Premier Eye Center
Premier Eye Center Formulario Médico Eficiencia Fecha: ______________________ CONFIRME CON EL PERSONAL DELANTERO SU INFORMACION DEMOGRAFICA PARA QUE PODAMOS HACER LOS CAMBIOS NECESARIOS. La información necesaria de datos-Por favor, marque todas las que correspondan: Estado civil: Soltero Casado Divorciado Typo de Empleo: Desempleado Jornada completo Empleado a tiempo parcial Estudiante Retirado Trabajador por cuenta propia Ethnicitad: Asiatico Moreno/Afro Americano Hispano Blanco otro (Requisito de el estado de Florida) Por favor escriba su empleador:____________________ Por favor escriba su trabjo:_______________________ MUY IMPORTANTE! PACIENTES NUEVOS SOLAMENTE Quién podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina? Nombre de la persona quien lo refriró: _____________________________________________ Si no se hizo referencia, ¿cómo elegir nuestra oficina para sus necesidades? Otro Doctor________________________________ Señalización /ubicación___________________________ Páginas web (motor de búsqueda)__________________ Lista del Seguro _________________________________ Hoja de propaganda________________________________ Paginas amarillas: __________________________________ HISTORIA DE SALUD DE OJO La información en este formulario es confidencial historia clínica fundamental para la evaluación de su visión y salud. Fecha del último examen de ojos:_______________________ Por quién: ___________________________________ ¿Usted usa lentes? Sí No ¿Alguna vez ha tratado de lentes de contacto? Sí No ¿Usa actualmente las lentes de contacto? Sí No ¿Qué tipo? _______________________________ Solución utilizada? ____________________________ Si usa lentes de contacto, ¿Está satisfecho con la visión y la comodidad? Sí No ¿Tienes un par de reserva de gafas? Sí No ¿Se le ha diagnosticado o tratado por lo siguiente? ❑Cataratas ❑iritis/uveítis ❑abrasión corneal ❑ Ojo perezoso ❑infección DE OJO ❑Degeneración Macular ❑Lesión en el ojo ❑Desprendimiento de Retina ❑ Glaucoma ❑ Otros trastornos oculares ¿Usted experimenta o ha experimentado alguna vez: ❑Visión borrosa ❑ Flotadores/manchas❑Relampago de luz ❑Ardiente ❑ Picazón ❑Enrojecimiento❑ Lagrimeo/Riego ❑ arenosidad❑ Dolor ocular Descarga mucosa ❑ dolor❑ Dolor de cabeza ❑ Visión doble❑deslumbramiento ❑sensibilidad a la luz ❑ sequedad ocasional❑ Ojos bizcos ojo a su vez ❑ Dificultad para ver en la noche❑ Pérdida de la visión ❑ halos visión distorsionada ❑ Pérdida de la visión lateral ❑ Ojos cansados❑ Los orzuelos ❑ Sensación de cuerpo extraño o Chalazión❑ La infección crónica del ojo o de la tapa Marque todas las que apliquen: ¿Trabajas en una computadora? _____horas por semana ¿Conduces de noche? Sí No ¿Piensas que puedes beneficiarse de lentes más delgados, más ligeros? Sí No ¿Tienes interés en la actualización de los marcos de anteojos? Sí No ¿Al igual que para cambiar el aspecto de sus anteojos a menudo? Sí No ¿Pasas tiempo al aire libre? _____hour Por semana? ______ ¿Tener gafas de sol? Sí No ¿Prefiere no usar anteojos a veces? Sí No ¿Quieres información sobre la cirugía de corrección de la visión? Sí No ¿Tener más de 1 par de lentes actuales? Sí No ¿Tienes hijos? Sí No Escriba sus iniciales a continuación: Iniciales: _______ (Todos los pacientes deben firmar) He revisado la privacidad y paciente Premier Eye CenterConsent Policy y estoy de acuerdo. Iniciales: _______ (Todos los pacientes deben firmar) I have reviewed the Premier Eye Center Financial Responsibility Policy and do agree. Iniciales: _______ (Todos los pacientes con Medicare solamente) He revisado el Centro Premier de ojos Medicare Política de autorización y estoy de acuerdo. Iniciales: _______ (Sólo Usan lentes de contacto) He revisado el Centro Premier de ojos Usuario de lentes de contacto Política de Información y estoy de acuerdo Premier Eye Center Formulario Médico Eficiencia HISTORIA MEDICA Nombre de tu doctor primario:____________________ Fecha del último examen físico:__________________ ¿Tiene alguna alergia a medicamentos? Si No En caso afirmativo, por favor explique:________________________ Haga una lista de los medicamentos que toma (incluyendo anticonceptivos orales, aspirina, medicamentos de venta libre y remedies caseros): ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Altura:_____pies_____pulgadas Peso:__________lbs. ¿Ha sido usted expuesto o infectado con: La gonorrea, VIH, Hepatitis, Syphilis___________________ ¿Está embarazada o amamantando? SI NO ¿Utiliza productos de tabaco? SI NO En caso afirmativo, el tipo / cantidad / cuánto tiempo?_____ ¿Toma alcohol? SI NO En caso afirmativo, el tipo / cantidad / cuánto tiempo?_____ ¿Usa drogas recreativas? SI NO En caso afirmativo, el tipo / cantidad / cuánto tiempo?_____ HISTORIA FAMILIAR Enfermedad / Condición Ciegos SN? Cataratas SN? Problemas de la cornea S N ? Ojos cruzados / ojos perezosos S N ? Glaucoma SN? Degeneración Macular S N ? Desprendimiento de Retina S N ? Artritis SN? Cancer SN? Diabetes SN? Enfermedad del corazón S N ? Presión arterial alta SN? Enfermedad renal SN? Lupus SN? Enfermedad de la tiroides S N ? Relación _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Si usted contestó sí a cualquiera de los anteriores o tiene una Condición que no aparece, por favor explique y lista los medicamentos:______________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Enumerar las principales lesiones, cirugías y / u hospitalizaciones que ha tenido__________________________________________ ¿En la actualidad, o alguna vez ha tenido problemas en la siguientes áreas? Constitucional Fiebre, pérdida de peso / ganancia SI NO ? Integumentario (piel) SI NO ? Neurológico Dolores de cabeza / migrañas SI NO? Attaques / Convulsiones SI NO ? Endocrino Tiroides / Otros / Glándulas SI NO ? Oído, Nariz, Boca, Garganta Alergias / Sinus SI NO ? Tos crónica SI NO ? Garganta seca / Boca SI NO ? Respiratorio asma SI NO ? Bronquitis crónica / enfisema SI NO ? Vascular / Cardiovascular Diabetes SI NO ? Dolor del corazón SI NO ? La presión arterial alta SI NO ? Enfermedad Vascular SI NO ? Gastrointestinales Enfermedad de Crohn SI NO ? El reflujo ácido / SII SI NO ? Genitourinarios Genitales / riñón / vejiga SI NO ? Huesos / articulaciones / Músculos Artritis reumatoide SI NO ? Dolor muscular / Dolor en las articulaciones SI NO ? Linfático / Hematológicas Problemas Anemia / sangrado SI NO ? Alérgica / Inmunológicas SI NO ? Psiquiátrico SI NO ? __________________________________________________ Si eres un patiente establisado y no ay nigun cambio de salud, desde la ultima visita, por favor marque aqui. Después de completar estos formularios, por favor devuelva todos los documentos al coordinador de recepción.
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