cuestionario en caso de existir alguna respuesta positiva favor de ampliar la información
en el espacio correspondiente, en caso de no responder alguna de las preguntas se entenderá que la respuesta fue NO.
A Usted o a alguno de sus dependientes le ha sido diagnosticado o esta bajo tratamiento de alguno de los siguientes padecimientos:
SI
NO
SI
1. ¿En los últimos 5 años ha consultado algún médico?
7. Indique su peso y estatura _________ kgs. _________mts.
2. ¿Padece actualmente de alguna enfermedad?
8. ¿Se le ha practicado alguna prueba de sangre para
3. ¿Esta sujeto actualmente a algún tratamiento médico?
detectar S.I.D.A. o alguna enfermedad relacionada
4. ¿Se le ha practicado o tiene pendiente alguna intervención
con éste?
quirúrgica?
NO
9.¿Cuál fue el resultado?____________________________________
5. ¿Ha donado sangre?
_________________________________________________________________________________
6. ¿Ha recibido transfusiones de sangre?
10. ¿En qué fecha se realizó?_________________________________
Cuestionario Adicional Relativo a Mujeres
Es necesario que conteste en forma completa el siguiente cuestionario en caso de existir alguna respuesta positiva favor de ampliar la
información en el espacio correspondiente, en caso de no responder alguna de las preguntas se entenderá que la respuesta fue NO.
SI
NO
SI
NO 3. ¿Es su primer embarazo?
1. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad
4. ¿Se le han practicado cesáreas?
ginecológica en útero, ovarios, vagina, o glándulas
¿Cuántas?
mamarias?
5. ¿Ha tenido alguna complicación durante sus
2. ¿Actualmente esta embarazada?
embarazos?
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Deportes y Actividades (Conyuge)
1. ¿Practica algún deporte?
¿Cuál o Cuáles?
SI
NO
4. ¿Acostumbra viajar en avión?
______________________________________
Privado
________________________________________________________
2. ¿Maneja motocicleta?
SI
SI
NO
Comercial
¿Con qué frecuencia?
_______________________________
NO
Horas de vuelo al año
_______________________________
¿Con qué frecuencia?___________________________________ En caso de que Usted vuele fuera de líneas regulares de aviación,
contestar el cuestionario respectivo (F-328).
3. ¿Realiza Usted alguna actividad relacionada con la
producción,
distribución o
enervantes o estupefacientes?
compra-v enta
SI
de
NO
Designación de Beneficiarios
Advertencias:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los
menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros
cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciere de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos,
legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
La representación legal de los menores corresponde:
a) A quienes ejerzan la patria potestad; esto es, a los padres y a la falta de ellos, a los abuelos paternos o maternos, en el orden que determine
la ley o el juez competente.
b) A los tutores testamentarios legítimos o dativos, previa declaración del estado de minoridad y discemimiento de esos cargos por el juez
competente, con las formalidades y limitaciones establecidas por la ley.
Beneficiario 1 del Cónyuge (en caso de haber seleccionado el Beneficio Adicional BAC y/o GF)
Apellido Paterno
D
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
D M M A A A A
Parentesco (para efectos de identificación):
Nombre(s)
Porcentaje:
Calle:
Beneficiario revocable o irrevocable:
Edificio:
Colonia/Freccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
No. Exterior/No. Interior:
Delegación/Municipio:
País:
Firma del Beneficiario (firma sólo en caso de designación de beneficiario irrevocable)
Beneficiario 2 del Cónyuge (en caso de haber seleccionado el Beneficio Adicional BAC y/o GF)
Apellido Paterno
D
Fecha de Nacimiento
D M M A A A A
Apellido Materno
Parentesco (para efectos de identificación):
Nombre(s)
Porcentaje:
Calle:
Beneficiario revocable o irrevocable:
Edificio:
Colonia/Freccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
No. Exterior/No. Interior:
Delegación/Municipio:
País:
Firma del Beneficiario (firma sólo en caso de designación de beneficiario irrevocable)
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Beneficiario 3 del Cónyuge (en caso de haber seleccionado el Beneficio Adicional BAC y/o GF)
Apellido Paterno
D
Fecha de Nacimiento
D M M A A A A
Apellido Materno
Parentesco (para efectos de identificación):
Nombre(s)
Porcentaje:
Calle:
Beneficiario revocable o irrevocable:
Edificio:
Colonia/Freccionamiento:
Código Postal:
Ciudad/Población:
Entidad Federativa (Estado):
No. Exterior/No. Interior:
Delegación/Municipio:
País:
Firma del Beneficiario (firma sólo en caso de designación de beneficiario irrevocable)
Datos sobre los Dependientes (en caso de haber seleccionado el beneficio adicional Gastos Funerarios Familiar GF)
Fecha de Nacimiento Sexo Parentesco con el
Apellido Paterno
Materno
Nombre(s)
Día
Mes
Año
F M Solicitante Titular
1
2
3
4
5
6
Ampliaciones
En caso afirmativo a cualquiera de las preguntas de los cuestionarios anteriores indicar su número y proporcionar amplia información al
respecto, como fechas, nombre y domicilio de médicos tratantes, hospitales o sanatorios.
Número
Solicitante o
Información
Fecha
de pregunta
Cónyuge
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Otros Seguros
¿Esta tramitando o cuenta con algún seguro sobre su vida, en esta u otra compañía, distinto(s) a (los) que sin costo para usted le hubiere
otorgado(s) su empleador o sea(n) accesorio(s) a la adquisición de un producto o servicio tales como tarjetas de crédito o débito? *Si la suma
asegurada por tales seguros, vigente en esta fecha, no excede en su conjunto de un millón de pesos puede omitir la respuesta.
Solicitante SI
NO
Suma Asegurada
Nombre de la Compañía
Cónyuge SI
M on eda
Nacional Dólares
NO
Año de
Emisión
Estado Actual
En Vigor
En Trámite
¿Usted o su cónyuge han sido rechazados, extraprimados o les han aplicado algún endoso de exclusión en alguna solicitud de Seguro de
Vida o Gastos Médicos?
Si
No
En caso de respuesta afirmativa, detallar: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referencias Personales (M ínimo 3)
Nombre completo
Domicilio y Población
Teléfono
Declaratoria del Contratante / Solicitante / Cónyuge
Declaro, bajo protesta de decir la verdad, que la información y/o documentos que he proporcionado y que proporcione en relación con el seguro
que se solicita mediante la presente, son y serán verídicos y auténticos, por lo que autorizo a que ello sea corroborado.
Declaro que el origen y procedencia de los recursos con que por cuenta propia habré de operar u opero o con los que habrá de operar u opera
mi representada respecto del seguro que se solicita son de mi propiedad o de la de mi representada y proceden de actividades lícitas. Manifiesto
que terceros no utilizarán recursos provenientes de actividades ilícitas para operar con mi consentimiento o el de mi representada en los
productos, cuentas, contratos o servicios donde actúo y opero o donde actúa y opera mi representada y también manifiesto que no se realizarán
transacciones destinadas a favorecer actividades ilícitas, por lo que asumo, por cuenta propia y por cuenta de mi representada, cualquier
responsabilidad que se genere por actuar ante esa institución en contravención a lo dispuesto en este documento y/o en el seguro que se emita
en relación con esta solicitud.
Declaro que Seguros Inbursa, S. A., Grupo Financiero Inbursa ha puesto a mi disposición previamente su Aviso de Privacidad, por lo que
conociendo su contenido, otorgo mi consentimiento para que mis Datos Personales, incluyendo los sensibles, sean tratados y en su caso
transferidos conforme se establece en dicho aviso. Así mismo en caso de que yo haya proporcionado Datos Personales de otros Titulares, me
obligo a hacer del conocimiento de esos Titulares que he proporcionado tales datos a Seguros Inbursa, S. A., Grupo Financiero Inbursa y a
hacer de su conocimiento tanto el referido Aviso de Privacidad, como los medios por los cuales esa institución lo tiene a su disposición.
En este acto autorizo a Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa, para que en caso de que así lo decida esa aseguradora, solicite,
requiera y obtenga de los médicos, hospitales, sanatorios, clínicas, laboratorios, gabinetes y/o establecimientos que me (nos) haya(n)
atendido o que me (nos) atiendan en lo sucesivo, toda la información completa sobre el diagnóstico, pronóstico, evolución y tratamiento, así
como el expediente y/o resumen clínico y/o notas y/o reportes y/o cualquier otro documento sobre mi (nuestras) enfermedad(es) y/o
accidente(s) anterior(es) y/o actual(es).
Hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la póliza que, en su caso, extenderá Seguros Inbursa, S. A. Grupo FInanciero
y expresamente declaro mi conformidad con ellas.
Día
Mes
Lugar y fecha de solicitud
____________________________________
Firma del Contratante
Año
Población y estado
___________________________________
Firma del Solicitante
____________________________________
Firma del Cónyuge
(En caso de contratar el Beneficio Adicional BAC)
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Firma del padre, tutor o representante legal
(sólo en caso de menores)
“ESTA SOLICITUD SERA VALIDA UNICAMENTE SI PRESENTA LA FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE EN TODAS LAS HOJAS QUE LA INTEGRAN”
Declaratoria de Quien Promueve o Intermedia el Producto
Comentarios u observaciones derivados de la entrevista durante el llenado del formato o solicitud.
Se realizó la visita al Cliente
Si
No
Resultado de la Visita
Hago constar que cotejé con su original y/o copia certificada de la documentación referida en este documento, y que informaré a esa institución
inmediatamente cuando tenga conocimiento sobre cualquier cambio en la información contenida en el mismo, con el propósito de actualizar el
expediente del Contratante / Solicitante / Cónyuge / Asegurado (s).
Declaro haber informado al solicitante del seguro del alcance real de las coberturas y forma de conservarlo o darlo por terminado, asi como de
las exclusiones, de manera amplia detallada.
Nombre y Firma del Agente
Para aspectos internos de la Compañia
Clave del
agente
Comisión para el Agente:
Nombre
Nivelada
Situación
Decreciente
% de
participación
¿Póliza con examen médico?
Fi rm a
SI
NO
Correo Electrónico
Opciones de Forma de Pago de Primas con Cargo Automático ( Seleccione una)
Pago mediante Tarjeta de Crédito Bancaria
Cuenta de Cheques:
Banco:
Banco:
No. Cuenta:
No. Tarjeta:
(Invariablemente 18 dígitos)
Fecha de Vencimiento:
DIA
MES
AÑO
Por medio del presente autorizo a Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa para que efectúe los cargos necesarios generados por
el pago de la(s) prima(s) correspondientes de esta póliza de acuerdo a su plan de pago, para que sean abonada(s) en la cuenta de cheques que
Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa indique.
El estado de cuenta en el que aparezca el cargo realizado de las primas hará prueba plena de pago hasta en tanto Seguros Inbursa, S.A.
Grupo Financiero Inbursa no emita el recibo correspondiente.
En caso de que por cualquier causa la tarjeta de crédito se encuentre excedida en el límite de crédito autorizado, no exista saldo suficiente en
mi cuenta bancaria de depósito o tarjeta de débito, o éstas se encuentren canceladas, de conformidad con las disposiciones del contrato de
apertura de crédito y/o cuenta de depósito y/o cheques celebrado(s) o que por cualquier causa dicho(s) contrato(s) dejen de estar en vigor,
Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa cancelará el cargo, en cuyo caso me obligo a cubrir directamente en las oficinas de
Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa el(los) importe(s) de la(s) prima(s) correspondiente(s).
Esta autorización estará vigente mientras no sea revocada por mi, mediante escrito dirigido a Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero
Inbursa, con por lo menos 30 días de anticipación a la fecha en que se pretenda surta sus efectos la revocación .
En caso de robo o extravío de mi tarjeta de crédito o de débito me obligo a hacer el pago de la(s) prima(s) correspondiente(s) directamente en
las oficinas de Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa, hasta en tanto el Banco me entregue la reposición de la citada Tarjeta de
Crédito/Débito, obligándome a solicitar nuevamente a Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa el servicio de cargo automático una
vez que el Banco me entregue la referida reposición.
El cese de efectos del contrato por falta de pago de primas operará si por causas imputables al asegurado no puede hacerse el cargo.
Nombre y Firma del Cuentahabiente
Para cualquier duda relacionada con esta solicitud, ponemos a su disposición los siguientes números telefónicos: en el Distrito Federal y Área
Metropolitana el 53250444 y desde el interior de la República Mexicana el 018008230630, donde con gusto le atenderemos
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