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Semiología
general
Contenido
Capítulo 16
El examen fisico y su confiabilidad
Capítulo 17
Impresión general
Capítulo 18
Piel y anexos cutáneos
Capítulo 19
Tejido celular subcutáneo
Capítulo 20
Sistema venoso superficial
Capítulo 21
Sistema linfático
Capítulo 22
Sistema osteoarticulomuscular
Capítulo 23
Extremidades
Capítulo 24
Enfoque del paciente con pie
diabético
El examen físico y
su confiabilidad
Horario A. Argente y Maralo E. Alvilrez
INTRODlICCH l"J
INSPECClO:-.J
E:
Se inicia desde el primel conlauo emre el pacienre y
el médico. nmtinúa durante lodo el interrogarorio y se
---- -
i
I examen físico t'~ el acto que rcaliza el médico valiéndose sólo de sus sentidos e inSlflllllt'ntos sencillos (estetoscopio, martillo de reAcjos, [errllt'UTlt'rro, esflgmomanómcc[o) con el fin de reconocer la normalidad ü
las alteraciones físicas (signm) producidos pOI la enrer-
medad.
Duramc mucho lit'rnpo !>t' lo consideró una pant'
fundamelHal de! examen clínico y la capacidad del médicn era juzgada por su af[e y ciencia en su realización.
El advt'nimicmo de métodos <.:ompkmclHarins para el
diagnósrico, cada Ve!. nds precisos y SOfiSlic.ldm. lo hizo
caer en el descr~diw y se lleg.ó .¡sí a su abandono casi
[o[al. Sin embargo. el enC:lfecimienro prog[c,~ivo de la
medicina y el recol1ocimienro de que los t"Hudios complcmcncuios rienen sus errores y limitaciones (falsos posi[i\'n~ y negativos) han llevado al resurgimiento d.eI examen físico como una parte vital del examen clínico. Su
realización complera y ordcnadJ pe1 m ite no sólo orienlar y r'lCionalizar la solicitud de edmenes sino que (ambi~n genera confianza y fortalt'u' la relación médico-paCiente.
La secuencia dd examen físico sigue el clásico proverhio: primero ver, luego lOen y finalmeme esruchar, es
decir realizal prilTlt'fO la jmpecClon, luego la palpilnón y
la percusjón y por úlrimo la tlIlSCIII/llcián. De la misma
manera que en la realización de LI anamncsis. el médico
experimentado deja de lado el méwdo exhaustivo
y utiliza el hipot~rico deductivo mediante un examen
físICO dirigido hacia la húsquc,1;. t'specífica de ekmemos
que lo ayuden a desearmr o reforzar las hipúlcsi~ generalbs.
completa ulando se examin.l al pacienrc sin sus ropJs .
Exisce una ;1I.IjU'(.ÚÓll Keneml que permite apreciar, entre
otras cosas, la comtitllción, el estado de nutrlción. el
(olor y es cado de la pido la distribución pilosa. la ;lcriUld
y la marcha; la iwpeccián u'Kmenli1ritl de la cabeza. las
CUlces, el cuello, el tronco y las extremidades permite delectar a,~ime(rías, deformidades, laridos y lesiones eSl'ecí~
ficas.
PALPAClllN
Es la apreciación 1llJ.I111al de la sensibilidad. la ¡elTlpe~
ralUfa, la forma, el ramai'lo, la cnmi~tencia, la situación r
los movimienros de la región explorada. Se realiza soble 1m
rcgumemos () a través de ellos (palpJ.ción) o introduciendo
LIno o más dedos por los orificios 118fllfales (racro), como
por ejemplo, el lano recral o vaginal.
La palpación puede ser monomanual o birnanual,
(on las manos separadas. sohrepuesras o yuxtapuestas en
diferentes ;íngulos. Puede ser wperficial. con la mano de
plano, como la mano de esculror sobre el abdomen. Il
profllnda, ('on los dedos en flexión mas insinuados p;lra
lograr ulla mayor profundidad. La palpa<.:ión pcrmire de~
rcctar:
Sensibilidad: es lo primero que se explora, en e.'ipecial
se ha referido la presenóa de dolor. Puede delcnar hi!wresresia cuc<"Ínca (hiperalge~ia superficial). como en los
procesos inHamatorios de 1,1 piel () Ia~ nellralgias, o lüp~ral-
~i
154
Parte V • Semiología general
gcsla profunda o dolor con la presión t:ll un punro () una
zona. Es impo rtante la exp loración de los pumos dolorosos
y b:. zonJS g~J[illo, ya tlue p<>(lrían o.-iencar sobre b ex istellál de un3 d etermi11ada pamlogía. El ,"xamcn de b ~e nsibi·
tidad se c.:ompleta ( un la exploración neurológica dt: las sen~ibilidadcs superfióal (tác(il )' dolorma) y profimd:l (harestesia, dolor profundo).
TempUl1tuYlI,'
la de la supedicic corporal puede
ev~ ­
luarse sohre la. freme o el tronco y dcbt'r;í corroborarse CO I1
el lISO dd tcnnómcrro. J a p.llpaclón también permite d ew :: rar variaciones (o ca!t'.s dc la ccmpt'r:lIura, como por
ejemplo .~ u aum enro en los proceso.s ill/hmawrios o infec ciosos (rrombotlebitis. erisipela. arlriris) o su disminución
c:n 1m casos dt! vasncons[ricción (Raynaud 1I Ob!\Lrucción
arterial) .
Fot7lUl, tamaño. cOllsistencía y situación: Ji U
d e[ermj~
lució n es la finalidad más impurLamc JI.' la p:tlpación y ti c·
ne especial va lor e n el abdomen, dondl.' pt!rmilc ¿l.'[ectar l:t!\
ca racrt! rísticas se miológica... <,k órganos l.om o el hígado . el
ba:l.o . los r¡¡lones y I;I~ "íscer.lS huecls. Se urilizan do~ lipos
de mo . . imiemos: de dcsliumlÍmlQ, p ... raldo :J.la supt'rficie de
conr:u.:IO, con mayc..lr o menor presió n ~cgún la profundidad
enn que se quie ra palpar.}' en gt'nt'r;J.j u[ilizando roda la pal.
ma de la m:tno; de' /((u/(o, pt'q:~T1dicubr a la superfIcie. apoyand o sól<.J la ye ma de lo~ dt:dos y con movimieruos de tl exió n a ni . . eI de las arricldaciones mcwcarpo(aLingi cas (en
o cas iont:~ se uriliu una mano oponcn[(: corno plano de resisrencia).
Movimientos: la ralpadón permiLe detecrar di ~rima s
variedades dt' movimiemos. Entre ellos, los más impor ran les so n:
al
•
Vib r(lrÍoner: pequei10s csrremecimicnros pe r<.:ih idos:
•
sobre el ltlra.... o el cudhl duranrc la t'mi~iúlI d e la \'oz.
denominadas vibmcioTJt'J lloC/der; b) sobre el [layeero (It'
cualqui er arccria o el corazón. debido al paso d e la :':1 11gre (011 un flu jo turhulellto, llamadas ftémiro. o t;) subre el tórax o la rt'gión precordial, por el roct' de la ...
pl ,,:ul'3s el pt:ri cardio il1flamado~, denominada!' pO/t'
pleural o pc::ridrdico rcspe(:t1vamclHc.
L,uidos: movimiencos de t'xpansión y rerracc.:i611 sobre d
tóra x, relacionados con el corazón y los grandes vaso!\
((hoque de la punta y olros latidos precordiales), sobft., las ;J.fleri as (pulso arterial y latidos am:UI ismá[icos ).
¡\1I1l/imiemos rt'JplmllJliOJ~ rclacion;ldtJs con el acto d é;! la
re.~ pir aci6n, s(.~ perci ben sobre el túrax (expansió n n= .~p i .
raroria) y en t:I ahdomen por el descenso dd diafragma
(dcspln znm ienlo inspirarorio).
°
°
•
Heja rundamcmalrnerHe la libt'rtad de la pared <.t1rporal p".
ra v illl ~lr. y ésra depende ot' los ó rganos en c.:OIH ~tCro (on
e lla , de los Im'l ~clllus y huesos !\uhyacclU('s y dt' ollas presio lIes ex{('rnas ("¿;I'iC Cap. }5, Fxmnrll j/siro
"!,,mIlO rCJpi.
d'"
rfltorio).
Se utiliza la lC::cnicJ. dígiw-d igiral. en la nwl un dedo
pero({or lcl índiLC o medio de b mano dere<.:l!:I) golpc-a 50·
brc un dedo plexímetro (el de:do medi o o d índil.:¡; de la ma·
no izc.¡llierJa) apoyado !'ohre la superficie a explorar. Se reco nO<."t'1l tres sonidos fundamentales:
Sotloridad:es un sonido de inte1lsidad fuerc(', tono hajo y duración prolongada. Se lo ohriene percuri(' ndo sobre
el pulmón aireado.
Matidez: es UIl sonido de eSC:l..<;a intensidad , ,ono airo
}' duración breve. Aparece cuando se pcrcurt' sohre un pulmún privado fOlalrnenre de aire (n eumonía. ;l[C' lecta.<¡ia) y o
cuando t'ntre és [~ r la supt'rficie del tó rax se: ilH~rponc Ií~
qUldo (dc rr:illle pl('ur~l) . FA'> id énnco :.1 que se obue ne al
perculir ~obrc órg;lno~ macizos como d hígado o el bnzo. o
so brt' las masas muscularec;.
T,'mptlll;smo: ('~ UTI so nido musicll con intensidad supt: rior;\ los OtrOS do s ""ion idos. duraci/1I1 m áxima)' tona lrdad
inlt:r lll~dia enrre d mate y d ~(lntlrn. Norm:1lmt'llle "~e lo
percibe percutiendo sobre órgan os de contenido .~ólo aé reo
(esró mago e iTlI.::.~tinos) y en el [6 rax sobrt: t:I espacio de
Traubc.
SlllTlados a estm tre,~ sonidos fund :lIn enra lcs put'dt'1l
descnbilse Otros do!'. que wn:
SUb71ttltidez: t!~ una variación dd sonido m.Ht' (;011 mayor sonoridad r tono mic; grave. Se encuenrra en zonaS del
pulmón con mC'nur aireAción que la Ilcces.aria par:1 producir sonorida<.1 () c uando disminuye la Mmina dt' pulmón por
encima de un órgano sólido; el ejemplo ca rac.:lc:lÍsrico es la
subm;Hidei' hepática .
Hipersonoridad: comliUlye una varic::JJJ de la so·
noridad caracccrizada por .'Ier m ás fu e rre , má.~ g rave (dC;'
(Ono más bajo) y de mayor durac i¡'1I1. pe ro sin el ca duer
rnu s ic~11 dd rimpanismo. Se en<:w:l1lra en pulmones hipera ircados (t'IIII.~ema y dur:l1ue una crisis d e: :Isma) y en
el nl.'umotórax.
,\L
~(
F.~ la :tprec ia(ión con el 5enrido dd oído de
los fenú·
acús[Ícos originados en el org:lJli slllo. se;.' por 1;1
<lu ividad del ('or:¡zó n y la circubciún de la sa ng re (alJ~­
culración cardiov;Jscular). por b e ntrada y sa lid:1 de aire
en el ;lp:rr;llo respirarono (;Iw¡cultación plllflton ~u) o por
el cdn :.iw en el tubo digtSTivo (a uscultat: iú n ;I hdo minal).
St' utiliza para dio el tSleroscopio, creado ~ Il 18 16 por
el m ~diLCI francés Rem! Teófilo Lacnnt'c, (l ile lu sufrido
numen1I¡:Ui modificaciones con el progrt:so cie ntífico y dd
cual hoy exis(en muchos modelos o Lipos. pero que ditlt:ren poco emre sí. Todos cuentan con un receptor, q ue es
ffit!nos
I'I-It( { :SI()'\I
Lc;ra (écn ica pone e n vibración c uel pos ehistit:os que
t'mil en ondas sonoras, b s cU<lles se propagan a ua\'~s dd :ú·
re , llegan al oírlo)' producen en él LI sensación de ~(lnido.
Permice así ap reci ar las ca racterísticas de los sonidos gene/a·
dos al golpt!ar delerminadas zona.'> de la superficie corporal,
en panicular el tórax y el abdomen. El tono percurorio re:·
1 '[ lA( lO;\;
El examen físico y su confi abilidad
la pieza que se apoya sobre d paciente, que puede ser abierta (campana) o eSTar cerrada por un diafragma (membrana). Algunos moddos tienen campana y diafragma, o incluso más de una de ellas. La campana es m;Ís apTa para la
auscultación de ruidos de baja frecuencia (ruidos cardíacos
y algunos ,~oplos), micmras que el diafragma es mejor para
los dt' frecuencia más elevada (la mayor parte de los soplo.~
y 1m gt'nerados en los pulmones). Cuando se miliD:1 la
campana, ,~i ,~e ejerce más pre~iún sobre la piel, ésta se estira y st' pont: tensa, y sc auscultan mejor los ruidos dt' mayor frecuencia (como ~i fuera Hila membrana). Lm tubos
transmisores deben ser semirrígidos, con un diámelfO inlerior de aproximadamente 3 mm y una longitud no maYOI de 25 cm. Las ojivas auriculares (una para cada oído,
y por eso se denomina eSleroscopio biauricular) deben
adapcarse en forma hermécica a los orifi(ios del conducto
auditivo t'xlerno, sin provocar mole~tias.
La allscul[ación recoge los .'>onidos originados en un
sisrema dás[ico movilizado por una fuerza (vibraciún) en
prt'st'llcia de un medio transmiwr. Cuando la vibración
esd compuesra por un fenómeno ondulante igual y regular, se denomina rono fimd",m:ntal Si al movimiellw que
genera el [Ono fundalllemal de una frecutncia de(crminada se le agrt'gan o¡rm con una frecuencia múl[iplo de la
primera, se originan sobreronos armónico:'. y al con juma
Se lo denomina sonido. Si, por el eomrario, el fenómeno
vibrátil es irregLliar y desigual, conformado por un complejo heterogéneo de disrimas freLuencias. se produce un
ruido. 1 a imensidad de los ruido~ y sonidos dependt' de la
menor o mayor amplirud del ciclo. El oído humano percibe frecuencias de entre 16 y 20.000 ciclos por segundo
(Henz). con una franja ól)[ima emre '50U y 4.000 Henz.
La mayoría de los Fel1('lInenos acústicos cardiovascularcs se
encuentran pnr debajo de 400-500 HerL'l, lo que explica
la dificul(ad para su percepción y la necesidad de un largo
entrenamiento
La ;:¡ctividad respiraroria y carJinvascular origina ruidos, }' sólo por excepción se producen sonidos. Son de narurale'I.a muy variada}' st' 1m denomina, por analogía con
los fenómenos aCÚSTicos naturales, soplos, sibilancias, chasquidos, estercores, froles, etc., o por su onomatopeya, por
ejemplo. elie.
El examen auscuharorio se realiz;:¡ en la actualidad con
el cstewscopio biauricular y dehe efecruarsc en un ambienre adecuado, silencioso. que permita al examinador ctlncenrrar ~u atención y no sufrir interferencias acústicas o de O[ra
índolt:. La ausculcación inmediata, con el oído aplicado direl"t;¡mente sobre la pid con la (melposición de la pañole[a,
ha caído en desuso.
155
médicos (discrepancia interobsf'mador) () aun enrrc dos observaciones de un mismo médico en momemos diferenres
( ¡{iJn~pancitl intraobsenJador) ha gene,ado la percepción injustificada de que el examen fhico es poco cicmítlco y Glrece del rigor de orros esrudios tecnológicos. corno 1m de laboratorio o las imágenes.
La confiabilidad de un hallazgo físico st' refiere a
cuán a menudo cuando varim médicos revisan a un mismo paciente coinciden en que ese signo físico está presente o ausente. La contiabilidad puede d<:"finirst' como coincidencia simple, es dt:cir, la propo rción del total de las
ohservaciones en la cual los médicos esrán de acuerdo sobre el hallazgo. Por ejemplo, si dos médicos que auscul[an
a cien paciemes con manitestacjone,~ clínicas de insuficiencia cardíaca (disnea y edema) coin(:iden en 1.1 exisrencia de un rercer ruido en 5 pacicmes >' en su ausencia en
75, la coincidencia simple es dd 80(;/0 (5+75/1 00). En los
20 pacienres resranres, sólo lino de los dos médico~ ausculró el tercer ruido.
La ventaja de la coincidencia simple es que es fácil de
eIHender y calcular, pero tien.:- la dcsvenraja de no tener en
cuenta que la coincidencia puede deberse únicamente al
azar (por ejemplo, si el segundo médico optara simplemente por arrojar una moneda para decidir si el tercer ruido e~d
preseme o no). Para solucionar esre problema. la mayoría
de lo~ t:.~llldios clínicos exprt'san la coincidencia imerohservador utilizando el coeficiente kappa. Este coeficiente rt:presenta la proporción de coincidencia potencial sin participación del aZ'H. Sus valores habimales se enCllcmran
elHre O y 1; un valor k de O indica que la coincidencia observada es la misma que podría esperarse por el mero a:.f<lr.
mientras tIue un valor k de I indica una coincidencia perfecra, es decir, una coincidencia lo m i~ alejada posible de
la que se lograría sólo por intervención del azar. Por convención, los valores de k entre O y 0,2 indican coincidencia débil; entre 0,2 y 0,4, coirKidencia regular; ('mre 0,4 )'
0,6, moderada; erme 0,6 y O,~, sllsrancial y enrrc 0,8 y 1,
casi perfecta.
Si bien todos los eswdios sobre las ob~ervaLiones clínicas han de[ectado discrepancias inrcrobservador t: intraobservador y un desempeño de lm médicos muy variable
y subóprimo, la mayoría de las determinaciones ¡Ileonslstenrcs son, de manera nororia, m~s consi.~Lenlcs que lo
esperado sobre la base de la casualidad. Con contadas excepciones, la coincidencia es mejor que la esperada por azar
(k mayor que O) y un 60% de los hallazgos físicos tienell
un in dice k de 0,4 o mayor (indicando una coi ncidencia
moderada o mejor). El cuadro 16-) present;l un listado
de signos físicos y sus índice k de acuerdo con diFeremes
estudio~.
(():--:~IAIHl
rnAD DE LO'i HAI I '\ZCOS
líSICOS
Ftiologi.l de la dis<.rt'panl ia dínicl
La t'xau i[ud del examen fhico es fundamemal, pues a
partir de él se generan hipótesis diagnósdcas, se soli(:itan estudios (:omplementarios y se realizan juicios sobre el pronóstico y d tra[amiemo. La falta de coincidencia t'lllre los
Las causas de la discrcpam:ia clínica son variadas y pueden clasificarse según dependan del examinador, el examinado o el examen.
156
Pan \ • Semiología general
io"
COl'fiámle
kappa
~(1archa
anormal
0.1 1-052
Aspecro "anémico" pOI ohser\,;Ici/lII
de la pi t'!
0.2.>-0.48
AlIer;u. iún dd esrado l1U[ricioJ1a[
0.27-0,36
n.09-0.¿3
Aurnt'nro de la temperarura por
palpación de la piel
Rigidez de nuca (pre,~elH e o :HJ~(~lltt')
Auscultación de si biJanc ias
0.76
0.24
O.16-D52
0.4.3-0.9.3
Choque de la puma presente
11.68-0.82
Pre~en('ia de 4 fl ruido cardíaco
11.1 )-0. ')2
Odt-nsa ;¡bdominal
11 ..16
Bozo palpabk
H ígado. nvoutar o no
0.:n ·O, 75
0.29
Aneuri~ma
() SI
Disminu ción de las vihlacio lles vocales
Maridez pcrcuroria
de aorra ¡lhdominal
511;('(
a esqucJI/ifJ" de clasijiwárJlI r./il1glláJlic a: los csquemas dL' ,bsifiGlCión de las t'llfermt'dadt's l'srablccen
pumos de (arre arbi[J~lI ios que a 1llt'lIudo so n d('masiado
esrri(:ws, 1) Vll~OS o Inconsistentes. En o cas io nes llevan a dÜ¡·
cmione. l·~r~rilt's sobre' si un pacicnrc {icne o no Jctt"Tlllin:lda enfenm:c!:uL
/1/m¡1tlmiemo pUl !.t, {'XPC( ratirltl prn'ia: los medico:; (ien den a clKOlllrar :!(llIdlo qu e desean o esperan. De es ra ma nera. si por disrimm Illoli ... o~ {tan:-;I ¡Idióonal. IH.'Cl's idaJ de
medicar. ('fe.) deseamos que I1U(!stro p :Kicn((' n o renga hipt'rtemión ;lrcerial, tenderemos a sube.~tinur .~ II!i registros de
rell.'iión ;lrr('rial; si nucstr:.l plcsu nción di;I gl1ó.~ri(;1 t's insufi ~
(·it'ncia ("¡lflHaca, rcndl'remos ¡] ~lusculr;H un (t"[i.:t'r rui do
IOt'XISl('I\U.' .
Silllp/(' incompetenci,,: L~ discrcp;mciJ. dinict t:'i illt'\'ir;lble cuant!t] t:I rnédico 110 sab e bien cómo inrclrogar, ver,
palpar, pl:l"cLlLir () :Hm.':II!t'lr, o cómo inrerprer;1r sus 11J.llaz·
g,O'i CO\l e.~I,IS nl;lniohr;t~.
Los resultados de esta incompetencia
pueden ser riesgosos o trágicos, y resaltan
la importancia de la enseñanza, el aprendizaje y. en especial, de la conservación de
las habi¡¡d~des clínicas. Por este motivo, debe ponerse
mucho énfasis en el dominio de la realización de la historia clínica por parte de los estudiantes de medicina
y en la educación continua del médico.
(prcscIHc o no)
Pulso pel ¡(érico (prt".'it'nre o ausente)
0.52- 0.92
Pulso periférico (normal o disminuido)
0.01-0.1 'i
Parálisis facial (preseIllt: o aust'nre)
0.48-0,68
Flapping (prcscme o auselH e)
Rt'flt'jos asimétricos en las piall ;l\
0.42
0,45-0.,,>4
0 ,')2
~ign()
0.17-0.61
Palesft'sia normal o disminuida
d e Ehbinski
Variación bioM':lm de IoJ Jmtidm~ m ;i~ unponann:s que.'
las aheraci/llleS pam!ógicas de los s('ll(idos (di~ J11il1llCión de la
agudeza vis\lal. presbiacusia) son las al(elac ¡t1J1e ~ rdaClonadas
con fenllllH::1l0S biológicos como el clnsancio o l'1 sueño , l'.\pccialmt'llle eviJenrt's de-spués de Oluchas hOlas de buarJia.
'ündmda 'i rt'gútmr inj;mnrirfJ 1'1) ¡utar tll! ('l,;dmcltlJ: los
médicos incorporan en su cO r\ciem:i;1 Io.s h;, !l a1.gos del (' x~­
men físico (:urna t"llidelláfl snlSOl ¡al. que en d proceso diagnóstico se rransforma y sin rcti7.a I1lclUalm elltc t'1l una o m ;b
inftrrlll'ill.r. De esta manera, un dolor opresivo fe-lroesre rn;¡1
irr:1diado ;l 1 brazo izqllicrrio se define como un allgor rípi(:o.
y una orina de:: color rojo. co m o hematuria. blas inferem.: ias
se utilizan en algorillll()~ diagnósticos. para ehtborar hipote.
sis diagnónicas, par;] prest'nr;u a los paciemes fi eme a O[(OS
colegas. y se registran ad ern ;ís r:1l las hisrorias clínicas. Si son
erró neas, y muchas veces lo SOIl • .lit' t'xrraen de dl as conclu .. inne~ t'(1uivocadas r csro aumellla el error d iag nó uico.
1'1 t'.nulI ¡l/sitIo
\'~/rit1liÓ JI
biológiCil d e! ~'útelllfl (,)o.'Slminndo: muchos
t1sicos co mo el peso, la remic')[1 .lrrt:.rial. t'1 pulso o
la ausculración de un trore peridrdico puedcn va riar Je
dí:1 en <lía o de hora 1.' 11 hora, dqll'ndienJo dt: di\,t'rsos
(ac wrn. Si hi t'n los mé<licos r(,co nocen esto. no \i~lIlprt'
se acepta l]lI e IT1I1(: ha~ lTledi cio nes considcradJs ··cxan;Is".
co mo el !.iCe n la fracci( ')ll d c:: c::yecri(in, sufren las mismas
variaciones hioJógica.~. ~:s r:l .~ pn)v()( ar;Ín in cons isrencias
l'n la s dC"s.:-ripciones c1ínicJs y. 1.:1I;IIHlo la v;Jriaciól1 arra"jc<¡:c dc(clminados pUlllm J t Ulrh:. t'1l el diagnóstico de
los pacit'ntl's.
Fj~("f(}J de la enjfmu'flt1d.'y la mediCtuiáll: t:: 1l ocasione.'i,
bs 31Ierac;ont's 4Ut' provoca la misma enfellned ad o Sil (raramielllo 11IIt'den OC1\i0I1.u discrepancias en hlS manilesta·
('iones clilli!..:;ls rd~ rida !' por d pac jc nrl..' o d c(crra&,s en él en
diferentes mOlllelllm. Es d l::l.M) del r('!aw va ri able)' poco
st'guro de lltl pacieme con deteri oro cognirivo o las varia·
ciont'~ en b palpaCión del abdomen en un p:lI.i t:nrt' (on un
ahdornt'n a~lIdo que recibió antiesp:l.'illlódictl~.
Afl'nllnú y reflexión: los pac iclHcs. en especial los 4ue
padect'n t' nfc rm edadcs crón icas o han pa.\;t< lo muchos
días ill!t'rllados. rit'nden a reflex ionar)' buscar ex plicu.:io \les sobre la ca ma dt' SIIS proble mas. Con frccu..:ncia h:m
consultado :l v:lrios m~di (:os y han buscad o información
clcnrífica por su cuelll;). Dt' t'sta man era rcorga ni zan recuerdos dispersos y desortien ado.!i en el r¡cmpo en parro ·
n{'s ordenados erróneos. E.~u lendt'ncia se refuerza con
~ ignos
El examen físico y su mnllabilidad
h ..
hi sro ria~ dfIlH.:,tS n.:pe {ld ~L~
y es unJ. causa
CO[llún d !""
di sc n:: patlci~l ,
1/
,'.\'illl//'II
Cir ClflliltlJlclaS ill"l'/n'Uildm p/1!ll el ('Xtllllt:lr. 3:-' ~l.:ctO~ <..:umo un .l!t1biclHt' ruidoso, m;'ll iluminado o frio, las 11[;[110"
frÍJ.s del CX:UlIinad()l' u la falr~l dl' p[ iVJ.cidad Illienrra,..; M:; Jea·
liza la an:lI11llC:.::.i" plll:dl:ll il1l~1t"dir uua correcta recolecc ión
de daws valio:.n ..; paf~l el diag[[ú~lIco.
Defiw'o'án v(/ga () flm{úguil de/signo; SI lo que :'1: sUPOnI..' que ddH:: encomr:lr el eX;[ 1I1inador CMá definido dí.' mallera a[lIhi~ua O cx i ~rt'l1 muchas posible . . 1l[J.J[iobras para
ponerlo d\.· 11lanitit",\ lo. b d isctll dancia illlelObscrvado r t: .~
la regla. Un ejem plo dJ.ro es 1" diten:::Jlcia en los codlLien ·
tt's kappa c uando lo (1 1l~ debí.' dditllrsl' t.:s si un plllso e\l;i
o 110 pu.: s..· nr ~' en t.l1I1I1';lf~Kion ('llandu lu qw: d <.'bl' ddlnir·
se es si l'sd nornu l {) Jism inuido (pu..:s c lda m ~di L{, [jeno:
su propia I'elcepciún de lo que: es not Illal o di:'lIlinuido)
(\'é~lst' tU;¡OIO l ú ~ I ).
COIIIJ/lú,'acfó¡! !lIad/'tl/lld" elltre t"i pflál'lIlt' .' 1'1 mú¡i(o: r:lnro la J!w.:nsión por par re del pa(il'llle con r~:-.pcC[o
a su vl::[daoero cst;,du de . . allJo, como la cOll.'iidelación exU:... iV'l Jd ntédi('o haci a él (·'vil'jo.\ COJlucidos" ), put:dt: 1I
impedil ••:1 dt'sc.:llhr irni ento s tll' datos sU1!(;lllcialn para el
Jiagn ósr!((l ,
FUlIÚOIlt7JIÚellffJ o UÚI'ZtllÚíil illconnrtl dl' 10.1' iJlSlrU ~
mentos rli"gllrJsti~lIJ: M)[1 c;eJ1lplm ulJ.cu:rísticos b dc:telmj ~
nación c:rrú ll c:::a de b tensión ,meJ ial por <.'1 uso de ~~fit!.mo~
manóml'I[OS iJl adecuados o mal calibrados. o la illlélpreración t'ru'me:l de lm (['a~ldo dl.:cuocardiogt,Íf'ico con las deriVaC tcHl t.:.~ 111.1J colm adas . Ilul.t t;.-alibraciúll () \·c1ociJ.ld in a-
157
di~~I'¡; ¡ llt'S motivos d i'acienn.: ...:.s incapa/. Je d...:~crjhir. 1.:1
so li o llld J\.' plueb¡Js di:¡g[lÓsric..::ls adeclIad:[s pennlcid. rt'f()fI~lr u confirmOlf' lus hallazgos y di :'bl1 ó~rko$ pr\'MIIII i\ O S, Ped ir ;1 UII c()It:~.l que t' xot lllitle a IHll· ... UO p,l(.. i!""lll~ ";)
dq!:Js" (sin uHllttnk;llle nut"' tr;ls cO llcl ll ~¡O Il t::.\) )' Il.:J li cc
llll:l p :1l re clave dd examt'1l n~iLO, ayudar:'t ;t cOll flrm a r
Illlt.:.\(ra p[nuJ1 ciú n.
Registrar tatlto la evidelláll como la ilJjit"ellct'a: el
r"gisrro lanto de Olll'slros hall~r/.gos Se l1.. . lIriaJ ~s ( Ih:p ato~
nlt!galiJ dllro -pérrt',l, dololOsa y asc iri:.) LOmo de lHI t"~If:J
illft:rt:.: ll\.ia (l11c[ás[a~i~ hcpári(as y (aH illo1llarosis ;lbdomi11:t! ) pcrmicl' una TlH:jOJ cOmUlli(;ICiúlI Cml'é los nh:diuJs,
~,1 st:.:g uimil.·Jl[o de 1.1 evolución y pro gl...:s il'lJl de la t'1 1fermeJ ad y la ree . . alu.lCión de lo .. da ru s dínl cos ;lIiLiales
cuando b . . 1" uebJ.s aJlcionalc.. . o hc(hos s i g ll it: [)tl' .~ dl' 1l)1l eS rr<lll (jue la intCrl'llcia Jiagnósric;l orig11\;,¡1 I..: ~ l;\ba
,..'qui voca¡la.
Utiliulr lIuxilia,.,!s técnicos npt'opi"dQ¡: I.I~ Illl·Ji <..:Í() n t: .~ J(, oi ~ lanci:l y r:tIl[J.[l O J. n'l'll udo ~c realiL,ul sobre
la IMs~ del ¡¡ncho de:' los dedos (hepalOllh.:galia d e n'I,,'~ (r ;1\'~:'Ies dl' d<,' do), líllcas illla~in.lJias (C iGlUi z so blt, la lill <.: a
11l~Jiocl;J.vin[lar) (1 b (OIllP ~II;ll icl n co n I.:IC01("llro.; U "11 0
(1 U{()S o vl..:gt:la l e~ (adt:: nolll(:galia dd ul1lalio de \,In:t TI 1It:¡;).
~· u:,J.t1do (' 11 rc,didad l:S mucho m;is jlJ cc iso llcili 'l ar lil1tas
I11l' cric.ls ti reglas.
l,,'entllr una interpretlláótl itldepelldl'~ lItl! de las
pnteblls diagnóstit.:as solicitaJilS: las plllchas ' jll<.' Il'LJllié'~
rt' ll UIl;} L'\'aluación ba~.ldJ. ...:n la ob;,t'n·;¡ci¡ll1. C0 l11 0 los
ECG, los l.:~o(ardio~l;¡lII.IS. bs 1.ldiografj.l~ y ntras. pllcdt"n
ti.mna profunda y (o lt Lit:.: nLllJa. conocer la (écnic.l adt'ulada dI:' las maniobr:t. . del exalllen fbico, ;unw con su n:dilO
y limit<1ciolH::.s, y pl:ll~ccion~lr l,1 méLOdo hJ~o[é{i((Hlt:duc­
tlVO p;ll'~\ d diag[l\'¡.qjco clíniw ~on bs cs[ra{egi:r~ fund anll'I1t<1Il"s. I .a M::miologí:t es la ~it:.:ncia que ini, ia al e~llldian -
irll elpJCr:us(' en fo[tl1;\ se~gada por 1:1 cxpeCf3riv,l prt::via,
pu es el Ill ~d i co es Plodivo: a ('IICOI1I r:lr exa(,.'Clmt·J1C¡' lo que
es:pC'fl. oSt.:" qllt' C:-.i ... l.¡ () no. Si('lllprc: que n:slIl rf' po... ihle, c:::s
J C~I.·abk llllt: [lIl obsl..'l'vado r illdepelldi\.·!lrl· e mita I:tlllbi én
su op inió n ,
Apli"'lr lsu ciencias sud,t/es en la práctil.·/I médi"a: el
fOff;,It:cimi('mo d<.o b rt.:bcitl n Illl:Ji co~ p;l(: it.· lIl e ¡Jtlpliel mejorar no sólo el ;trie Je la Illl.dióna .~ illo (;l mbi0 n d d~ b.
hueu3: Illl.'d ici u'l CiclHifi ~a. T('IJl'r t:1l cUt.·1Ha el inlp;¡uO de
la:'! tactul!""S imelpcl.,ollalcs : dd "01 111'01 lamienro l· ... ~... t:: n~
<.id para d diaglló~liLO, el trat<lIlHt:.:ltrO y d ~t.:gll illl il·lIro de
los paeil' ll t<.·S. E... impol[alHc :.aher escw.:harlos, OI I1L[lI t:.:n ·
J edos, oh,t'l'var sus condllcra~ 1[0 verb'lll's, b, iJil 'll b co ~
nluni r..:;It.:iún y maIHCl1('r ~icll1l'rl.: una rebcicíll Cll1 p:Í[ IC~I . Tildar a ¡JJI pacieJ1(e dí..' hlp()cundlí~Ko. pmi\;ítlime () "diHc'il" ,
puede II CV<l1 al médico'1 disminuir la calidad de su :1rl'J1ció n
y (;()J11er!.,.'I" Importalltt:.:... enoll':s.
El' en Sil ,lpl~Jl d¡L;'\;!"'· Y qu~ . . elllad. las base.. para su CO[ rccra
aplicaciún a lo largo de roda su vida Plole . . ional.
St' d c~cribl.·n ;1 tOrH inu;) ción las p[ illcipJ.ks esrraft'gi;ls
para Ph.:venir O m illim Ít:ar b Jiscrepami,l clíni(;].
Ade"u'lr e/lugar ¿,d eXfl1llell a la t"l'~a diagllóstit'LI:
selcccio nar un lug;1I co n luz, H·mper;lIUr~l . sil encio y PI iYa Lidad aplOpi ,ldo\.
Con'ohol"lr los hallazgos c/nv~.. fl'pt'lir el inrnrogalmio o (..'1 t'xalTlell físico a m~ll11do permi tt' desculmr elc:rTI enro~ importal1ll.:.~ que pas'lnll1 inadwrtidos 1.1 primera
"t:.:L CO I1 ;, ulwr regis tros prt'v im o inrerrogar a (J.tlliliJ.rcs O
[e~tig o~ pu ede pOlll.:r dé' Tll:tllitlI.:SW int<mnacion qu e ptlr
U n :1 d t: b s p[ ilK[pales nhligJ.c iOll!"'·:; del ~s ttldialHl' , }'
tamhié n dd profesional en Jcnvidad, t'~ IlIl';0I3r S lll'O lllp t'~
ft'IH.:ia dínrc3, Ambt .... deben aprender a IcCOlloc<.'r nln humildad l)lIt' PLlcdcn cqui"·O(.lr:o.~· y eSIIlt: r;¡rse par;1 (ltlC ~... ro
oculTa la menor cantidad de Vl'LeS pmibk. Con Hl dice Al~
\':111 Feinsn:i n, "P'll<l avanzar l'11 el aHe yo en la (i~'llt,:it dd
e;,..;¡m..:n díl1l~O, d principal cquipo que nl'CI.:~ira UlI médico
t.:'s mejorar él mismo".
dec uad a
01." papel.
El J1Jl:dico d...:bl,,' inve nir tiempo y l'stllel/o t:.:1l Il1cjor~l r
la consis Tl:lH..iJ y cX;lCrLrud dt:.: :' U:o. obsctvaciollt:.:,. . dítl¡~<lS. Tomarse.:: el ¡i¡;l11po llí.'l'(.:.\ario pala jlUcrrogal' a un pacil'Jl(c I;:'n
158
Pane V • Semiología general
BIHU()(.((,\IIA
lllf, G~t' S. hídmCt'- nm~d Ph.'lriwl LJi¡lgl f(l! Ú. PlJi/{{(/elplúa: \'(' R
Stllmd r:r¡ Compan.y; 2001. ji. 33.
(;05S10 p.l' {o/. lvJedit ¡na imern" . FúiopfllOlogÍII, u mi%gla. elini-
Sl1cknt Di.
ca. tratamiento. 5" ed. Huenos Aires: Ediw rial M edicina;
1978.
FrimftÍn AR. Srim lifi{ w ethodfJ!ogy 1ft {/illiral ntedh;'/f: 1. Intro durúon. pri"cipln "fuI amup rs. AH" 1ft/a" M ed
/964 ..61 .. 564
díl1irtl.
H tl)'l1eS
Ct('llcif{
RB. GU,l'dll CH. Tt/gwdl
t:
1:pidi' !IIiolo~(!,í((
brÍJ"Ú"d pilm In medirillfl díl/im 2<1 ed. Hut'f/(IS
AireJ: T:ditorzúl MMicIIl'antlllUricllwI; /991. p. 34.
Preguntas de autoevaluación
l.
¿Cuáles son los procedimientos básicos utilizados en el examen ffsico?
2.
¿CuáJes son las principales caracterlsticas que permite dctecc31 la palpación?
3.
¿Qué sonidos funclamenrales pone de manifiesto la percusi6n y con qué esrructuras se corresponden?
4.
¿Cuál es la utilidad de la campana y del diafragma dd estetoscopio biauricular?
5.
¿A qué se denomina discrepancia inrcrobservador y discrepancia intraobservador?
6. ¿Qué significa l. confiabilidad de un hallazgo fl,ico?
7. ¿Qué es el coeficiente kappa y cuál es su utilidad?
8. ¿Qué es la discrepancia clJnica y de qué depende?
9.
(Qué cscrategtas pueden utilizarse para prevenir o minimiz.ar la discrepancia clínica?
Impresión general
Alfredo f.arguía
I ;\ITI~()\) (ICCHíN
E
- del
nene capílulo se consideran una serie de ítem que
permiten realizar una evaluacit'ln general del estado
paciente como paso previo al examen físico topográ·
fico por ap3raros y sistemas. Se describen el estado de
conciencia, la orientación, J::. actitud, el decúbito, el há·
bito. la facit:"s, d I:stauo de nuuición }' eJ estado de hidra·
ración. Títmhién dehen consignarsc SiCU3ciones partiLlda~
res, como la presencia de so ndas (vesical o nasogásuica),
;lCcesos \'ascularcs, ocros catéteres (gastrosromía . yeyunos~
comÍOl. ncfrosromía) y oxigenoterapia (catéler nasal o
1T1:i.I¡clra). También se suele rornar nota de los signm; vi{a~
les (frecuenc ia cardíaca y respiratoria, tensión arterial y
temperatura).
(ONCI I.I\'ClA
Conciencia es la su:uaClOn de alerta i nst;lIHánca y
global frente al medio que nm rodea, es decir. el estado
en el cual el individuo se da cuenta de sí mismo y del
¡unhicnre. A esta situación se la define clásicamente
como lucidez. e implica la indemnidad del n;vrl dr concifllci" (situación del despenar) y del cOlltmido tÚ /o cOllrirn-
cia (funclone~ mentales cognoscitivas r afectivas). A partir de..' los e)IlHJios de Moruzzi }' Magour se sabe que el
nivel de conciencia reside en la sustancia activad ora rC::licular as<.:e::ndente (SARA) ubicada, aunque con liTt1ite~
imprecisos, en el cegmentum cosual del twnc.:u cereb ral
(dit'nce::Eílico y ponromcscncefálico) y el contenido en
los herni.~ferios cerebrales (véase también cap_ (j5-l0
Coru:ienda) .
La situación de alerta de la conciencia puede sufrir disminuciones cuantitatiVd.5 que abarcan un amplio cspecrro.
hasta llegar al extremo del coma profundo.
El gr;¡do menor de disminución dd nivel dt> <.:onc.:ienda Se dt'nomina obnubilación. El enfermo se f'nc ut'mr;¡
somno liemo, aunque puede ser despenado por cstimlllm
IHl!nores. Este estado en ocasiones se alrem .. <.:un l!J(cilabiIidad e irrírabilidad. La wrpe-/.a mc:ntal y cierra lentitud
para encender y obedecer órdenes se observan en a mbos
estados.
Un grado más avanzado de reducción del nivel de la
conciem.:ia es el estupor, 'sueño profundo del que sólo s~
puede sacar ;11 paciente mediante esdrnulos dolorosos en¿rgic.:us (compresión con los nudillos de la 20n<1 t'stern,ll);
puedell existir respuestas verbales incoheremt's y lentas, o
incluso ausencia de éstas.
El coma se caracteriza por la falta de respue!ita a codo
tipo de esrímulo, así como la ausencia de reacción de ddensa frente al estímulo nocicepüvo (doloroso). Se asemt"ja a
un sueño dd que no puede ser despenado.
St" denomina estado vegetativo cuando el pac iente' sobrevivt" al cuma (a vece... varios años). Puede abrir los ojos y
llar b impre... ión de es[ar despierto, bostezar, emi Tir gruilidos o áeCluar movimientos al azar, aunque su conciencia
!Iioigue ausente. U causa más frecuenu: es la encefalopa{ía hipóxica consecutiva al paro cardíaco.
La evaluación del nivd Je conciencia exige una anamncsis y un examen nemo[ógico integral, pero por Sll simplcza y facilidad es Jconsejable graduarlo mecliancl;' la escala de G lasgow, que además tiene valor pronóstico (l:Lla-
droI7-1).
160
Semiulugía gcncral
PIIIIÜtj"
i\pel rura m:uLu
R esp ueMa vl:rhal
I¡
E... ponrint:a
A la palabra
Al dolor
Ninguna
.3 (con
VOl
ah,,)
2
';
OriclHauo
Contll:'o
Illqnopi;¡
4
j
1Ilcol1l¡.m:nsi blc
(pabl)ras illat!eulad¡¡ .. )
2
N i" ~lI lI.1
Re~plle ... (a
morora mJxilll;;l
Obt:dl
LocalizJ.
Retira
Fh"xioll.l
Exril:nd(.·
Nil lgun<l
Con ,,::,ra f?,ladu:lción . el pacielH\.: (on luciJel. lOlal lendría 1S pUIHOS; en coma profundo 3. DI..' ~Kul.:rdú CUIl I..·... r;l
escala el estado de cOllcicnci~l se eSludia nlL"di allCl.' un Inrl.?rrogatorio a1emo, al qu e sigut' la ill-"Pl'Ü"¡óll de su ,lcr illld.
11ItIVimit'I110S I/ulumarias y rt'::. pir'KiúJl, SI.' solicita la <tp<.' rlL1ra dt! lus njas cun voz narural , 11It'gll t."u n VO"l ;,Ir;\ )' por t'l ltimo se apliGI un C:-'lilllUlo <Iololw;o. S. . analiza la n;,s pllt~.'ila
verbal ame pn:gllma!i simples. También ha)' que ev;:duaJ 1.1
rcspUl'S r3. mowra aIHe los estÍmulos J.oloro~(l s.
PuntLlacion~s de J o 4 impliL¡¡n la mW. :rr~ en .H hor.1S
en el 8)(Yó dL' los casos. O la pt.:¡Si~(t.:lH;iJ L'I1 estado vt:gt.:Guivo. Por ellcima de 11, CstC" ricsgo se lC'duce ;tl ) -10% . (C .1
'iO drni, n 1-- 1. )
()
5
4 (fk,ión)
:) (respm::;.ra lIe:xora .UlOlmai)
2. (rc:spuC::C\rl e;..n. ::nslIJa)
J
i
J
Caso clínico 17-1
Sergio, de 53 anos, sufre tlll<1 caída desde 4 mcrros de altura. Se Jo rraslada a un hospilal en estado de confusióll
IlltllUI. b c:valua'-.ilÍn inicial de: su t:'scaJu Jt: cunóenóa indica un puntaje: J<: GIa.~gow de 13 (ar~nur;¡ ocular e."ponr.ín~a, ré,"puc!ó(:l verh:.1 confusa, respuesta morara que locnliz.'I). En el examen del cranco se palpa una lOna irregular y
dolorosa en la región pal ¡cral derecha, quc hace sospechar
una fraclulJ. de: IJ. t:aIOla, Mie:lIlras los IlL¿Jicos lo esdn exa·
mlll:mJo , b pupib izquierda comienza a dilararse y al cabo
de d()~ minllrn.~ eSr:1 midriáric:l}' no re~p()nde a la IlI7. Una
nueV¡1 evaluación de su conciencia arroja un punrajc de 7,
¿t:n qut diagllóstlw
Cont(:nido {k 1.1 {oflci c ni..I ;¡
Los cu;u.iros dt:~cricos de dismil1lKlún cUJmitlri\'J Jr.: la
con ciencia debl"l1 diferenciarse de las alh':¡;lciollL"s etralitrrr¡'¡'rfJ
o del contellido dt' la con ciencia que implican alrc raciont:s de
las tUllciollt's t:t' rt"bl':tlts superiores. Son <:jcmplos d e eseo la
confusión m~ntal }' el delirio, <)ll{' S{' tr.ld uceH cn una di:'lI1i!lución dt" b d ;u it.J:uL la cohercllúl . la cnllllll~lIs iún . b 01 it'ncación, cI razollallli~Jl(o yel juit:io, :v t:.~lin pl CSe:lIlcS éH dilt:rt:llles tormas de p... icopatÍ:.ls y dCJ1Klh,las, Debe cll{elldc¡~' .tsí
(Iue un pacicnrc puede cncumrarsc rotalmcmc dClllemc o
nJienado. pero con su nivel de cOllcicnda co n!lCI vado.
La evalu¡-lcLón del comcnido de la L:onciencia (orientaLi{If1) ~e e!lLault:t:t' nlt"diant e la formulauón de las SI~l¡j (' ntL'S
p re:gulll ;IC\:
•
•
¿Qué di •• t:s hoy: Orielll;Iciún en el 1iC::lllpO.
¿LJóIIJr.:!'Ie ellcuelllrJ.? Orit:lllauún <:: 11 el c\ pa'-.io.
Si'
d,bt' pmMlf di' inmi'di",o!
¿Qué Úgll{fiClldo dí"ú'O l/ene t'n (SU COI/texto Id lIlidrilbÚ Pllmlírim.r t'1 dl'rer;om en In t:st'llla de (;lasgow?
('El diagm;jficfJ pl'l'mz, tiene implicancias f{'rapéutims?
El craumati:.mu y la fractura de: I:t calmrl deht:n hacer
pensar J~ inmediaIO en un hemawma epidural (extrad ural). El dereriuro en b escala de Glasgow se produce por
compromiso del SARA debido a la formación de una hernia cerebral transrelltorial por desplazamiento caudal del
uncus y el parahipocampo (síndrome de detel ioro roStro·
caudal), 1...'1 midriasis paralítica , de rápida insTalación, es un
.~ igLlO clave de hcrniación con co mpresión de las fibras parasimp<lricas dd 111 par conrraJareral contra la rienda del
cerebelo. y (lene un pronóSlico ominoso a cono plazo. Im plica que se debe declUar la craneoromía de: c:m~rg~ncia
que mdavía puede salvar la vida del pacieme'.
Impresión gen''r3)
•
•
¿Cuál es ,~H nomhre? (), iemaóón ;Imopsíquicl.
¿QlIi"nt',s ~()n los que lo lodean? Oril'nración alopsíqUICI.
bmhién es úril hau:'r prc¡:?lInta .. de orden general, como: ¿Quién es el presidt'r]'e?
El rcst de folsrcin o ¡\fil1l-Afmttt! SÚtrtS E\"({J1únrlf;(}1l
(vé;:¡sc cap. 6H-l 1"1 ptJ( i{'}l{e con df'ta¡om cogNitivo) es fácil )'
dpido de re;llizar y es d.: gran wilidad cll,l!ldo se sospe( ha
llna d{'rnencia. Un fJlLLU;1jc de 20 o rncnnr Ilclcc el diagnósrico de demencia (cocienre dt' prohahili(bd 14,')) y uno de
26 o mayor Jo de,~ca](a (coóellle de pfob:lhilidad 0,1),
,\C 1111
n ()
POSTl 'R\
E~r;i d:llia por la relación que m;lrwC'nen los disrinrm
segrneIHos Jd cuerpo entre sí. Si no se ohservan anormalidades, \e denomina ":,lCrimd (OlllpUCSra",
Dererminadas acriwde,s () postura~ tienen un indudable valor sel1liológico.
L1 onnpnnl. e,~ la posicic'Jn sedente (o de semado) ohligada del paClellfe con disnea grave. ame b irnposibili(bd de p~r­
Iluncccr aen\1 ;Ido por la t'X;lcerhación de la semaó,'1I1 de f;llra
de aire. F~ IÍpica de la irmdlcicl1ria cardbca dt'scompens;'lda.
L)\ grandes derT:rrnes peric;írdicm obJi~;1I1 .l la posiútÍli
geJllipt'mmil o en pl('gtlrÍil NlahOllll'ffll/(l (de rodillas y a~a7.ara­
Jo sohr~ los hrazn~ flexionados p;¡ra facilitar b respiraciún).
T.lrnhién son clractl,?rísri"l.~ bs pnstW"f7í dnldZf!,iítlj', comü la hiperexrcnsión di.' b cnlumna alJle el dolor lumhar
inLenso.
J)En BII ()
ti decúbito (de! larín dC{"IIl7Ihc/"{'. yacer) e'i la posrll[,l (J
acriTUd qlte adopta el enfermo acosr<1do. Pt"rmirc conclusiones de gran valor diagnó<;tico. ;d!!unas p:lIog..nOl11clnicl\.
UIl:.t dc Ja~ car;\uelÍ!,ricas de la salud es la posihilidad dc
adopl.u y manrt'nc'l' una actinrd de pi(' t'TguiJa. caminar o correr, S~'t1[arst'. ,lgacharse, arrodill;,.\rse o acosrarse, con [0[,11 li-
berrad de Tllovimiellrm. Sin emhargo, difen'ntes siwxiones
es;ts acrirudes.
Al inspcCLÍon;lf;1I pacienr(' t'Tl d,xúhiro se dehe con..,tatar en prime!' lugar si ¿~rc es activo o pa ...-ivo. Es ,Krivo
clI;lndo puede adoplarlo y modiflcarlo vollllHari;-¡mente. Es
pasivo en la situar ión contraria (p. ei., pé,dida de la l"OI1cit'n( ia, cJ(]ut'Xia, pJdli~i~ divcIY1.s, fracruras inmnvilindas). Es decir, implica la inmovilidad dd p.Kicna'.
El dcn'lhito :Inivo p1lt'dt sel, a SIl VO., indiferente, preferencialu (lblig~d(l. F.~ inditcrenrl:' cuando se lo puede variar a volllnr:rd 5i,1. impedirnentm. F:- preferencial si al adoplarlo ('1 enft', 1110 se ~it'nle mejor y di,~minllyt:'n o d('~arare((·n
SllS !11nlt'sti;ls (dolor, disnea. palpitKionc.s), y ohligado CHando la palología qlle p,ldC'ce Imposihilita olras posiciones
(afen·iones ;11 riell bres, ]lal ;íJi~i~, Corll l':lCCllr:IS. dolnres).
Fn cualquiera de e'itas varit"lhdcs, el p<lcienre pm'de colocar:-e en dedlhilo dorsal, ventral o lateral, Fl dect'dliw
p8(Olú~icls son «lpaCeS de D1odi~ic;tr algums de
Caso clínico 17-2
Elena, de 35 añm, procedente d¡: Neuquén ¡:.~lUYO internada 20 días por una tumoración en el hipocondrio derecho, con esca.~a repercusiún ,~obre el e,~[ado general. Tenía
perros en su casa y se consmtú "frém iro hidaLÍdico" car¡¡c~
[erístico. Se le extirpó ~in inconvenientes un quiste hidatídico hepárico con dos linos de conrenido. Regresú luego a
su domicilio. Cinco mC.~e~ después, los médicos tratames
recibieron una carta con el siguielH(' relato: "Estaba bien,
pe-ro hace un me,,,, comencé a sentir dolor en el cosrado derecho dd tórax. Al principio nccesi(aba dormir sobre ellado i7.quierJo para aliviar el dolor, pero al cabo de varios
días comencé a senrirme mejor si dormía dd lado derecho.
Tengo algo de liebrc por la t:ude y he perdido peso".
¿ Tiene algún valor ,remio/óyJeo e,fte cmnbio del düúbilO 1'lt('r(d en ia l'volución del cuadro?
¿Qué se deherÍa infOrmar a E/m(l (omo mpU(Slrl ti su carté
¿Qué estudios complementarios confirnld1"Ía1/ l'I ditlgnósúm?
El camhio de decúbito !ateral obligado que refería Elena es, de por sí, altamente sospechoso de pleuresía cot!
derrame. Al principio se aCll{",~ta sobre el lado opuesro al
dolor para cracar de an:nual el ron: de las pleuras inflamadas. Luego, una vez inMalado el derrame, duerme mejor
,~(Jbre d lado enfermo paTa aumcnr;lf la respitación en el
herni(órax controlacelal sano y atenuar la disnea. A t'~aa
ob.~ervadora paciente se te debe aconsejar que consultt' de
inmedialO a un médico clínico o neumonólogo de su ciudad, porque con seguridad padece ulla enf"rmedad curahle de sus pleuras. Después del examen físico, habría que
solic.:itar una radiografía de rórax )', si se (()nfirma d derrame, efecruar una punción pleural para anali:t;ar las c:aracrcrísticas dd líqUIdo. y eventualmente una biop<;ia
pleural para esrablecer el diagnóstico etiológico.
dor,~al o supino se adopra de manera preferente 11 ohlig:noria
en eSlados de astenia, adinami;l, con,~unciúll, desh,drat,j( Ión,
coma, padli~is, distensión ahdomin al (:lSli.is, íleo, tllTllllles)
n peritoniri~, es decir, en ;,fecciones generalmenrl:' graves.
El del l'lhiw venrral o prono se ohserva en llluchas enfermedades dolorosas llt--I ahdoffiell. cólicos inlnljn~lles y
hcpáticm. úlcera gastrodllodcnal kn especial la fOlllla penerr;lIlte en el páncrt::ls), pancrt';Jti(i.~ y (Llmore.. del p<Ín( rea.~
y pt'ricuditis.
l:l adopción del decúbiro lare,al rit'lle gran signifiucLón diagnó~tlca t'1l algunas ellferm,,-,dadt'~. El pacienTe cardíaco con (·anhornegalia imporrante SI:' ;ICllesta s.obre d lado derecho par:l ;lreOllar la sensación des:lgradahk de los latidos cOnlr;tla cama y h disnea. Fn la pk'lIfesLt, t--n sus primCl',IS er:lp:L~, el pacien,e se acuesra sobr,,-, el lado sano par:l
:Ht:'IlUar Ll fricción de la~ pleuras inflamada,>, lo (I"e disminuye el dolor. CU::lndo se insrala t'1 den ame, lo hace sohre
el bdo enlcnno p;lra ;IIlIllelH;lr la .ul1plimd re.<.pit<lcoria del
hemilórax sano y :lIellll<lr la disnea (Ca\o dHli~.) 1- 2. )
162
Parte V • Semiología general
Fig.
Decúbito
No puede adoptarlo
Puede adoptarlo
~~
/"'"
Ortopnea
(Insuficiencia
cardíaca)
17-1. Algoritmo
diagnóstico del decúbito.
Genupectoral
(pericaditiS,)
/
con derram/
Pasivo
AclJva
\~
~
Indiferente
(sano)
Preferencial
jDolor,
disnea,
palpitaciones)
Dorsal
(Astenia.
adinamia.
Ventral
(Cólico
intestinal,
cólico
hepático.
úlcera gastroduodena!.
pancreatitis,
tumor de
páncreas,
pericarditis)
caquexia.
deshidratación.
distensión
abdominal,
peritonitis)
I.os entermo!' con grandes hepalomegalias lie indinan
hacia la derecha para e"'i¡ar que el hígado comprima el es-
tómago.
En el síndrome meníngeo. se produce una <..:onrr:1crUfa
inrensa de los músculos cervjcudor~alcs y lumbares que provoca una hiperextcnsióll dnrsal. Esto, sumado ;t 1;1 flexión
d ~ las pierna s y los muslos sohre d abdome n, produce la
pOSlUr:t en "gatillo de: fusil" u "opi.!itóronos". E... un demenlo diagnóstico prec.:oz y también puede aparece r en el
tétanos.
En .~ínre.sis, la inspr.:<..:ción del decúbito permite observaciones de ~ignificariva proyección diagllú')tica. fáciles de
apreciar, por In eLlal debe figurar si('mprc 1:11 I,¡ hi srori'l cJíni c.1 {fig.17-1).
IIABITO
El hábito O tipo con srirucional es el aspecto global
que proporciona la inspe¡;l ión dirccu cid ser humano.
basado sobre la medida o proporción lelariva de sus segmentos corporales. La antropometría es 1.\ medición de
la ralla. la envergadura, Jos di;ímetros torác ico y abdominal , la longitud dI:: los brazos y 1a~ piernas. las distancias
supr'H:.' itt'fno-xifoidea, xifoldeo-ul1l bilical, umhíli co-pubiand, la inclinación dt' las cos[illa.~ y d ;lngulo e pig.ístri-
(Coma.
caquexia,
parálisis)
Obligado
(Artropatias,
parálisis,
dolores)
Lateral
(Cardiomegalia,
pleuresias,
hepalomegalia.
opis1ótonos)
J
co (fig. 17 -2). Ila sido objeto de innurnerables y detallados cscudio.s en la litcrarura m édica . hasla el extremo d e:
motivar ~I disdio de un imlrumt'mal ad hOl: de diferente.') forma s y l<imanos.
Los arri sl;l.') plásticos [Jmhi¿n se preocuparon por las
medidas del c llt'rpo humano en ~s pec ial durallle el Renacimit'nro. Rccué rdt:me Jos cé lebres dibujos de l.eonardo da
Vin..:i . La uascendenci;1 del rema ddw buscarse en la asociaci ó n mribuida a cada tipo consriru..:ional con U/l a patología prevale me y un temperamelllO o personalidad
psicopáric..:;] propios, que permitirian actuar prevelHivamente.
Desde Hipt'¡crarcs de Cos, "¡Ile:' distinguía tres tipos de
h:íhiro (d tísico. el ;ult'rico yel apnph:t;co) has[;) nllest ros
día~ . la nomenclatura recogida de gran GlIlCidad de Irabajos
es el(rraordinariamel1ce variada, pero en último lámino
coillc idt' con 1m; que se reconocen en I;l acrualidad : hrevilí~
neo. mediolíneo y longiHneo.
El hábiru brevilínco, lTl'H.:roesplácnico o pícnico. ti ende:
a la baja e$tatura. Se caracreriza por la caboa cona (braqui~
cdalia). el Clldlu cono y gfLLe.::~·U , t'1 ró rax redondeado, Id ,~
cosrillas horizunralizadas. el ;tngulo epigásLrico obruso. el
cora7.ón horizoncali7.ado (radiográfi<.:ameme, puede ~ imulal
GHdiorncgalia). d abdomen voluminoso. la distancia xifoumhili c l( aut11cmada y los miembros corros. Suelt'n ser
mU.'iculosos. con tendencia a la o~sidad.
Impresión general
163
Fig. 17·2. Las. diferentes medidas
del hombre
longitud de los brazos
Envergadura
--Ángulo epigástrico
-1----'::'-::-::::":"/
~
\ --=-=
'-..
.--- - -- -- -,.-'.
Supraesterno-xifoidea
/"\~
Diámetro torácico
,.../
"'-"
-
Xifo-umbilical
-
Umbllico-pubiana
Diámetro abdominal
,
,I
1\
\
1
!9
¡¡¡
,
I
t-
El h:ibiro
IOIl~jlilloo.
miunesplácnico o ;,srénico t's el
1,:11111 rJ.pu~slO al brc=\'ilínco. Tit'llde a la aira e!oI;Hura. la I.:aue-
:lbrp.ada (do li coccfali;ü. d cuello largo r Jdgado. d n:.alarg:Hlo y ap laludo t'1l :-oc mido ;lntt:ropo~acrior. b ~ cos(ilbs venic dizadJs, el .íngulo cpigjslrico agudo. d diafrag111:1 des(t'lldido con 1:'1 cora¡¡.ón alargado (en ~ota) , el abdomen plano)' las (.'X(rt:rnidJdcs I.uga~ La columna .llargada
tiende ,) la (ifos1.s )' la escoliosis. F..~tas pcrson ;LS suden ser
poco mus4.:ulosas y delgadas.
r.l h:ihito m edJolíneo () llormol'spláuJico es el r¿rmlllo
7;1
\/
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...,
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) ,')
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sino que es rambién el órgano dt' la exp resión (It' los scnrimiemos )' la que ddine la pe rsollalidad; ninguna cara es
idénrif.:OI
;.t
olra.
I';\X
medio cntrt' 1m ,ulteriores, Tienden a una L'srarura lTIedi ana. So n proporcionados ~' armónicos, F.sl:ufan repre'.\t:llcados por d ..\1'010 del Belvedere en ti homhre y la Vellm de
f'v1i10 en la mujer. El rórax se parece' a UIl cono trunclJo inv\"rrido. el :i ngulo c:'pig.í~ I' jeo e~ de ')00. El aspt'<.:Io general
c.: ... fut:t1t' y atlém:ll.
A pesar de la amplia bibliogralh sobre d lema, se con~iderJ 'lllL' el háhi(() en sí G\r\,'ce (It' co ndación con enfc rmedJJt:s y pCl son¡l lid.ldes ps¡cop;íti c.l~ de rcrmilt;tdas.
I \C 11 "
La
Cl ra
e. . no .~ó l o el ~1.·1.: lOr anatómico .1 través dd cual
los senrido:>. h'is[a. olbro, gusto y audición),
.~l' ex[criori'.:J1l
que permit e ll la eOlnl1nicK ión con el medio que nm rodea,
Fig. 17-3. Facies anémica. Nó[ese la palidez de los labios
164
Pane V
v
Semiología genf'lal
B
A
Fig. 17-6 A Y B. Facies mogólica,
:1
:'ClTli()l()~i , . h,l Llul"idel:Hl().1 1.\ bcics como [11l con-
jU1ltO il1rq~J:ld() LImo por :'11.\ Llr;¡((crí"riC.1S mOII~)I¡'¡g¡c<\s
~()Ill() ~)nr ]llS C1ITlhim
("\1"1('11 ,1ITl'laciIHln
{(!IiI/l/fe)t,:" ,
C:Oll
del colol ~ b
dt'
('\ft:'
p.:prt'\i(ín. CU:llldo no
nros '\~PCCW\
('¡ircljo,
las
CHII
"l'
'firr¡{'(
dl'110min,}
id,Hlc\
de f.\(ic\ de.,·
( l Jllt'1l0\ Clr,h:ll'líqjcl.\ dt' dc[crmin.ltb el1fe! Illl d.1(1 _,nn inllllnh:~r,d)l('s. Sl' hal"<llllla rt'.\('Il<l sólo de bs
Ill.í, rrCUH'IHe<, :' ,igllifi\ .ni\:I.\,
LI inll'll'" ."t'll1inlógico del t'~ll1dio de b f:lCie:. rt'~ide en
qllL' pCllllilC ~mpl'lh<H jI .lllrlll,lr un di,lgnó'liu):1 la p r inh>
cnt.l\ cnllltlllLl.\
cllllilad;¡ k~rr,Hq!,i<l di;l,!-'.ll('l~li(:1
rn)I1), cnlllO ~i
Fig. 17-4. Facies ictérica.
,e dlld,IS,
,hí
flln,\
Ull1lf)
un ~ ..:I\o
dI::'
rl'o..:onoÓlllil'rllO
del
p~l­
1.1 L'T1~~'rl11C'd,\d qllt:' 110 oFrl'-
de
n'H.lil.' confulldirí:1
:1 Ull
blalKO Ulll HI\
llt'glO n UIl OlielluL
•
Fllcies nuémiClt: cOIl~i~rl'ell b pl:,did:1 del colol
_\.Ido ll(}rnnl. con p,dido gtOncLlli/.l(Lt
plllllWI(,]" hJ~r,1 lo~
Lhim.
P,lr,l ,]lll'
qlll'
SOllIO-
puede úllll
el c:unhio
Sl' lug~l
l'\'¡d\'l1ll', .\l' requiere Ul1 dl'\l CIl\O _\ignl~l( nivo d~'la he-
m()glohina Inl('nm de 9 a ]() g/(Il) (tJg, 17-.1).
Jinetes cillnfÍ,irn: e\ la colo[,l( iún ,l"lllhd,¡ Jll,í~ Ilot;lhk
b, IllL'jlll.l\, 1.t IUI i/., 10\ kdHllm dl' b,> oreja.,> ~ 1m lahios :w plt'.,>"lll.l (11.lndo 1.\ hCllwglohin:\ rcdllo..:ida Sll~
pn,l 1m':; g/di.
11 Fíu:ies ictéJ'i('a:c~ 1:1 l (1101:lCi(in ,1111:\1 ilLI ,le la Clra v I;l,~
lOl1illnri\,lS bulh,lll"\ por ,1l11l1\.'nrn dc la biJirrl1hill~1
Ill.l~m:írica, l.:\ WI1:llitl,ld tkl u,lnl V:lrí:l "11 rt'I.H irín o..:nn
•
,-'11
l·lllW(,!lli~llln
l'll
la
dI.' h
idal,i:L
F.\ ,lm:\rillo "Llro,
limón,
hCI11O!íIH ,1, ruhí ~'11 1.1 hcp;llon'ltd,lr y \'ntlini\.o
h Ohqrl(l ti\¡I (fig, 17 jO
Facies "";1II;r(l: t-'S de cnlnr I).llido ,Im;¡rilknro, (Oll :II~
g¡in gr:\do d,' ;¡[,ot;I):!:,lmienro drhido a la anCl11i,1 y t'l
t'n
•
~,(lt'm,\ p:llpt'hl:ll, lon rC(l'IKiflll dt.: "rolll()gcnn~ \]lill,l~
1im Se oh,crv:l en !.¡ in,~l1~i( ieTlci:1 ICIl:d (rrín ica,
•
de la CH ,1 '>~' hal''''' 11111\
h !.lxitlltl de su
[ejido (l'luLH '>ldxur;illeo. ¡-.-" mll~' Cll~HllTís r it,\ de b
Facies edematosa: vi
plOlllil1t'llte en
~,d('lll,\
los 11j1P;H10\ d ehido,~
glollwllllon,'h'iris t1ifm:1 :lSlj( J:¡ ~' del síndrome IIt+n'm(li g , ]7-'))
(O
•
Fig. 17-5. Facies pdem<lrosa
FI1('ies mi,,.,,/: ,1!J,m'(-c
1:1 ent~'rtned;1(1
mitl·:)!.
Cll
h
c\lrcl he"! mirl
Ji
S-I:I\''-"} t'n
hc¡l'~ Ci,II]('ltiCl l'OI1 11l,1ILldn
II1Ipresión general
Fig. 17-8 A Y B Ftlcies
hiper(iroide~
Fig. 17-7. F¡:¡cies hipotiroidetl
~)rl'domil1i() loc.t! en b~ l11l'jillas, que' ~l' presencan crítrmi,¡nl'llí"IS, cnn los Sllrl'(l~ lla~ogeni¡]IHl." pálidos.
•
•
•
•
Fades mogólica: la CH,¡ se r("([ondea. con l'pícanro t'1l
el ,ínglllo OH":l no de Ins (ljm, ()reja~ peljllci'l.lS, nariz t'11
,,¡Ila de mOJl(,ll, m~lCroglmi.1 reLni\.1 (tlf!. 17-CíAy S) ,
Facies lJipotiroidea: t·, Inlondcada, tllmd:lC(.l. opaca.
con los pJrp.ldm hlrlLh,u.lm)' achicado,~ por edema que
no deja "gOdt"t".1 b. complc~íón (tlg. 17-7).
Facies hiper'iroidea: facie~ .1ddgaz.ad.l, (011 los relicvcs
óseos m.mal]()\ y exof[almí<l bilart'r,ll, l()ll b hendidura palpd)r.rlllllL~! sepal',llh, mirada fij,¡ ~ hrilbncc y l'Xpre~lúll dc SllStu o sorprc~<\ Uig. l/-HA y [, ).
Facies ctlshiuxoidea: (;lr:l r("(londeada () de "luna llena", con rubicundel dt· 1m pómulos. Vi,ra de fn.'llle,
quedan oculra:. bs orl:'ja, Puede csrar 'h·olllp,lñad.l por
hir5urisn1o. F,I (~llShing i.urogémco por :ldrllinislración
de dmi:. l'k'v,ltlas de COI til'oide~ puedt, provncar ddormid:ld en "IUI1,l llcna", p('['() (¡¡rect' de hil.~llmmo Ulg.
•
•
l7-'lA \' BI,
Fndes dcromegtilica: l"~
Illlly LarauelÍsrlCl. Todm 10\
ra:.go,s \~. ,¡~randat1 por . .:rn imit'rllo óseo ~ de los rejidm hlandm. La Frcme [Ht",\t'rlLa s;llic!1cia dc los arcm
SLlpCICili'lIC\. la nari..,. C.\ ancha, los bblm l'llgros:ldos, el
maxiLu Inferior nl,-l aUIlll'llt.ldo de ram.lIío \ es sali . .:nre, con rCnd\'flLi,1 .11 pro~n.Hi~mo. n,¡ tilla implcsión
gcncr~ll dc rmquclLId (\'é,lllSC tigs. )4-.1-.~A .v B)
Facies parkillsoniaml:sc prcscnra COl1 l.l lll()(ilidad [1cíal dlsmil1uida, con CSl<1~,l cxpre.sivi(bd y fijaa de la
mirada (hi]lolTlimia). Lt car,l.se hact' gl:l.'llsa y hrillanre kar,l de [lomadaL El h'lhl.l t'S do:!bil y brt"ullaml:'.
Fig. 17-9 A Y B. Facies cushingo¡dea
165
166
I'ane V • Semiología gelleral
Fig. 17-12. F:\cies caquéctica
•
Ftuies m;llslh,it.'o: t"l 1';" il'llfe prl'.<.cnra lln ~l pwsis p<1l bib.rela! qUI:':.\e .1<' I' llIlía con d correr <.kJ día. In d in;¡ b cabo ..1 11 .. ( ia ;m;i.\ p.ua \'cr mejor y los ojos se
nlUC\[I;lJl ¡!llTlÚ\ il~.\, (011 t'xprt'siún somnolienta. l.a
mimiu disminuye (flg 17-11).
Facüs caquéctica: ap;IIC(1.: ('11 la JC\IHllriClúll ("xrrema.
J ,1 di,minu ciún del p.lI1Í1.:ulo aJipmo hJLe H:s;¡]lar 10.\
rdic\ ('.. ú ::,t'm (.lfl'O .... igom ;l fi co , órn ir;ls , n:giolll."s [elll por;¡le.,; ). Lo'i r;l!'-'gO'i se afi! ;ul (fig. 17- 12).
F{ll'ies ~/ep,.t!sitJ(l: la mir:lda ('5 v.lga...: in",:xplcsi\a COIl
[elllkll Cia ,JI 11.11110 ~;í( il. Se' üb~t'r",ln pII C 1.1UC~ nUI..:aJ.o~ en b (H.:lllL y el .\ i~Il() d~,l olllega nle l;lnCólico
pcll/ :l l
•
Fig. 17·10. Facies lúpica
•
Facies hí.pica: se ,.:aracLt'lit..l por ulla l'fllp, j(ín crirt'm,1 4
ro-papu!oC'scamosa que .lb~lICl los pl'lmLJlm ~ la [1,lri/ .
en fornla dt" ,tia ... de mariposa. Se aCI.:nrltíl con L. nl'0sicil)1l .tI sol (lig. 17 -10)
•
( ti~ , 17 . 1.1 ),
,
Fig. 17-1 l . Facies miastenicJ.
Fig. 17-13. Facies depresi . . a
Impresión general
Fil. 17-14. Relación entre altura y peso en el
167
Altura (cm)
adulto.
186
183
180
178
175
173
170
168
t65
163
160
158
155
152
149
44
57
70
83
95
108
120
134
11
muy obeso
t46
peso (kilogramos)
delgadez
11
sobrepeso
normal
•
obeso
ESTADO DE NUTRICIÓN
El c:stado de nurrici6n esd dircctam~lHe rclnciúnado
con ti rrofismo dd panículo adiposo, aunque att:ct3 tam bién al resm de los órganos. Sus ahcraciol1es cuanril;n ivas se
tr3ducen en variaciones <1c:1 peso corporal. seglin el ingreso
c¡,¡I{Jr ico supere al egreso o sea int~rior a él.
El peso normaJ varía. obv iamemC', en relació n co n la alcur,l, por lo que ambos deben determinarse al comicn'l.O ú al
final del examen físico. Conviene conear con un gráfico que
indique)" relación entre poso y talla del adultO (fig, 17-14),
Los aumentos mayores del 100/0 sohre lo normal indican sobrepeso, y los del 20% . obesidad. Las disminuciones
dd 20% o más de(C'rminan uelgadc:z. Debe tenerse en cuen-
laciones, parrilla costal, escápulas. huesos pelvianos), juma
con la disminución del volumen muscular (la arrofia del dd~
[Oides puede ser particularmente acenruada), permiten reconocer la desn urrkión. Las alrerAciones ante la inspección deben (.'()rroborarse con ]a prup:lció n d(' la piel y los mtísculos.
El c5tado uc: nurricill11 es de dificil cvaluaciún c1ínict y
no puede inferiese sólo a partir dd peso corporal o de la
magnitud del panículo adiposo. Requiere a<lemás una cuidadosa anamnesis alimemaria, el uso de pat:Ímenos antropométricus (p. ej., el Índicc de masa corpora!), esrudius inmunológicos (poblaciones linfocicarias) y Otros exámenes
de laborarorio (albúmina, (iempo lit'! pcorrombina). (Véase
cap, 15 I'Irdida y ganancia tÚ 1m,)
ta q~le puede variar además por deshidratación o sobrehidra-
caóón. 'Iodo aumemo o disminución rápida ue peso obligad a descartar esa sinJac ión y ddinir d llamado "peso seco" .
lndependiemcmente dd peso, la inspección y palpación
<.l,d pa nículo adiposo y dd volumen muscular son pumos da\'~ del examen. A simple visra, d redondeamiemo de los scgmemos corporales con prominencia del abdome n en el hombre y I;L'O c.ldcrns y mamas en la mujer av-.tIan el di:tgnóstico <le
obesidad. La disminución de la masa corporal con saliencia de
los rdie\'e5 óseos (pómulos, trocánreres y otras grandes arricu-
ESTADO DE HIDRArACIÓN
Fl volumen del agua corporal (45 a 75% del peso), al
igual que su distribución compartimenta! y su composición
iónica, se manri.:nen notablemente: OOllstantes a pesar de variaciones significativas de la ingest<' de líquidos. Es la "constancia del medio interno" cmrevista en el ~iglo XL, por (:Iaude Bernard. Su desequilibrio hacia la dt:shidraración o la so~
brehidratació n requiere alteraciones pacológicas manifics{as.
168
rarte v • Semiología general
Cuadro 17-2. Signos y dOlomas d., deshidratación
Sigllm
,\'illlf1II/iU
A).;b~ SCI.::1S
l'o~lr.llión
)lid P(){O furp....·lHe ('.gno d<:1 plicgut")
I t:'n¡.:ua roii"/.:! )' SCCl
lemión ocuhlt di!óIllilluida
Taquicardia
blJllipnca
A'\(c nja
:'\ p:¡( í:1
Anoroi.l
N:íll .. t'~IS
~ breo ..
onosüricos
AI1Sil'd:ld
Hlpo[en . . i/m orto~[;Í liL;¡
Oliguria
lbsg'ls ;¡fibdo,
L:. de... hidratación t'.') 1.1 dismillllcióll del :Iglla í.l1rporal.
acompañ ada la maY0l'Ía dl' las vcce." propnrciOIlJJnll'ntl' por
l'] sodio. Dl'be n:cold.lr.~ l· (ltlC el volu11len hídrl co dqll·rH.1c en
rC:1Jidad dl,l contenido df' \odio de! org,lT1ismo (alrcdt'dnr lié
4 ..WO mb¡); el agU:l nm1l1t:'Tll' la oSll1ol.didad (280 :1 29')
1ll0sm/ kp, de HJ)}. y p:lla !J;I('\'rlO d1..'~ di:'lllinu ir..:n fllllll;¡
plOporcional {(}{i.l \'t:'1 qtll: se pindt' kt s:'11 En {on\(.'(UCnCi3,
I.I~ dt"Shidr;l{:lCIOne~ son (,1"1 «jil'l11pn: isotónic ¡\. Si ,:1 J-.:fiLit
~.~ pn'dominantclTlt'rHc de :lgU:I. la dcshidr;H;Ilit'ln \(..'r:l hipcreólli(..;¡ (enkrmos t}lIl' no puedell () no (lllic¡ ell IOm .H líquidos, ;l.\pir,iCión lla...og;í"tricl y sudor profmol. 1 :1 dnhidr,t[,l(ión hipote'mica (péahda sL'kerlv3. dL'1 sodio dl:,~ pn)porc iolla­
(1;1 co n b dI;' agua.) se prt'~('nr;l ~'Oll Illl'nor frccucllci.l \pe;rdilbs dpidaC\ de ~·crcL illn c" . vómitos, di :lrrt';\s, Jiurc:-.i~ osmótiras. ncfropafía~ pcR~cdor;ls de sodio y 11:-.0 dL' diUl Jli Lm ),
l,\s m:lI\i(t.::-.raciones dín;cl .. dL' b dc... hidr,H'Kiún dl'pl!L1dl~ ll de la magniflld y r,¡pide:!. dt, insralaciúl1 dt,1 c uadlo.
Con p~nlidas del 10 ;JI ,;Oq,;, Jd \0111111('11 hk{li eo, ,,1 c nri:rmo [il'nde a la pO,~lr;1(,:iól1. C() 1l ;l.~t{'nia y apaií;¡, :l l1on:x ia.
I1dl1sea.~, marcos ortmráti¡;-m, ¡;l.~gm bcialcs .dilndos, tl}OS
hundido ... t'n Ia,~ ó rhil :ls v ~1I1 .. i~· JJd { (uadro 17 -:!). FI l':\amen físico <It'b(..' incluir lo.. "iguicllIcs itt'm:
•
pliegue nlflÍneo (pl'l ... i::"[t'lh:U
dlllJl1ft'
cieno [it:lIlpo
d~ Llll pliegue
•
formado ron dos Jedo.s t'n b ~,i d d,'
b "::U;I ,lIlferior Jdie'lr;o.) (fig. 17- 1)j.
Invl.':otig;H..ie'l!1 J ...- la Ji~ll1i!lu ci eín JI..' 1.1 rl'ns¡Ón oL'1
globo oClllar, {omplimi . .:ndo1o suaVell1ente el1m:
dns deJos.
Palp.Kión de la piel p~lI ; 1 apreCIar la d i!'.lIlinuóón J~
la sequcd;ul dt· bs ,Ix i la~ y \,1 figno del
~1I {Ur~cn ciJ,
Fig. 17-15. Signo del pliegue
Fig. '7-16. A Y B. Signo de la fÓllea o "godet"
Impresión general
•
•
•
Co nrrol dd pul so :l n e ria l y la FrecU\.:nci'l r~s pila­
roria en busca d e.: fJqui caroi;¡ y [aquipm:a. Medición de la te.: nsi ó n .trterial en dccübi m y d e pie
para evalu,H la caída d e 1.\ presión dd pulso}' la
ll ipo rcnslón onosrácic<l.
Rcco k-cción de.: la d iuresis para d erccr;\ r ul iguria.
()bservació n de la lengu a: rojiza y st'C I.
C lIJlldo la pérdida del volLlIn cn hídri co supera el 30%).
d enfe rmo de~arroll a un {'\l ad ro de shotk hipovolemi co debido a la caída de la presió n c;lpilar y del volumen m inuto,
COIl aumt:nlO de la resistencia vasndar sis[émi ca e hi po pcrfu sió n I isubr.
r a sobrchidratación (o h ipa hidra ración) casi siempre
St' a~oci;J, también t.:on rcrc ll<.:iOn i.';ocóniG' de ;<;OOio. Punte
m anifestarse con I!dema (aume nto del vol u men del espaóo
inte::rsli(ial, rcservorio prin C'i p.JI dd sodio co rp()fal) O sin él.
Pal a q ue el edema se h aga apal eJUc. se nl::cesira un aumenlO de ~ a 4 1i [ros dd agu:\ CO I po ral, por lo tamo, en CS l ;J cra1M el signo más sen sible eS el incn.'melllo dd peso. tlue dehe e...·alu a rst: ~l di.nio. T¡¡m hi én se debt: husca r la quemosis
c01l.juntivLII (brillo r aspeClo turgt'ntc muy p<lrri n dar de la
co nj llfl\i va bulbar),
169
El edema ma niliesco St' recoll OC,:e con facil idad m edi an Il:: la inspL'cóÓ rI. Si el pacieme dea mhula, al principio el líquido se ac.:ulllula, por declive, en la r~g ion r('[romaleol ar. "
medida (lile' aumenta. asciende a los .1Iiembros inferiores. al
abdo m en , :d rlH"ax y a los miem bros supe ri o res , Si el enfe rm o SL~ en t:u emra en oel..l.ibiw oblig:lílo , la acumu l;lCilÍn dd
edema se hace en la ~ panes de m ayo r decli ve. En el enfermo inte::rn ad o que h;¡ permanecido m ucho ... días ell dl.'cúbi to do rsa l. el cdC'ma debe busca rse:: en la región sacIa y en l o~
Hallcos SI.' obse rva un redond eami enro CO I1 horrJ.micn ro de
los reli eves óseos. COIl esriramielH o y aumento del brillo de
la piel, n1LI }' caraC[crísúcos, Si lit: com primt: la zona (:O Tl el
pulgar en for ma suave pt:ro sosrenida }' progresiva comrJ. UI1
pla no óseo , se prodm;1:: ulla dcprt'.s i"HI , ju ma con la se nsacIón t;Í(;,il d e hundirlo en algo pl;is,iLo: signo J~ ¿, fóven o
"godet" <lue se pu ed e:: ap leciar ml!¡or con la il um inació n
(angcm:: ial. d e mant'ra de aumcntar el relil.' vc dI:' 1;1 depresión (li g. 17 - 16A Y B).(V,,:ase cap . 12 t demfl.)
B1B1lOl,ItAFI;\
JJ. A j,ll idr In pn)'iim¡ t'x l(llIínm;ol} IlJId hÍltoJ)' t.lki llg ..í''' NI.
I'lúllldrlphld: l.ippíncou: /987.
n.at';
Preguntas de autoevaJuación
1. (Con qué estructuras del cerebro se relaciona la conciencia?
2. ,Qué significación riene un punraje 3 o 4 de la esc.aIa de Glasgow o uno de 20 o menos en el resr de
Folsrein?
3. ¿Cuáles son las aJteraciones cuantitativas y cualitativas del esrado de conciencia?
4. ¿Qué preguntas deben realizarse para definir Ja orientación de un pacieme?
5. ¿Qué actitudes tienen especial valor semiológico?
6. ,Qué es el decúbiro?
7. ,En qué enfermedades se adopra el decúbito venrral preferencial u obligado?
8. ¡Qué a1reraciones obligan al decúbiro la .. ral?
9. ¿Qué es el opistótonos?
10. ¿Cuáles son los tipos constitucionales normales?
11. ,Qué anomaUa puede simular el corazón en un breviUneo?
12. ~Qué rasgos deben tenerse en cuenca para definir una facies?
13. ¡Un hombre de 175 cm de alrura y 83 kg de peso es normal o tiene sobrepeso?
14. ¿Qué dementos deben considerarse para evaluar el escado de nutrición?
] 5. ¿Qué signos y síntomas caractcrizan a la deshidraración?
Piel y anexos
cutaneos
I
Alberto Woscoffy Luís D. Se¡·jmky
I "ITRODl'CCJO"l
L
Auxilio con un libro de dermatologia o un ;ulas que
desniha las dermatosis llue se:' carnerclizan e.~t:ncial­
mcnte por estas lesiones. Por ejemplo: papulos;1s: prurigo. liquen, urticaria ; dcrmawsis con formas clínica.~
papulosas: sifíl ide; \'e~i(.1.llosas: eccema. herpes simple.
·I.osre:-r, varicela.
pid l~ d tn.t \'OI' ftfJ:..UlO dd l lll' r(Hl, \' f.', 1\:'1 ,,'11\,' ·
hle ,IC' numero,~, htncl0nC1o ~tl¡;lnlugu....I' l' IOmunolo
.1
gicas . .su pC:liO es de 3 a 4 kg (6-7% del peso corporal) y mide 2 m 1 . En wmparación, elnuísndo rcpresema d 40% del
peso corporal, la grasa. el 15-25%}' el csquelcm, d 14'Hl.
Es la barrer.. para las sustancias exógcnas. las lc:siont's fí-
..,ims, químicas y patógenas, retiene agu::1 y proteín as endógenas, regula la Ic:mperamca corporal y t's el órgano .<>e nso-
rial donde se localizan 4 de los 5 sentidos. Es uno de: los
cnmponcnccs principales del sis[~llla inmune y (iene gran
imporrancia csté[iC:1 y psicosocial.
1 ';1 semiología de b piel comprende: Sil e... rudio en fOUlidadj no uc:be olvidarse el cuero cabelludo, los pli egues int~rdigitales, los submamarios, los retroauriculares. los ¡merglúteos. d condur.:ro audiüvo eX It~rIlO, las uñas. la hocI. el
glande y la vulva)' la porción eX lerna dd ano.
CLAVES DEL DIAGNOSTICO
DERMATOI,(ÍGICO
El diagnóstico es un des:lfío dc la melHe tlue debe efeeruarse siempre antcs de la illdi r.:ación rcrapé utiC:l. Es cosrumbre pretender diagnosricar dermarosis al primer golpe
dt' vista sin realil"":lr d (rabajo semiolúgico previo. Sólo la
;1l11plia cxperienci;¡ perm ite evitar esta rarea.
El clínico general debe razonar su diagnósrico co n los
siguienres planrcO!i:
a)
b)
e)
Identificación de la lesión de mental.
Características individuales dt' la lesión y de toda la
erupción, anotando sus oh!'iervacionc:s.
( :tHlfigurada así la orient;lCión diagnóstica. deberá est"ablcccrse su a.'io('iación o vinculación con otr05 sistemas del
organismo (;uricular, digesrivo. neuropsíquico, ete.).
En conclusión, la aparem~ dificultad diagnóstica de las
dermatosis, que tamo lamcmall los médicos generales, se
resuelve con un estlldio clínico y de medios auxiliare.~ r:lWn:1tlo. si n que ello requiera un banco dt: mc:moria de la.~
imágtne.s visuales.
Al\AMf\'ESI~
Cuando un m.tdico está frenre :1 un paciente, lo primero a que presta ,llención es al estado de Sil .superficie culál1t:a
}' de las mucosas. A partir de la piel. las r~U1t', ras y las mucos;¡S empezará el examen físico del pacieme y !lC originara alg una clave de diaglltlslico dc: enferme-dade!'i internas 0, en su
defecLn , de una afección e.~(ri<.:rameme dermatológica.
En la clíni ca médica, la hiscoria clínica completa es
una pane esencial de la cvaluacitln inicial de cualtluit>f
paciente. La ,¿,ni"a para ob{ener una historia dínica dermatológica es la misma que se hace para una historia (,;unvencional. Sin e mbargo. co nviene remarcar algunos 3Spt't.:ws más e~pecífico~:
•
Preguntas específicas :larca de la erupción cutánea:
¿Cu;Í ndo eomen7.ó? ¿Es cominua o imt'rmi[em~?
Piel y anexos cULáneos
Cuadro 18-1. Lesiones d"ment.Jes
primarias
171
Cuadro 18·2. lesiones d .. mental~
.ccundarias
Mácula
Ve.~ícula
bcama
Au"ofia
Pápula
Ampolla
Costr;l
Esclerosis
Placa
Pústula
Escara
Liquellificación
Vegetación
Escama
Fisura o grieta
CiGlIriz
N6dulo
Queratosis
Pérdida de sustancia
Tumor
¿Las lesiones son
han moti ificado?
similare.~
a las del comienw o se
•
¿Cu;íles son los síntomas cutáneos predominantes?
¿Hay prurim o ardor o dolor?
•
¿Est •• acompañada por sintomas s;Slémicos (fiebre,
a.~lenia)?
•
Es imporr;lIHe el imcrrogarorio dirigido a la historia
farmacülúgica. Se debe preguntar por medicamentoS recetados, 105 de vt'rllJ libre (laxan tes, analgésicos) y medicaciones (ópicas (para la pid o gotas oculares). Además, sobre amcccdentes de alcrgia,'j previas :l medicamenws.
te o herpeciforme), la.~ formas (redondeada, oval, anu!d.r,
cirt:inada, policídica, sésil, pcdiculada o umbilicada), el ta~
maño, bordes, contornos, limites, superficie, color y aspecto (polimorfo, monomodü () seudopolimorfn).
La palpación proporciona una información muy útil
acerca dc la profundidad de las lesiones, su texUlra, exrensión y fijación hacia cscrucrur;l.~ subyaccme,'j como el hueso, o si esrán libres en el tejido celular subcutáneo.
LFSIONES I:LFMENTALES
Son la clave para el diagnóscico correcto de una enfermedad cutánea. Comprenden una serie de lesiones que por
su presentacit'ln se pueden clasificar en:
•
La hiswria familiar puede ayudar en el diagnóstico
de enfermedade~ heledicarias (neurofibromawsi.~).
•
I;.¡ hiswria de exposición laboral y a producTOS químicos en ocasiones es la clave del diagnó,'jtico.
•
Primarias: cuando aparecen sobre piel sana (cuadro L8-L).
•
Lo~ viajes recicores pueden ayudar a diagnoscicar
lIna enfermedad infecciosa inusual (se deben tener
en (uen(a áreas endémicas cspecítlca.~).
•
Secundarias: cuando asientan sobre piel previamente lesionada (cuadro 18·2).
•
•
l.a hiswria sexual puede ser imponamc: ¿Es homo-
Combuzadas: cuando en una misma enfermedad se
asocian las dos anteriores.
sexual, bisexual o promiscuo?
[.esloncs elementales primarias
EXAMEN FíSICO
Aláoda
El cxamen dd pacieme desnudo se facilita con una
buena iluminación, variable en imcnsidad y ángulo, con luz
natural eléctrica "de día" y una rcmpera[ura agradable (+/20°C). En los pacientes pudorosm se puede lograr el examen cutáneo toral haciéndolos desve~lir por parte,'j, comenzando pOI el dorso, luego la parte :llHerior y después los
m iembros. La inspección debe hacerse a distancia y en la
cercanía dC;" Ia.~ lesiones.
Las lesiones deben ser examinadas a ojo desnudo y con
el auxilio de una lupa con una magnificación aproximada
de 2,7. [s preciso palparla~ y frotarlas. El examen del pat:ienrc acoswJo y de pie pt:'rrni[e acentuar algunas dt:'rmaLOsis con componente vascubr.
La inspección comprende evaluar la topografía de las
lesiones (simetría, zonas expuesras a la luz solar), la distri~
bución (localizada-generalizada, agrupada-lineal, conOuen-
°
Es una mancha donde se visuali1..a un cambio de coloración sin que haya alteraciones en el relieve, depresión, espesor ni consistencia. Las alteraciones se pueden producir a
nivel vascular clHáneo o por depósitos de SllSt,Hlcias pigmentarias en la epidermis o ell la dermis. Por esa razón se
las divide en máculas vasculares y máculas pigmenr¡¡ria.~
(cuadros 18-3 y 18-4). La diferencia sellliológica entre una
mácula vascular)' una pigmentaria es que al rt'ali/.ar IJ vitropre.~ión, esta última no desaparece.
Ctlando el eritema cubre grandes exccnsiones de la
piel, se lo dcnomina exantema. El cxamcma puede ser
morbiliforme (tiene zonas de piel sana denrro del criccma) (fig. 18-3) )' escarlatiniforme (roda la piel está comprometida en la zona del eritema). El enantema es la localización mucosa del eritema.
172
Parte V • Srlll iulugia general
Cuadro 18--3. Máculas
VlIsculares
- - - -- - -. -i---.
¡\ r l c l j,.!
Fj,.",p!'/1
l\/eCl1IlI"JI! M
l'
----------~---------
--- -------
,
Eri ¡l'ma ~ obr Oigo 18- 1)
--_ ._- !--------_...
P('rn iosis
-
_....
_- -
Palidcl
1'cbll~il'l l.!'.; as (tig. 18- 2)
Angioma ...
Nnl) . tn ~ 1l1h: \)
.,'
i f ,I ~ J I
t\
tilla l'k\'~I(iÓIl Lin. . \1 11\l'[ipr.l
C;:I sólida , ral1l ,1Í1o p ...·lju c: ii n
( <1),'::'
de h
¡lí el. tI~· ~l1 n~i~[l'n­
lll1 de di.í.mc tlO ) ~ · :-u pl'r-
fi••;ü! -'iu IcsoluI.-'i<Ín I,;S I..'s ponI ,illt'a ~. 110 Jej.1 c i Glll iz J .I pi pub pU ....dl· (1.lsiti c.lf\I.' pOi ., tI ubil.lCión rop0¡:' I,ilil :t \"11 b
pid () 1'"' Sil TIIl'ca ni :-. m o Jt: I'rodUll"ióll í L'U:lJ IU I :-{~) )
Fig. 18-1. Eritema posterio r a la exposi ció n so lar.
F, .. imiLH ,1 Ll P~ll)lll:l , ¡wro dl' (~1Jl1;1I-1() ma .\'or d\.·
U,) · I u n \' l"t)J1 infih¡ ;H.Hill. PIl'tlomina b e Xlcmiún l'll
\u p"" IIi c..:it,
~.
110 l., pro funJid.HI. Ejl'lllplo: \:, i.. ipl.J.t
I s-1) J.
Fig. 18-2 Telangicctasias en los miembros inferiore s.
(fi ~.
I'id Y anexos cutáneos
173
Cuadro 18-4. Mácul;:¡s pigml!Dluias
Mdanina
A llnlC'nI.'
L) i~minu¡jo l'
-\u-..('ni;,l;1
l ,x.llll.ulu
l"kbsl1l;l (fig. 18-/¡ )
Cl'nl'r.llll..td<,
',ldi"un
lOCotlil.JJ II
En t'núti(!t- al [Ollllarl te
(,;¡.:n\:r.tli7AJ n
Albinismo
1 m,&,.ado () gCllclaliz,ldo
Viríligo (tlg. 18-))
I
Hcmosidcrina
l 1rpn'flfo ,Ifrmu n
1'l'lr pnr.l
Equimosis
Pe(t'LJuia~
Bilirrubina
(;c.:nlT'll izado
k t c .)~I ...
(piel y mucosas)
Fig. 18-1. Examema morbiliforme en el tronco en un pacien-
Fig. 18-5. Vitíligo extenso en el tronco.
te con mononucleosis infecciosa.
Fig. 18-4. Melasma en la zona del labio superior.
Fig. 18-6. Lesiones purpúricas en los miembros inferiores.
Parte V • Semiología general
Cuadro 18-5. Oasificuión de las pápulu
Aumcmo del comen ido liqu ido
Aumemo de la celulariJad
Epiderrnj~
Verruga plana
Dermis
Sífilis secundaria
DerrnOt'pi,lt-rrn it:a
folicubr
lJnicaria (tig. J 8-7)
I.íqllell plano (fig. 18-8)
Quer;¡¡mis foliculal
Nódulo
COllStituye una proliferación de las papdas dérmicl s
que se proycc(an por encima <h.·! nin-I de- la pido Ejemplo:
condilomas 3tuminados (flg. 1t-I-l O). I.a verrugosidad l;;
una vegetaci ón con un aumento tlt' la capa l.:Órn e;.L Ejemplo: verrugas vulgares Uig. 18-11).
F..~ una I ~siú n de consistencia sólida. nuror de 0.1 - 1
cm y de localización profunda (hipodermis). Prc:dom in;¡ la
profundidad y no la l'X(l'nsión. Son m:i.s p;dp;¡hllo:~ (11110: \'i~i.
hles. Ejemplo: erite ma nud oso.
Fig. 18·7. Ronchas de unicana en el lronco.
Fíg. 18-9, Placa de erisipela.
Fig. 18-8. Pápulas eritematovioláceas del liquen plano en los
antebrazos.
Fig. 10-10. Condilomas acuminados múltiples en el escroto.
Piel y .¡nexos wtánco;
175
Fig. 18-1 l. Verruga vulgar en el dedo índice
Fig. 18-1 J. Cucinoma basocelular ulcer<ldo en el tórax,
Tienen \.()(l~jsr<..' lh.: i .1 sólida y :,\(HI circullscripros . SI.' uhic lll
\l'miulogi..::.HllI..'nc.;- enll l" la!> p;ípllb.. . Y los nódulos. l~r;i n 10CIl i, ;¡dU$
en
1.\ J\,.'rml s
'\0
st'
rt'\lIl'h:cll
en t~)[ 111;\ ~sponr;int'.t ~t
J~jan
cicacrii'. ti atrofia . . 1.:( IUld.tI ¡,l Pueden ~ . . r agudo... () Ln )J)i ·
..:m. l':jempln: fi.m'm tldll (fig. ¡ti 12) y lepra lt'prOIll<llo ...,;J
( ::¡vidad dc conccnido IÍt¡uido y de pc:qll~'flO [3111:\110
5 mm), Son l11ulrirabiud:t.\ y c~dll .,iru aJ >l~ l'll la epidnmis. Su co nrenldo puede \l" sefOSO, hl' morr.i~;l'l o PUltI lenra . .\u mecanismo dt' ¡"()llll;1Ción puede ser:
«
(.(III/d'
•
Com lilu ven una v,Ulcdad tlt' nódulos. Su evoluc ión
lOIISI;! dI.: IÍ pi.·dodo~: Gude/, •. rebLlndl'(imicnw. ldct'ra... iúnleyacll,h:ió n ~ ' rl: p.lr'H.. i/Jn ..: icurizal. Ljcmp lm: l'\Cro JllI'Jd~llni;l. ¡,!,t1Ill;l.S dI.' Ll \
mil(),\b
[spongi(),\¡.\:
Cdclll,l inrcrcl'lllbr. Ejt'1111,ll): c((t: Jlla
U'g.lH-I))
•
Ik~cnL'Llción b.\llll1i¡"IIILC
y lL.:ti(lll;lI: 1.1,1, céluL\\ 'l'
hinch~lI1 ~' Sl' ~t'pa r"n (Ina lit- orrJs. l'.;l'lllplo: hl'r-
profund.ls.
pL.:S ZOS[l'r (fig. 1S-I ú).
¡ "II!O/"
41111'01111
F.~ Iln ;\ n COfOllll:1 c ión no illn alll;lloria ,
supt'ltlciaJ
ti
profund" . d(· tanui\o v.ui;,bk. de U.Il~i.'ll'nciJ súlida O d c
{OIlICllido ]¡I,.luido, co n (l.·ndclhi;¡ a pc!sisrir ycrcü'r indt'tini{Llm enrl'. l ': kmplo ~: epirt' I]()1ll:1 b3.socdular Hig. lR-13),
qui ste .:-pi(krmico (/i~ 1R-14),
Fig. 18·12. Forúnculo con cordón linfangítico en la pierna_
( :.l\i d;td dl' cOIHellldo liquiJo, d e m.\~ ·t)r ral1\,II\O
5 mm ) , Son Llnilocularn)' so;;: CI1( Ul'm r,tJ1 l'n la ~pidl" ­
mis, Su (omcnido puede SL.:I seroso, hemorr:ig i, o l) JHII 11·
len[o. Se formall por 2 Jllt'('1l1ismo~:
(>
Fig. 18-14. Quiste epidérmico en la frente,
176
Parle V • Semiología general
Fig. 18-15. Eccema agudo por cont.1cto con meral en la mu-
ñeca.
Fig. 18-18 . Derm.u iris herpetiforme de Duhring en el dorso.
Fig. 18-16. Herpes zoscer en el tronco
Fig. 18-19. Pénfigo vulgar en la zon~ gll'lcea
Fig. 18-17. Implhigo en la zona de la bal'ba
•
•
•
J)c~peg.Hllil"nI O ~ 11l1t' rfi, ¡,¡] (\ldh()rn ~·t) l. ¡: ¡\..·mp lo:
impú;go (tI).!. IX- J7)
Dl·'pq~amil.· n[() profundo (s lIhq¡i d'¿r mil.. o ), Ei~J I I ­
plo: d('rnl.l{iri ~ h cr p('n~; )rfm: ( ~I l-!. I R- I:': ).
.A\.,nllúli ~ i ~ (p\":rJld.l
de i.l~ uninnl'~ int\..Tl l.'lllbre."iL
Fjclllpln: p"':l1ti¡.;o (tig. 1S-19) .
Elcv;K ió n c i rn lnScrip (;1 dc la pid o!.:Oll
Il'l)(o ... ksdl.' su in il..";o.
¡]I)
Pm:d ...· scr foli\' id:u
rol jI l l lar. Eil'mplos:
IHmulm:\
trig, 1H-20),
CUllh IlIdo PIIIII-
( o"ll:o l~,l i ( IIliti . . ) "
pSOI i ,l~i~ pll S ntlo:\~. flllll,lLtld l" f111 j,1
Piel y
.1I1CXUS CllI.llll·O~
177
Fig. 18-22. Costras de Impétigo en el antebrazo,
'-Ú,
11(';1
r.hi!'l'! 1111<..' 1~l{osi, ,¡ ¡.: jl 1111, 10 :
('.1110' id:llln, t.jll(,f ,WI'
dermi J .
I,as \,.'S( :11'1;" { IUI..' ap.lfl'{ en {Il b 1..' \ oluó, "11 {l., : tI (fa k'liú l l
primaria ~e Ll1l1~i\"kr;ln t'~ t ;1111,1'1 '1 <..'¡': Ulld :H ¡;J" , Ejemplo: l'", .....
ma n/llli ( () I Ilg. \ H-21)
I! ~
Fig. 18-20. Farmacodennia pustulosa en los glúteos,
f !'/ t
F:; el 1<""\Id r'H.ltl de la
dI:' 1111.1 \l'<..IL·(iún (S lll"~
1l1d il . .·¡ il.¡'" lid jnl\)~ti go
d l..',\<..,<...u.:it'l1l
H> " \)U,,, 1I :'\ :10)-:1'1..'1 , Fjt"lIlplo: \.. - n ... rras
(lIt:' 18 ·221
LllllillilLI~ (iL~ la Cl p ~l uinll';1 qlle ~<..' dc,\ p'l"HII.!Il C~pOI1r¿ n<..\ lnl<.'llll' dc b ~Llp('rfi( il' lll\;llll.!'l, Eil'l11pln: i(riosis
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de h pil') w haLe
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uondl..' l:1
l'XPl'lI\;(\ I..k ~ 11 1...·;1~);1
Fig. 18-21. Eccema crónico de la nucol
Fig. 18-23. Escara con surco de delimitación en un dedo por
cnfermed~d de Raynaud.
I
178
Pane V • Semiología general
Fig. 18-24. Úlcera venosa en la cara interna de la pierna
Fig. 18-26. Queloide en el lóbulo de 1<'1 oreja.
Solución de continuidad lineal sin pádid;¡ de susranCIa. Ejemplo: tlStll;1 en el 111 fl'rrrigo.
Indllr.lCiún de la pido con dificullad p;lra su plcg.1JO y
sin alfug;l~ _ Se adhil'rc a los planos prorlllldos. Ejemplo: esc1cl'Odellllia.
j)érrl¡r/{l
de
,WSftf1ln"1I
Comprcndl..':
;1)
b)
L'm:siri¡¡ () ('.YldamíÍóll: p~rdida superficial de sustancia
que no deja licariz. Ejemplo: [;lscadll.
Ulceraárín: pt;rdida de Slls[;mci;¡ profunda qw: dcja cicarrizo Puede llegar a la d\.'ln1lS y a la hipodermis. Ejem-
Aum~'nto del e~pesor. plgmenraeión y llladrindado
normal de 1.1 piel. l;ls lesiones denotan rascldo. Ejem plo:
eccema el ón leo.
plo: pturigo hiopsianrc.
el
O/cera: u!ccraciúll de curso crónico. Ejemplo: lílcera
venosa (fig. I R-24).
ti)
E\'(oriación: c.~ UIU pfHlida de sus(~lnci;} Pludulida por
el pacienre con su.., dedos, ¡l1srrulllcmal o lraUIlI;írica.
),ieof()rmación conjuntiva y epitelial quc rcemplan ;}
un.! pérdida de sus rancia o suslilUye;1 un proceso infla lll arario destructivo . J ,a~ cicarrices pueden ser:
Alro/ifT
Disminución del espe.\o[ y de la dasricidJ.d d\: 1,1 piel;
ésta ,. . e arruga con facilidad Fjl"mplo: fisiológica (5CI11I). pacológi';':;l (estría~) (tlg. 18-2')).
•
•
•
Normales
Viciosas: Icnaíd;t~, hiperpl;ísicas, adhcrenres.
Queloidcs: cuando el tejido fibroso crece por filera de
1m lílllires de la clcarriz inir.::i;ll (fig. 1 H-26).
La.'\ Ic~i()lles eJernl'ncalcs por lo gener;d se presclHan
.lsociadas o combmadas. Por ej(.'mplo: eriternatopapulosas,
Lrl [~ma[Oc,~c:¡ rno~a~.
rf:cNIC\S c(lMI'I.EMENTARIAS
Fig. 18-25. Estrías en la zona lumbar.
:-'e de,..:uiben a continuación l.IS principales téClllCJS
complelllenlarias para el diagnósrico y sm indicaciones.
Diascopia: IXlr:l diferenciar una lesión purpúricl de
lllU lesión vasculal activa. la compresión tlllne con un portaobjeto o con el dedo provocad un blanqucamierHo en la
segllnda.
Raspado metódico: en la.~ lesiones ellrCIllJ.[()eSG¡mo~;¡s, al ("mercar en torm.l suave) lema se desprcnden las d i~­
till1a~ capa:- que faciliran su diagnt'>stico diferencial
Piel Y ~nexos cutáneos
179
Fricción de la piel: ~e puedl' t"valual el dermografismo
(ltll"lnaCiÚ H d e roncha) o el despt'g:lIniellto ampollar (s igno
,k
!
1
~ikolski) .
I
Punción: se reali7.a (on una aguja estéril y ~irve para Ji ~
(crenciar "-:s;olles ~lid3s de otra ... ampollare.".
Pruebas de sen~ibilidad: ~l' usan t'n c::specia! para evaluar la lepra.
o
o
o o
• • •
•
a)
h)
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• ' 0,
•••• o.
o
l'l1
o
0 , 0
1 - r - ••••
I \Á\'II'.'J!;S eO\11'1 EMEN IARIOS
Se ~o li ciraJl
3
o
' . • r. •
o
genc lal para confirmar un Jiagnó.lilico;
ESTUdio micolúgico.
CirodiagnóHI<'o de Tzanck (para ('nfúm~dades ampo llares y "imll-., ).
Biopsia cu!:illca para e~tlldio histopatolóp.ico y de in -
9 - - ----"
•
nlunonuort'~l:encia.
d)
e)
f)
Ex:ímc nes d e:: laborawrio genero,l: análiSIS ~anguíncos
(eva luación Je coJagenop.nías. procesos infe::cciosos),
hormonalc:s (liroidt')\" hormona~ r(-mcnina~ y Inasculi nas) .
[~fUdio s por imá.genes: emgrafía, Dopplcr arrerinvenosn, radio¡;¡;ranas converll:ionales.
DermJ.toscopia: para visualizar m'vos y otras le .. iollcs
plg!l1encada~.
g)
h)
Examen (:011 luz d<.' \Xlood: para vi~ualizar con una in[ensidno dt: luz ultraviolera de baja imcnsidad disrima:.
Auor(.'so.:'.l1 cias (derrnatoficias) y lesiones pigmentadas
(melasma) n aplgmt'llIadas (viríligo).
Eswdio J ~ pa rche., CUTáneos: para cvalu;lr pacicnt~~
con d ~ r1llariri s d e l"OJ1[ac[Q.
l '\RAC IUWiTICAS GENERAl rs
1)1'1. PIl.O \ DE I.:\S lJ l\,\S
Pdo
La unidad pilo sebácea compre nde el folíudo pilo~o , el
del pdn, la ghínJula sebácea y, en algunos
lll~ares. la glándula apocrina (flg- 18-27).
El folículo pilo~o es una invaginación de la epidermis
que cn:ce en forma obli cua hacia la profundidad de la dermIs. La porCitlfl inferior st' denomina hulbo, qut' e.~[:i en ínrim;l relación (:(111 la papila délmica, y:l que la nurre a par[ir de los va so s. En eSta 7..ona se ubica la marriz que equivale;J la capa ge::rm inariv;] de la epidermis y que rmma po~t~­
¡iorment e d tallo d el pelo. Los ITu:lanoclms dt: la marri/. son
los encargados d(· d;lrlC 105 dislinros colores.
vn cotte cr:lllsversal dd pdo permite diferencial ues
capas que, de attlt!ra hacia adcmro , son: 1) eudcuJ:. , 2) corloa, qm: c:~ la partt' más grUt'S;1 y form.ub IlOr la querati na
T1lú~culo ~rec tm
dura, y J) médula , que actuando como eje central , está formada pOI quer:uina blanda. <lUlo' puedl' estar en (orilla continua, fr;lgmenradil. ausente::. Un cort e:: longitudinal permite dist1llguir 4 porciones; desde la su perficie haá¡ la profundidad. son: 1) cuello o infundíbulo: desde d orificio
°
10 - - - -'-"""': ...., _
2
6
________ _
Fig. 18-27. Esquema del foliculo pllosebáceo. I Tallo del pelo.
2. Raiz del pelo. 3. Sector permanente del folículo piloso. 4.Sector transitorio del folículo piloso. 5 Cuello folicular. 6 Istmo folicular. 7. Glándulas sebácea. 8 Músculo erector. 9. Bulbo del pelo. 10. Papi la folicular.
(acroll'iquio) has[a la desembocadura de la glándllb. seb:ícea: 2) isrmo: entre el conducw dt' la glándula seh:ícea y la
insc:rción dd músculo erel"lOl: 3) port:ión interio r: hasra d
bulbo, y 4) hulbo. L1S d().~ primera)\, porcion es son pcrmanemes. mientras qu e la porc ión inrt:rior y el bulho son [elllporarios, ya que desaparecen durante la elapa de regre~it'!n
del folículo (catágt'u;J) para volver a form;¡rse durant~ la fl5e de c..:recimicnto (:III;Ígcna).
A J¡felclll·ia de la una, d pelo no <;rt c,:c.: en form:1 il1dl··
finiJa. La aCli"idad de cad" pelo e~ individual. (:ídi,amcnte programada y pasa por (les fast's sucesivas: 1) :tn<Ígcna ()
de crecimiento, 2) carágena o de involución}' 3) rd ógena 11
de rcposo (lig.
18-2~).
El M'5% de los pelos dd cuero cabelludo .~ e ~nCL1enrra
en (a~(' an.íge na, el 1~"Ó en carágena y el 14~'b en tc!ógen;¡.
El cabel lo crece 0,33 mm por día (1 cm por mes). La t:aída
Rsio lúgica de pelo mcila t'n1re 40 a 60 pelos diarios.
Exis[en tres tipos print:ipales de pdo:
•
'_,ffluKo: e~ el pelo del reto que ~e desp re nde 1 mes an{es dd parto.
•
Vt·!/(r.. reempla7.;] ;¡llanogo ~lIl1(.:S del nat.:imielHo. C uhre
la mayor parte ue la superficie del cuerpo.
"fi-rminfll:. es el pelo largo , grueso. dllro y pjgme::mado,
y (011 médula. Se cncllt:lltra en d <.: w.:ro cahd llldo. kts
<.:t:jas, las pt:slaüas. la harba, la axila y el pubi)\,.
•
DelHro de la cvaluacic')fl globa l del paciente, se dd:I('n
reCOllocer las alteraciones en la distribución , reXlllla y cancidad del pclo corporal.
180
Parle V • Semiología general
A
e
H
o
E
Fíg. 18-28. Esquema del ciclo folicular A Anágena B. Catágena. C. Telógena. O y E. Fases sucesivas de anágena precoz.
El pelo Inrnin,d yel vello rt'ubcn la innllt'llcia de los
.lIldn'lgl'I10S ,.:iILubnrl's. En I,t Lllopt'l ia andltJgen~ri(a, el pr.:lo lt'rrllinal dd cuen) labelluJo so;:: Ul1lvit'rtl' progre~ivamL'n­
re en vello; en cambio,
rr,lIl~t{)I
e
A
CIl
el hir-suris!Tl() el vej[o
J~H.:i:J 1
se
ma en pdo ru mina l.
El rallo 11iloso puede l1lal1ite~tar diversas a!t(.'I'3ciorlt"s,
que pueden .\t'r gcn0ric:ls o ;tdquiriJa~, Se pueden VCI peI()~
,¡rrmal iados (1IlO/U/l'fI"ix), ,111 dl;¡do.~ (/nl/lllft/tl). 1crorcidw.
((()rti). en baynrH'ta. cn bambú y tritlJlgllftai et ('¡uwlicu!dti
(clbt,llo impt:inable)
¡ ,[S alreraLiol1e,\ dd pelo en SlI lOlTltidad pued t' n debc¡se a erl(erm('d~ldes PI i11laria~ y plOpia,s de él o a en(ermedades Il1l'[abólico-el1d{JLrina~ (hipotil()idi~mo, al1cmi,[. t'~tados
feb¡iles en casos de a¡opeLia,~~: porfil ia, ellkrmeJad de C ush¡n~, [UIlWrt'\ ~l1pr~ulcnalc,\ 11 ovállCOS en tasos lk hirsuri.\1110), Véasc cap. 51-,~ A!/{'!,/{ ;OI/{',\" del wllo mrpoml.
d
9
Ll~ 1II-1a~ .~on C~[luClllra~ cpidélJlliCl,~ l1luy modificldas
qlLC cubren la l'xrru11!d.\(1 dorsal disral de los dcdm, Su fllnción m;ls iTllf1onanr\.· es b pwn:cción de b ~:llange ¡I.:fminal.
PanlCipan u)rno eICI11Cnl()~ cosmérit.:os orllarnenralcs, iflter·
\ iellen en la apn:'l-ial-ión de 10\ esrímulos du iles finos r .'1011
nLLt',~<lri,lS paja 1.1 prt'nSlón Je ohreros pcqul.'iios. En la figura 1 :1-29 se !l1UCSlLlrl las e~rrllcrur;¡.~ dé' la uiia
B
Fig. 18-29. Esquema del aspecto de un dedo y su uña (vista
dorsal) A. a. Cutícula. b. Lúnula c. Lámina ungueal d Borde libre. B. Sección longitudinal para mostrar los diversos secmres
ungueales y de los tejidos adyacentes: a. Repliegue supra ungueal dorsal. b. Eponiquio y cutícula e Lúnula. d. Umina e Matriz. fLecho g. Hiponiquio.
1;\ marriz de la llÚd é'SÜ plOlcgida por el lepliegue proximal. ~-' es la que (orma la querarill,1 dura de b Lí rn ina u ngucal. 1,1 cutícula sC' CXlielllk desde C~¡e repliegue hasta 1-2
mm sobre la Límina Su fll 11 ( ión es b de prmC'cciól1, dado
(¡lié' impide la entrada de aglla ~: microorgalli~mos Su a(ec¡,lL1<in pucde llevar ;¡ la form,lción dé' panaJi/.O~ o paro n il]lIia~ randidi:lsicas. I a lámina uflgul'al d("sC:lIl.~a sobre clll'cho lIngueal. que se "dhiere ínrim.lIl1C!l(C';¡ :-.ll cara vcm ra l.
Llega It.¡~ra el hipolliqllio, que es el tOspacio de la epidermis
Fi g. 18-10. P r HlUp:llt: ~ .1 I l'~ I·.1<. I OIlC~ de 1,1 u ii "s A . O ll ICOIl<i I<i B. OIll r.:(}I1l.,d(~ \IS. C . OlllcmqlJ izi;) O. U il,1S C'n rlc;d;¡I, E. C oi lnn lQl11::l
F. Ui),:lS en vid rio d p.,
n~l nl .
G . Sun.v,>
.,.;¡nsve r s;t lc~
de BC.1L1
182
Panc V • Semiología general
Fig. 18-10. (cont) Principales alteraciones de I~ uñas. H.
Leuconiquia.l. Uñas mitad y mitad. J. Melanonlquia. K. Paro·
niqula L. Omcogrifosis (Gentileza del Prof. Dr. Miguel A . J.
Allevato).
discal del pulpejo con la Umina lIngueal por arrih,1. F~ra I;¡.
mina L~S rccr;\n~lll;u, Jip.l.~r.ll11cnt(' convexa. rr.lsllICid" ~. prkricatncnrc in co lofiL Su principal constirllY('nrl' es la ;11E.
qtu:rarina. qut' [jc.·m' un aho con(t'nldo de lu.\ ;ttTlilltl;kido~
l,.¡Mina y art{inin ;,. y a/.lIfn::. El Lalciu 110 C .\ d rc.\pons>lhlc t.h:
b Jllrt::Z;1 tle la uiu. El crcL'illlielHU de bs lIIbs de las manos
es de 3 11111) por Ill~ . }' el de los pies. la mirad .
Las ulÍ.a s pueden proporcionar l"ViJt"IH. i a.\ de t'nft'rm(,·.
c.:L1t ..ínt'its latc:mt'~ (p~oria~i~, liyut'll plano. alopt'l:ia
daJt'~
:In':I[a)
ti orientar h:ll.ia cllfermedJJ.cs de: nrigen he:pjrico o
Tl'n:J1 (Ujl:l.~ de Tt"fry. u[la ... Illi[ad y mitad) . las tclallgicGa~ia~ pl'TiIJllgueall'~ pUc'den orient a r h:lCi:.t el diJgJ)¡) .~ lic() de
Ilna u)la~r.:Jlop;¡líJ (lu pus l'[ilClnatoso sistémico. dcrmaromiusitlS).
Onicólisis Hig,
1I:k~OA ): ('S 1:1
!>t"p'H:U.
ión <11:" lo. Ioími-
na un!?ll(: ~ 1 <Id Il'l'ho , l'n la p:lrrt' di~( : d ~: 1:IIt'ral. (11It' 01 \';\0:f:1 ha< ia la h'lllllLI. Sll.~ prim: ip :dt:~ C1U,o'as so n : ~1~H¿1l1i(,JS
(lujHI .. eritt'Il1.llmo); t:'IlJ()crillopJría .~ (hipotil oid ismo- ri rotm;il.:mis); clllha¡¡lZ0; .lIlc11lia pOI ddicicndJ de hierro;
nrtT1;H.ll~: 1()l.:alt"~ tr;¡lIll1;ílic:I.~: in(ecciosJs mklll icJs o baclt'ri:lllas) .
Piel y anexos cutáneos
Onicomadesis (t\g. 18<lOB): es el dt:sprrndimiemo de
la uña POI b parle proximal!, su posrerior caíd:!. (dr:jlllvium
1II1guinill). Sus prilll:ipalt:s causas son las enfermedatle'J ag u(.hs graves, las enfermedatlt:s ;lm polla rcs . el estrés imemo r
los traumati smos.
Onicosquizia (fig. 1R-3 0C): es el desprcnd imicmQ paraldo. horizonral. de Ia.."i capa ... dt:' la uña. sobre- rodo en la
pan/:' distal. Sus principales ca ll~"s son los factores cxógenos
(wntacro <.~o n álcalis), las enferrnedadt's dermatológicas y
no dermatOlógicas (liquen plano. policiremia vera). los fár macm (rerinoides), la vejez. y puede ser idiop:itica.
Hoyuelos o uñas punteadas (fig. IB-JOD): son Jc:presiones pUlHiforlllt:s de la lámina ungueal debido a alte raciones de 1:1 qlll:~ratinización en la matriz. Po r sus car3C{eríslic3.1o díni r..:as se las denomina "uií.a en ded31". Sus principales ClUsa" son la p~ori;¡ sis. hl alopecia arcara y los [r3Umarismos.
Coiloniquia (fig. 18-3 0F.): t's la uña cóncava. rambién
conocida como "uilJ en cuchara". Sm principales causas
so n la defici encia de hierro, la hemocrornaro!:i-is, la porfiria,
la diálislslrrasp lame renal. la enfermedad tiroidea}' la acromegalia.
Uñas hipocráticas o en "vidrio de reloj" (fLg. 1 RJO f): es el incrc:mt'nfo de- I:t convexidad. el diámelfo
10ngicudinJ.1 y [ransvtr.'Jal y dt'J ángulo de Lovibond, for mado en{fe el re pliegue pO~It'rior y la placa ungueal. habirualmente de 180°. Esd.n prC' .~enrt's t'n los dedos hipo,,:ráticos o en "palillos de [al1lb~)r' . Su principal (:ausa es la
hipoxia crónica; ouas causas son las enft:rrn edaJes diges [iyas , endoninas y me(abó]icas. Tamhi¿1l pu~dt' .~t'r idiopática.
Surcos transversales de Beau (fig. l~- -,UG): son depresiones transversales por de lt:nción parcial y rransiwria de
la función de la man ir: aparecen t'n la lúnllb y ayanzan dis[;dmeme a medida que va creciendo la uña. Sus principales
GIU!>:lS son la fiebre. la eriuoocrmia y la delicienúl dt: cinc.
Leuconiquia (tlg. 18-3011): es la pigmencac ióll blanca
dt' la uña , ,!ue puede ser (Oral. parcial, esrriada o pllnriforme. SlL"i prillcipalo camas son los rrauma[i smos. la psoriasis y los fármacos. Son C1USa)l dt' leucuniquia aparente la
anemia. la cirrosis Cuila d e'lerry). la hipoalbuminemia (una
de Muehrckc) y la insuficiencia renal (uña mitad y mirad)
(fig.
l~-:lOI).
Melanoniquia: es la pigmentación negra, {Olal o parciJI de la I:ílllina ungueal por aurncnco de la melanina. Son
causas de meblloll iquia parcial los nevos, la enfermedad de
l'cutz-Jeghe¡,,, , los traumatismos mínimos repetitivos y los
hematomas suhungueales. De rndanoniquia toral. la racial.
la medica memosa. d IIldanoma, la entúme-dad de Addison , el síndrome de ( :ushing y los hematomas subungueaJcs
(Hg. 18-30.1).
183
Paroniquia o perionixis: es la inflamación de los teji dos pel iu[\guea Je:~ c,'1facrerizada por IJ. prese:lll:i:1 de edema
de la piel que mJt:a la uña , que luego afecea la labb nterna y produce surcos uan svas:des. L;¡ forma aguda es mu y
dolorosa y puede esLar acompañada con una colección de
pus (panadizo) Sus principal es t:ausas agudas so n: infeccioSas (bacreri;¡na y virales). Enrre las cn'micas, b. infe:.·cción mi CÓLica. la dt:rmatitis por con [acto y la ~eClJnd:Hia a vasculo·
parías perifé ricas (tig. 18-30K).
Onicogrifosis: es el enp,rosami(,lHo (pa'luioniquia),
elongación e hipercurvarura de la uila. Sus principale~
ca usas son la ed ad avanzada. la v;¡sCllloparía periférica. y la
falra de corre de l. uña ( fig. 18-3 01 .).
Anoniquia: es la ausenc ia de la una. Sm principales
causas son: congé nira (como l>3rLe de: síndrom t's mal formativos), transitoria (por fármacos) y defini[jvJ (li'llIt'n plano)
y uaum;ític l.
Onicorrc:lis: son esrrías longicudinales. con fisuras t)
sin ellas. Se observa en las alteraciones vasculares pcriféric;¡~
}' en los ancian os.
ENFOQUE DLAGNÓSTICO DEL PAClFI\TF
CON NEVOS
Los nevos sun malformaciones circunscriptas de lo .. legumentos, que puedt:n ser l'ongéniros o adquiridos. Se calcula que mio; del 9S<h.. JI:: la poblac ión riene uno o más nevos rnclanocíricm. r a imporrancia de la e\:aluaeión correeca de un nevo es el diagnóstit;o diferencial con c1mclanoma
maligno. Existen cienos padmerros dínico ~ y dermatoscópicos <jut' ayudan con una aha cenez.a JI di:Jgllú~r i('o dt" un
mebnol11a.
Los parámet ros dínicos dt' transformación maligna de
una lesión pigmt'nraria son b variación o presencia de:
Asimerría.
Bordes irregulares.
Color variado.
Diámerro modificado (crecimienlO de la lesión).
Elevación en paree de la lesión.
Esras ca r3cterísricas I.:o rrespondcn a la regla del
ABCDE.
El com[ol de los nevO,<; debed Ser realizado por el der marólogo 2 veces al ailo, alllt'S }' después del verano. En codos los casos, se aconseja el 3UlOeX:Hnen cutáneo por parte
del pal:it'nre y la foroprotección. En 1m casos dt: gran cantidad dt: nevos de.' caracreriscicas ¡),ripicas, de locali ....:ILiún
difícil p:1ra cOlHrol ar o con aira presunción diagnóstica de
melanoma maligno, se acoflSt'ja realizar la extirpación de 1
o 2 lesiones par3 su estudio hisroparológlCo. No se recomienda la exrirpación profil:iL:ril'a de rudos los lunares sino
su comroJ escriclO por el p:lc.:Ienre y el dermató logo. (Caso
dinico 18 - 1.)
I
1/14
Parle V • Semiología general
Caso clínico 18-1
Hugo, de 35 años, con el antecedenre hmiliar de su padre fallecido hace 5 aÍIOS por rndanoma maligno, prt'~enta en
algun().~ con caracn.:TÍsticas adpicas (fig. 1). El paciente refiere que la lesión pigmentada que tiene en el muslo derecho se ha modificado (fig. 2). No puede defInir cuánto tiempo hace que la tiene, pero a su esposa le ha llamado la 3[cnción hace aproxImadamente 3 meses.
el cx.'lmen clínico más de 50 nevos de jumura pigmemados,
¿Qué exdmenes minimOJ l"omplementarios reaLizaría?
¿Cudlt's son sus dtngnósticm presuntil1os?
¿Qué conducta c/inica aconJrjaría?
El :lmecedcnre de un familiar direcro con mdanoma [iene gran imponancia con respeClo a la prob;¡hilidad de desarrollar un melanoma maligno en el pacicIHe. La modificación en el AReOE en una lesión previa o de recieme aparición
es un signo de alarma clínica. El examen complementario básico es b dermatosL:opia. Los diagnósticos diferencia les correspondientes a b edad del paciente !.on: melanoma maligno, nevo atípico , queraLOsis scborreica, hemangioma tromhosado. La conducta clínica correna es b realización inmedIata de una biopsia dt: piel completa o p;m.:ial (dependerá del
[amaño de la lesión), y según el diagnóstico hisropaw!ógico, ampliación del margen quirúrgico, En este caso, la biopsia
de la lesión del muslo confirmó el diagnóstico de mdanoma .
•
Fig. 1. Nevos de juntura atípicos en el dorso.
Fig. 2 Melanoma maligno extensivo superficial en e l
muslo.
1.\J~OQI:r DL\(,r\OSI leo DII I'\UI
CON PRIIJUTO
~
11
•
•
•
vI pruriro loctlizado responde I una enfermedad dt'llll;l[o]Ó
¡..:i;:;¡ ) el gl'llcraliz;ldo put'(k' ullrc~pondcr a un.l 1l1;lllire~[a
(iún plilll~lIia de una (,Tl~(Tmed;IJ ~istémil';L (~ig. IR·JI).
•
•
:\n,lI11llc,'ii .. \ e:\..HlH.'1I físit.o
FI iTlll'rrogawrio es hlmbnlCTllal P:II;I OrienTar el diaghacclsc
Cll1IIXW. Alguna.'. de I.l~ plcgltnt,l.~ clave' (lllt' dehen
al paciente ~()II:
•
¿H:,n' Lu:ínw tiempo
•
¿Qlll; \ensación
[ielle prmi,o?
le despierta?
I:días,
Iln:l
zona
('11
parrit
Illar
o L'~ f.~('nL'r<lliza­
do?
El prllll!o es un ~ímonu fr~·t HerHe en 1.1 comulr.1 dlTmarol¡'¡giC:L Puede ser locdizado () ¡,;tner~lliz:\do. Por lo UHllún
11('I\liLO
¿Le pica en
~L'm <lIla~)
¿Qlll'Ill:1ZÓn, ardor?
•
•
•
•
¿Alguien III,í~ de
la t~1I1ll[¡a () ,ol1laClO CL'rC1l10 rielle
prurit()? ()Iicma hacia un,] nt:¡hiosi~.
~F.I prllli¡o es conrilllHI y IlO le pClmire (ollcili,lr cl
\IICI-W? ()I icma ~ohrc LI gravclbd, ilHcmidad y gr,ldo dL cOlllpromi~o
~ El pllll iw lo de,~pilTl.' .1 la noche? ()rwnt,1 h,l( la
lln:1 cn~~'rnw(lad si.~ll·mica.
~I'I prurirc) ;¡p,HeeC cuando \,' dlKha, o Lu:mJo hace
c',11nr. () t ll;ll1do tiene .'!cqued,ld de piel? Puede ()ri~·Il­
r;lr h:1( i:l policitcnlú vera, PI III i[O aClIag(5nico, ,l(Opla y )it'rtl~I<;.
¿F,~t;i (Hn.lndo dcri\',ulo\ ()pl.íeeos, al1rip,llúdi~(I\ o
l:íll11:1eOS t1LlC' puede!! genel.u· (olcsrasi~?
¿Tiene :Hlt~'ccclenr("~ de aLopia n alC'rgi:l~?
¿ I'lcne alguna nJ:l.\dH;l en Sil Gl\a~
¿Lsrá en contacto roll planras?
Piel Y anexos cutáneos
185
Prunto
I
I
G(!{1CfflhLOOo
I
I
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CoII le!;Iones
<lennOIOIOg1cnS
es¡>cclliCa5
co,mnlológlC8$
Alops
EscobiOs,",
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I
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Sllbornw;.u
Eccoma
Entermcdad
bIliar obsUUCltv.l
CirrosIS biliAr
primana
enlerll,oondllH
fle rrla loI6yl(".d~
lin fOfn~
Po~c, l emra
- ~ H¡potirtl,dl.~mo
vera
Slnd~e
-
carClnolde
f-
F3tmlleos
f--1
Intocc)OMS
ParasilOS<5
tfl 'o pahco
Fig. 18a] l. Algoritmo diagnóstico del prurito.
El primer "~pt'no que se debe evaluar en un pacienlt:: nlT1 pnlritü t'S comprobar la presencia o ausencia de lesiones Lut;íne:l.~. ~sras podrán Sl'r específic<1s de una dCfmarosis derel'mil1ld:l o int~pedric;,.s. dd.>ido al ra:,cado
crónico. En es!e úl(imo caso se Jeheri e\':1II1:11 la posibilidad de una enkrmedad sistémil.:"a. Sin emh:J.fgo, IJ. :ausencia de lesiones cutáneas no excluye el ¿iagntísrico de enterm('dades dcrnurológicas. Los pacicmcs :llópicos puedt'n [t'ner períodos sin lcsion.:s curáncas y 1.\ aropia pueJ~ rn;lTIife~r;I[',e \¡',Io (on prurito. Orcas veces , las lesiones
son tr;lnsilOria .~, lOIllO ~n b urricaria y el prurito ~s cons(ante.
OltO aspeclO <11It: hay que: tt:ller ~n cut'nra t'n d prurito generali:t.ado ~~ IOU duración, En las f()rIll'I.,>; c..:rc 'lI\i t.:a.\, y t:n
alls~nci.l de lesiones CUlan e :lS e~pC'cifica~, COITIO ya ,~c: Tllt:Il-
óonó, se debt:r:Í plantear la posibilidad de una cntcrmeJad
,~iS[éll1j ca. Ll.~ l~si()nes clIdllea:, int:~pt'cíficas sl'cunclanas al
rascado , como la Jiquenificaciún y la hJpt'rpigmcnraciól),
revelan cronicidad.
El patrón {emporal dd prurito es impnn3.lUe, F.I pruri10 nucru rnu c:-s caracrcristico de la sarna, y el diagnóstico de::
ct:rtt::t.a ~t: rcali"l.a al comprobar las lesioncs caracrerísri cas t.:tIrTlO Jos núdlllo.!', los smcos en los espacios imcrdigirales y las
lesiones papulmas en las ;:¡xilas, los prZOnt's, el pene, las mll ~
¡kcas y el pli.:gue subglúteo, El prurilo gt:ner;:¡li7.;:¡do qUl'
aparece después del baii.o sc ve muy a mentido en pat:Ít'Iltt's
('on polic ite mia vera. El pruriro consralHe diulIlo )' nm:wrno es c..·ua("{('rísrico dcllinfoma de l Jodgkin , En es(e caso.
t'J exam~n físi<:o esrará dirigido a la búsqueda de adel1oll1':~
galias y hepa{ot"splt'nomegalia,
I
186
Parte V • Semiología gen eral
Caso clínico 18-2
Caso clínico 18-3
Pedro, de 80 afios, consulta por prurito incenso durame el día y la noche desde hace 3 semanas. No tiene
enfermedades sistémicas conocidas, excepto hipenensión anerial leve medicada desde hace 30 años con diuréticos ciaz.Jdicos 2 veces por semana y dieta hiposódica.
En el interrogatorio refiere que para aliviar su sensación
de prurito se bafia 3 veces al día con agua cibia y jabón
de glicerina. En el examen dcrmamlógico se comprueba
una imensa xerosis con descamación fina en las piernas
y en los brazos.
Gregorio. de 45 afios, sin antecedemes. concurre a la
consuha dermatológica por prurito incenso de 3 semanas
de evolución que no cedió ante el tratamiento convencional tópico y sistémico. Refiere que el prurito es continuo
durante tooo el dfa. pero que su intensidad aumema por la
noche. También está acompañado por sudoración leve:
nocturna. Hace un mes estuvo de vacaciones en el Caribe
con su esposa y sus hijos. Ningún familiar riene síntomas
parecidos. En el examen dermatológico se comprueban
signos de excoriación cur:inea cn los muslos. los brazos y la
espalda. piel seca, desaparición de vello en las áreas de rascado }' las uñas brillantes.
¿Cómo inlerprettllo r~ftrid(J por el pacimte y el hallazgo rkr·
matológico?
('Qui patologlas tkrmatológictU y sistlmica.r tkhud descartar?
('ClJ¿i admt'nts mlnimoJ tÚ laboratorio pediria?
¿CJUiks son sus diagnósticos prauntivos?
La presencia de prurito continuo revela un compromiso general que conviene esrudiar y no dejar pasar por alto.
Los esrudios deberán estar orientados a investigar neoplasias hemacológicas (Iinfoma) y digestivas (cincer de páncrea.'i y colon), pero rambién dermopadas como la xerosis
yel eccc:ma atópico del adulto. Dentro dd algoricmo diagnóstico se pedirán hemograma, ferremia, eritroscdimcntación, hepatograma (enzimas de colestasis), urea y crearinina (como índice de rondón renal). El elGlmen dermatológico reveló una xerosis imponance. que scgurarnc:ncc se debe a la baja ¡ngesta de líquidos y a una higiene excesiva (3
baños por día). El diagnóstico pre!iuntivo es xerosis generalizada. La desaparición del prurico con el tracamiemo de
prueba con emolientes. la disminución de la frecuencia de
los baños y el aumenro de la ingesea de liquidas connrmada d diagnóstico.
La pcriodi c.:i d:td de la apartción del prurao lam bién
orienta el diagnóst ico etio lógico. La xero.si ... cutánea es más
m anifiesta en otoño e invierno.
Otros signos indircccos que rt'velan la intensidad del
p ruriLo se observan en las f:lOeras. como la presencia de
uÍlas h rillances y pulida~. En el cuelo cabellu d o. o en '/ o n.1S
con vel lo (braws, p iern as), el rallo del pel o puede eSlar frac tu rado a disrínros ni veles (Casos dínicf.)~ 18-2 y 18-,):.)
¿Qué dJJ.tos privilegia dr! interrogatorio!
¿Qué estudios compkmentarios solicitarla?
¿C.omo compktaría el estudio e/J1lico IÚI paciente!
Los daros positivos impOff:ilOtes del interrogatorio
son: paciente de mediana edad. prurito generaJizado intenso, aumento nocturno del prurico acompañado de sudoración. El estudio clínico del paciente es imperativo.
Se solicitará un estudio hematológico (hemograma, critrosedirnentación). hepático (enzimas de colestasis y daño hepatocclulat) y una radiograffa de rórax (freme y
perfil). Se deberá comple[ar el examen clínico con la
búsqueda de adcnop;nía.~ y su estudio mediamc biopsia
ganglionar. El diagnóstico presuntivo es el de linfoma de
Hodgkin.
E"'fOQUF DIAC;"!()STlCO DFI. PACIENTE
CÜ"! EXAKTL'vIA
La present ac.:i<'tll de un paciente co n lesiones eri rem acosas conHuenres en el tronco puede ad o pt:tr en genera l dos
p arron es:
Exámenes (.omplcmentario.1i
La solicimd de exám enes dt' laboratorio se o ri enrará St'glí n lns hallazgos del in n::rrog:llo rio y el exa m en fh ico. Si
hay u na alteración cspecífit:a, ...t" localizará el estu dio e ll e,~a
d irecció n .
El esmd io histopacológico no ayud a al diagnósrico
erio lógic.:1I del pruü co, sino que revela los cambios hiscológíc.:us ."t'cundarios al rascado.
Fig. 18-32. Toxidermia por cocaina intravenosa.
Piel Y anexos cutáneos
Cuadro 18-6. EvalUllción cllnica del
Cuadro 18-7. EtiologillS más frecuentes de
los eJllnlem...
paciente con c:xantmll
Epidemiología
Edad d el pacien te
bcución del año
Historia de viajes
Ge::ografla
Historia clínica
N aturaleza y evolución del rash
Síntomas asociados o pródromos
187
Exantemas de origen viral
Rubéola
Sarampió n
Eritcma infeccioso (parvuvirus B 1') ()~ enfermedad)
Exantema súbito (herpes cipo 6) ( 6~ enfermedad )
SJI)A
Varicela
Exanlem as pur ent:erovirus (Coxsackie, ECHO virus)
Monon ucleosis infecciosa
Contacms
Enfermedad de base
Medicall1enro .~ (dt:: ve ma libre y prcscripros)
Alergias o reacciones adversas a fármacos
Inmunizaciones
Exantemas previ os
Examen fisieo
Exancema: ll\orrología. distribución
Enantema: uhicaóó n, tipo. faringiüs
:1)
Exantemas de origen bacteriano o por Rickensias
Síndrome de la piel escaldada cstafilocócicn
Síndrome del shock tóxico
Sífilis secundaria (roséola sifiUcica)
Escarlatina (estreptococo beta hemolítico)
Meningococemia
Fiebre de las montañas rocosas (Rirktusia n·ckl'wir)
Exantemas medicamentosos
OtIOS signos físicos: ap'lrie::ncia general. signos
vitales, organomegalia, adenopatías, compromiso
Exantema por colagenopa"" (LES)
anicular, mc::ningisrno.
Exantema de la enfennedad del suero
exantema morbiliforme. cuando hay espacio de
Caso clínico 18-4
pid sana, y
h)
exantema escarlatiniformc. cuando [oda la superficie cutánea C::Sr:l <.:omprometida (fig. 1 8 ~32) .
Una vez eS[ahlecido el diagnóstico del síndrome de la
afección cutánea, es impera tivo seguir la evolución de las lesiones. Muchas veces, en el tr¡lrl scurso Je los días aparecerán las claves diagnósric.a.r¡ que orientarán sobre la etiología
del exanrema.
El interrogatorio es im portante, pues algunos elemeneos sugerirán el diaglUlstico causal, por ejemplo. la prevalen cia estacional de cierras enfermedades infeclocomagiosas, la edad del paciente, el antecedente de viaj es, la ingesm
de m edicamenros o la hi .»toria de reacciones previas similares (cuadro 1R-6).
El primt"r paso del examen fisico ,~rá delerminar el
grado de compromiso general Jd p;tcieme y. hmdarncnralmente, si ricm: hebrt: o no. Asimismo, comprobar la presencia de lesiones en las fauces. Así, exiscen exantemas morbi¡itormes infecciosos sin fie bre o con fiebre moderada, co mo
lo~ exanremas por enreruvirus o secundarios a medicamentoS o enfermedad del suero. Si la signosimomarología está
acompaflada por adenoparías uccipitales O retroauricularcs,
puede trat:use Je una ru béola. Si el paciente liene fiebre alfa (mayor de 3')<><=) y presenta lesiones en la mucosa yugal
(m anchas de Koplik), el diagnóstico es de s:.Hampió n. En
cambio , si el exaIHem <l. liene aspecto escarlaciniforme,
Crinián, de 25 afios, consulta por presemar un exante~
ma morbilifonne acompafiado por malestar general. adenopadas pequcfias reuoauriculares, tos seca y conjuntivitis.
Hace 3 dlas tuvO fiebre de 39°C. El exantema comenzÓ en
la C3.Iil y luego se c:xtcndj6 por el tronco y las extremidades.
No refiere ¡ngena de medicamcnoos.
El paciente relata que sus sobrinos de 5 y 10 años rie~
nen síntomas y signos similares.
d4,.,
¡Q!d
privilegia tk! intm'OgaUJrÚJ?
¿Cómo complaarla el estudio eI/nico tkl pacienk!
¿Qtd ~ttuáios complnnmtarios soücitllrla?
l..os datos m~ imponantcs del intcrrog:uorio son la
presencia de f.amiliares cercanos con una enfermedad aparentemente similar, fiebre alta que precede al exantema y
sus características semiológicas. Fl estudio cHnico se deberla completar con el examen de la cavidad bucal en busca
de manchas de Koplic. El diagnóstico de sarampión se
confirma con los anticuerpos IgM (proceso actual). En los
adultos hay que [ener especial cuidado con las posibles
complicaciones del sarampión. como otitis, sinusiris. neumonía y encefalitis.
188
Parle V • Semiología general
acorTlpafíado por f.uingiti~ y lengua aframbllt:,..,ada, el diag-
nósüco clínico es de cscarlmina.
Exisren cuadros de shock asociadm con un cxamema,
como en el síndrome dd shock tóxico o en el ::.índrome de
la piel escaldada.
Ln el cuadro 1R~ 7 se enumeran 1a~ principales eriologías de los exantemas.
Los diagnósri<:os clínicos pucdcn contirlll;J.fse con cstudios de laboratorio relarivamente sencillos. Se puede
solicitar el dosaje de la 191'v1 O IgC par8. rubéola, sarampión, parvovirus B 19 o (('sr de FUSA para I av. Tam-
bién, realizar el hisopado de (¡Hlces y el dosaje dt: los dru1m de 3IHiestfcprolisina O (confirma la esctrlatina). (Caso
clínico 18-4.)
mBLl OC R,<\!- 1,\
Alud! K,'l, [e/mil PE, Robillml1 JK, \t/intrtmb BU. Cl/tnJ1{'(}II~ 1II1!dió/I/' ({lid 5IIrgf/:J'. /'/ú/lldelplú'l: \VH S(If/1{da, Compan)':
1996
es
Urmdi t'E, !l'S¡{so¡J~·¡i RV: 1.{lZ{l/"1/j
D('I}}liIto!ogia Diagnóstico
y tYltl,ll1llt!lfO. Ja ed. Bunws Aires: EdT//I),W! Al¿dicll /}/FII/fi/C),TCtll/ff: /993.
Firz.p/llm·k lR. f.úen AZ. W'olf K, Fradbng Ji\'. ./11Htt"ll A'I: f)f'rrntlfo!ogirl ('fl medicilla l!,l'/J(,rdl. 5'" tri. Hllt'II{JS Alrf;'.· Fditmitd
A1édi({{ [lfllirrmf'licana: :lOO]
(.~;/m'/"{l HN Kt(!l¡j!/.lky A. ())'i('//t",iúlI dl'm/t¡w/ógiCil
med;!'ÍJ/,{ ¡'nema. }junIOs Aún: l:difmútl LÓpt'z LilJll'I"o.(;
W·ú,wlfA,
t'l1
/995.
Preguntas de autoevaluación
1.
¿Cuáles son las lesiones elemencales primarias y secundarias? Defina cada una de ellas.
2.
¿Cuál es el mecanismo de producción de las ampollas y de las ves!culas?
3.
¿Cuáles son los signos clfnicos que deben considerarse al evaluar una lesión pigmencada?
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales más importantes en un pademe con prurim crónico?
4.
5.
¿Qué dams del interrogatorio y el examen fisico deben jerarquizarse ante un paciente con prurico?
6.
¿Cómo se definen las distimas morfologías de un exantema?
7.
(Cuál~
son los agentes etiológicos más frecuentes de los exantemas?
Tejido celular
subcutáneo·
Alómll ""O!Co!f)' LUIS D. Srrinsk)'
INTRODl rCClóN
E!
1 cejido celular suh'l. u dneo (TeS) está ubicado t:nm:
dos hojas de tejido ~ 01ltTlivo , una supcrtlcial adherid:! a la dermis y orfJ profund:, en comaCCQ con las t=slrul.lura:-. slIb"au.'ntcs (musculm, aporu:urosis. huesos). lnrre
estas do:"! capa:- se f'ncucmran el (ejido adipos<.l y los vasos y
i
ncrvio .~ ,~u perflcial t"s.
La s c.;)r;ILh:rí~)(i(::lS del TeS son \'arjablt=~ en las distin ras regiones del organi smo en cuamo a su l.o l1tt'nido y la-
xitud. Esto explica por qué algunos Lip(),~ de edem,l se
acumulan sobre lodo t"n la.li regiones qu e pueden ... t:r infiltr;Hb s co n mayo r facilid:ld (p. ej., los párpados en el
edelll:1 rc: n;lf).
SlIS rurll.:iunes .so n de prorecc ión (mt'di~mre la grasa
hipod ¿rrn ica se amortiguan lo ,~ go lpt.'.'i o la pn.·sión de una
derelluin;ub p;lfft' del cuerpo); (ernuurt'gularorias (la
grasa es un exce!erlf t tejido qu e amortigua b eliminación
del calor co rporal) y Je re.~erva (: ~dórica (en sj[Uacjone::~ de::
de~nlltri ción , el organislllo put:dl: cttabolizar la grasJ del
te::ji(lo ,·dular subcudneo)_
FI1 la semiología dd (ejido cc::lular ~lIbe.uráneo s..: uci lizan la inspección y la palpa ció n y lo", principales c1cmemo s que deben I:xplorarsc son el lro(j ~ llJll , la prese n cia J..: sig nos de míhm'lCión y edema. los ganglios y v.¡sos linfácicm, ... l1pt:rfi,i;-¡les, y la ex isrenci:l de nódulos y
enfisem a.
Trofi.,1110
1.a ca ntidad de (ejido adiposo, corno ya se mencion 6,
\-;-¡ ría St""gün l;-¡s disrinras regiones dd ClltrpO , la edad, el sexo )' la (:onsriruóón del individuo y, en e:.;pe( ial , segün su
estado ,1<: nurrición. b exagerad;, en la obesld"d!, dis minuye co n el adelga/.a micnro.
en alguno.. 'asm , el panículo adiposo adopta una distribución especial, no uniforme en el orgJlli~lIlo. E~ro se
denomina Lipodistrojia y la m ás común es la de RarraqucrSimmonds, en la que !J. e~caSe"/. y a[rofla progrl.'si"J: dd ((."¡ido aJipmo en la mirad superit1l dd cut'rpo contrasta con ~\1
acumulación en la mimd infeJjor.
El .. (telg;l1'.~lmienro o delgade-I: impli ca un ..1 disminución gt!' llt:ralil.<lda del TeS. Puede ser uln s[imciol13.! o debers e a déficit d e ¡ngesra o diversas I:nf"c rm edadcs (ncopb.sias. hipcf(iroiJi~m() , .':oíndrorne de malo.lbso Riún. inf('c cionts crónicas) .
Sto denomina. OlUlclílálÍn al addgazamil.'l1ro marGulo
(más cid 2"5% dd peso teórico ). mllsumióll a la emaciac ión
m;is pt'rdida de fuerza, y (l'lqtff'xit1 al adclgazamienm extremo terminal.
Signo~
dc intlamación
La inflamación dd ¡eiido (dular s ubcurá.neo se dt'be
casi ~it::mprt' a procesos infecc iosos y ~(' denomina celulitú (fig . 19-1), Su ex censión y n13gniwd dependerán fundamelH.llmeUle de la eriolo~íil. Existt:n formas localizk
das y aurolil11;tadas. como en d caso dt' lena herida en b.
piel o L.1 picadura de un IO SCC ro y otras dC' mayor m'lgnirud y graved;¡d. I.:omo la erisipela () ht l:c::Juliri ... por closIridi os.
S<: denomina .tlnnófI a UIl ;1 (·dulitis localizada, d e ill~ ta­
lación rápida y que tiende a la supuración. Cuando a 1m
.~ignos de intbmaci6 n (rumo l . rubor, calor y dolor) SI,.' ;lg lega flucll1;u..:ión (por colección líquida ), St' esr,l en preSl' nCla
de un IlbjcesfJ
190
Parle V • Semiología general
Fig. 19-1. Celulitis en la pierna izquierda con linfangitis
Fig. 19·2. Eritema nudoso
La curación de una celulicis puede no dejar secuelas,
() en algunos casm, sobre todo los localizados, una pequeña rumoraciún dura e indolora J. la que se llama gmnuioma.
El eritema nudoso (fig. 1t)-2) e.~ ulla panicllliti.~ sepral
aguda que::: ~e manifiesra c1ínic;lInelHc como núdlllos múltiples, airemawsos, calienrt:s y dolorosos en la cara amefior de las piernas, dt' forma simécrica. La evoluc ión remeda la lesolución de los hCl11a(Qma~ (derma[itis (on[lIsitorme).
El capitulo 12 presenra una descripción detallada de la se-
Edema
La presencia de edema en el
(Q
Tes se pODe de
l11anifics~
mediante la búsqueda del signo de la fóvea o del "godet".
Cuadro 19-1. Diagnó.tico diferencial
miología del edema.
(;.wglio'ló y vaso .., linfático:')
La" aheraciont"~ de los vasos linf¡ítlcos pueden ser in~la­
malOrias o por esraS1S mecánica.
Las alteraciones inflamatorias (/iJ!(imgitis) pueden sel
de dos (ipos: rroncular superficial o nodular, que compromele los (roncos profundos qut' corren por el rejido celular
subcutáneo que rodea a los grandes vasos. Se m,mifles[a a
través dt' una celulitis periva.\cular o dt· una trnmboflebiris
acompaflame En el cuadro 10-1 se desuiben los elementos
para el diagnós[ico diferencial entre tromboflebitis y linfangiós superficiales.
~n're lrombofl~biti,
)' linf.~ngitis ~lIpcrr.ci:Ucs
Ti-omho./lehitis
AnceceJente más frecuente
Inyección intravenosa en el brazo.
llcrida o infección superficial
V,Írices en la pierna
fiebre inicial
Leve
Alta
Escalofrío
falra
Puede esr,lf I'resen[c
Dolor
Localizado en el (rayecro de la vena
ALI.~en[e
Edema difuso
Faha
falw
Rubioll1dez
Localizdda en el rrayecm \·..:-noso
Lineal
Adeniris
falca
Presente
Cordón duro palpable
Presente
Falla
ReCidiva en el mismo sitio
Habirual
falta
Tejido celular subcutáneo
Las alteraciones mecállicas comprenden diver:'>os :-.índromt:'s que SI." pueden JiviJir en prilTl;lrio.~ )' secundarios.
F.nlre los primeros se hallan ellillftdt'nlll cOJJglllitofnmiliflr
(e nfermedad de ~.1ilroy) y eI/iliftdrlJlfl euncialo idiopáticu,
ambos cnn amplia prevalencia en las mujeres. Emre las catl.~as secundarias se deben mencionar las relacionadas con
obstrucción pOI" neoplasias (en las piernas por cánce r de
próstata en el hombre y linfoma en la muje-r, )' en los brazos por cáncer de mama) y las posflebitis. poslinlmgitis,
posradioterapia )' posquin.irgicru. Las alterac.:ione~ est;bicas
se manifiestan por edema no intlammorio dd TCS (linfederna) y de la pid ("piel de naranja").
1 a .~lIlio l ()gía ganglionar se describe en el capítu lo 21.
191
superficiales o no. Pueden rener carancTÍscicas de flogosis
(eri rema nudoso) o no (nódulo reumamideo).
Fntisema
Es la pre.~eJlcja de un ga.~ (habi[ualmcm(' , aire) en el [('jido celular ... uhcur;Ím:o. La palpación revela la sensación de
crepil;lción o de un hurhujeo. El origen puede ser una herida tr3umacica a cravés de la piel con enHada de aire, la
ruptura de una bulla pleural (neumorórax) o la producción
de gas por bacterias (gangrena gaseosa). Segl'1n Id nmrenido
gastoso denrro dd TCS. :..e mann:ndd mis o menos localizado, renJiendo;) .su n::lhsorcióll o disecando el tejido en su
"!.Una m~ís I:í.bil.
Nódul()~
En general se palpan más de lo que se Vtll. Son lesiones sólidas. circunscripms, m"yort"s de 1 cm. y pueden ser
Preguntas de autoevaluaci6n
1.
¿Cuáles son las principales funciones del tejido celular subcutáneo?
2.
¿Cuáles son las lesiones más frecuentes que afectan el .. jido celular subcutáneo?
3. ¿Qué elementos son útiles pan el diagn6stico direrencial entre las trombo8ebitis y las linfangitis
superficiales?
Sistema venoso
superficial
Mareelo l. Alvarez y Horacio A. Argente
!!
L
~ sup~rfici;ll~s
'1 as n·n ..
son ntm nalmente visibles bajo
la piel en 1;1\ cualro nLrenHd.J.des, sobre [Odo c:n d
dorso de las manos y los pies. En el fL'S(O de la cxm:111 ¡dad
se aprecian f.ícilmcmc en personas ddgad<ls y de piel cbu.
Las alteraciones de las 'leilas supt'rticiales en los mil·mhro ...
(várices y flebitis) se describen en el capímlo 2'\ f\/r(,1I1/4/1des en esta misma Parte.
L::::'
{a...
En el tórax y el abdomen. las venas normalmente no se visualizan. La dilatación y
elongación de los trayectos venosos en
estos territorios son consecuencia de la
obstt'ucClón de las venas profundas.
La obs( /' ucción de la vena cava superior (síndrome
mediastínico), que en la mayoría de los casos es secundaJiJ. a adenopatias tumorales ([infama, cáncer de pulmón),
presenta una tríada cláSICa constüuida por: eelona ni ('Jd,,~
['¡!l/l, caraccerizado por aboragamiento dé' la cara, ltI1lll'~
facción del cuello y borramiento de los hllec().~ ~llprac1avi­
elllaré's; n'anosú de la cua, el Luello y los m iembros sup\.:riores, y fúudacúin I/OtoJ/l COI/lterdl, con lLugencia di..~ las
venas yugubres. Cuando la obslrucción afecra rambil'n la
desembocadura de la yena ácigos, las venas slIperflóak"
del tórax esdn muy dilatadas y el re[Orno venoso se d~'l~
rúa por las venas latefOwrácicJ.s y epi~ásrricas hal ia la
vena cava Interior.
La obstrucción de la vena cava inferior se dl·be en 1;1
mayori,l dé' los C1SOS a trombosis )oclli/ad,1 o prop,lg~IJ~1 ~l
partir de un,¡ rromho\is iliofeIllor.J1. Se caIJCleriJ:;.l pOI
edema de la pared abdominal r JI.: los genitales L"X[L"rnos y
circulación venosa colatcral abdominowrácica, Las \'l'IH ...
arrancan de la ingle- y siguen un [f;lyCCW asccndcml' y
Jivi..'f?,cll[c haci,l la pared roduca. en la que poco .l poco
pierden su relieve y deS,lparé'Cé'I1_
I <1 oh ... rrmciún d~ b vena porra (rrombosis) o de la cir~
culadún pOrlal (hepawpa(Ía crónica difusa en estadio
lirlúlico) plOducc derivación de la corncnre sanguínea por
\I:n.lS plOfundas r superficiales. [sras úlrimas, que se hallan
diLll.ldas r rol [Uo~a~, r\.'ciben la sangre de las venas umbili"::11..:5 o paraumbilic,llcs y Sé' dirigen de.~dt' d omhligo haei:1 el
(ÓI<lX (cirlulación pürroclVa ~llperior). Otras veces, emelgen
v<l~m Vellmm dt.' ... dl~ el ombligo en dirección a la ingle (cirCUI¿llióll portocav;J inferior) La emergencia de esros vasos
umhilicdé',s, ~lIrnad~l ,1 la de los 3IHeriores, confiere el aspec(n ClllIoódo tO[f\O "cabe'!.a de medusa". En algunas circunstancia .... la plesencia de a~citis impormn(c genera una tensión
abduminal que comprime la vena cava inferior; en estos
(:lS05. puc.'de verificarse qUé' la circulaeiún eolaleral ~ld(lLlil.'re
\,.'1 aspJxto de obsrrucción (ipo cava illferior (lig_ 20~ 1)
Fig. 20~ l. Ascitis y circulación colareral en el abdomen. Obsér~
vese la presencia de una hernia umbilical.
Sistema linfático
Mamlo J. Mrltro
1[\"IItODUCOÓN
p
;Ira r(';).liz:lI
el diagnósrico de una entermt'lbd de 10'\
gang.lios linf.i(icos es necesario. en primera in:-'lallcia.
(OnO(ef los .!?,rl1POS ganglionares torporales de significación
clínica. que se dividen en sllpt:rfici;d~s y profundos,)' el drcn.lil: linfarico <.le las distinta~ :íre;1.~.
GA:>il;UOS SUPERFICIALES
Esdn sicuados en el tejido ((!lllbr suhcutáneo y son t~1.~
cilml'tw.' a('Ct':.iblt:s a la explora ción semiológ,ica (inspección
y p,dpación); representan una nlllt'SIL¡ para eva luaL' el cstk
do de rodo d ,'pa rato gan g lioll3f. Los mis sign ificacivos
son:
Ganglio.., lit: la G\bt"za y el cuello
El cut:rpo humano tien e ;lproximadarm:llIC: fíOO g;.¡nglios linf;üicos. d 50% (.le lo') cll:llct esdn siwados en la .:abclJ. )' d nidio. Fstm grulX).~ ganglionares S~ encuentran
clisnibuido.') a Illallt'r<l de collar e n la base de la cabeza y en
cadcna~ veniralt's qut' siguen el lIayeno del mGsculo csternodt'l(lcH1las,,)itl~o (rig_ 11 - 1) Y se describen a continuación.
GfI".~liflS (}(,:ipifl1!eJ-' sc cnellcnnan enrre la pn.Hub~rall­
(ü m.-cipiraII'XfCrn;l y la apófiSIS masroiJ~ ... por fuela de las
lllasas muscul;ucs; reciben afer(:m:ia~ dd cuero cabelludo,
(J~111glios posfluricult11"t'S o mmtoideo.\~ eSL;Ín uhicados por
de[Ji~ de la oreja, sobre la apóflsis mastoides a nivel de la
imt:rción del músculo es[t'rnodt'idom;tsroidt:o; rec iben ;tK'n.:ndas dd pab('lIón <luricuhlr, el (:ondllCLo ;lUdirivo cxrcrno
r b rcgiclll temporal del cuero I.:ahdludo.
('lwg/ios pn.'llIIrim/nrN: se ubican por ddanlt' de:! (r¡lgo
dd !lJbellóll auricular; reciben ateren{-i;¡.') dt' la pid Y la ..
c.:c)lljuntivas de Jos párpados, la piel de la región rt;"lTlporal.
d conducro :1.udicivo exrerno~' el pabellón ;¡urit IIlar
GI1IIK/ios .rubmnxi/¡,rt'J-' s~ hall;1TJ por ddujn lid Iluxibl
infnior: reciben aft:rem.-ias dt: b lengua, la gl:ílldub suhlll" ~
xilar, los ganglios sub mt'ntoni ;ulOs, I;¡ mucosa de lo:"i lahio.~,
la mucosa }'ug_l l )' la~ encías
CHlIlXllOS m/"f/nltoYliarws: ... e ubican por debaio Je la
ele 1m m;lxil..lres inferiores: reciben a~l'rcnd:ls del hhio inferior, el piso de la boca , la puma de la lengua r 1;1 piel
d(: las mejiJlas.
GI1IJX'iOJ yugulans o Cl'rlJÚ',tló (UiterioreJ~ se ubic.:an a lo
Illli¡'lIl
I¡lrgo del borde anterior del nt~rnúcleidom;wojdeo, desde
L'I ¡i.ngulo dd maxilar inferior 11:l .~t:l id clavícula: reciben afc ~
rt>nút . . de lo.'; 2/3 pnsleriores de la lengua , las ilmígdalas, d
p:Jhdl¡;n ;/lIficubr }' I..t paró[ida.
(rtlJlglit)J l"t'rvwdes pOJrerjort!j~ se encuentran a lo largo
dd bord~ poseellm del músculo csrernocleidoma.!iroideo y
por delame del rr:lpccio; reciben afcrcncias del nu:ro ,:abe·
Iludo r el cuello. de los ganglios axil::Ht''j;, de lo~ mit:mhrm
superiores y d e la región pe:t.fOr;¡l.
(~lJ}f,fiOJ ,wpmdlwúu/nrt'J: eS{;.Ín por detds dI.: hlS in:,(:n,:ione.'> clavi culares del músculo es[crnocll.:ldoll1;lstoiclt'o; reciben aferencia.s de b ca heza, el miembro supcrior,
b pared wdc..:ic;J y b mama, la cavidad rorácic,l y :lhdo111 i nal.
~
,
--
,
Los ganglios supraclaViculares tienen gran
importancia por su asociación con cánceres intratorácicos o intraabdominales; el
90% de las adenomegalias supraclavicula·
res son de eeiología neopláslca en los mayores de 40
años. Las mamas, la pared del tórax y el contenido de
194
Parte V • Semiología general
Fig.21-1 Grupos ganglionares
Preauriculares
Posauriculares
o maslo ideos
superficiales de la cabeza y el
cuello.
Paro[.deos
Retrofanngeo o amlgdalrno
OccipItales
Submet110nl.i:ll\OS
&.tbhngual
Cewlca s
anteflQfeS
COlvloakts posterlOOb
SupraclaYiculares
la cavidad torácica drenan hacia ambos huecos supra-
(~anglio~ t'pitrocleares
claviculares. El conducto torácico. que drena linfa de la
cavidad abdominal. se vacía en la vena innominada en la
región supraclavicular izquierda. El ganglio centinela. o
signo de Virchow-Trossier, corresponde a la metástasis
de un adenocarcinoma de ovario o gastrointestinal (u
otro primitivo incraabdominal) en el ganglio supraclavicular izquierdo y es uno de los elementos del examen
F~t;ín situados por encima del epicóndilo humeral, en
el .mrco elHre los músculos bíceps y uíceps braquial; reci-
físico cuya búsqueda se olvida con más frecuencia.
Canglios axilart",s
Ganglios a:micaft's profondos:
e.~t;Ín
uhicados pOI deba:l la vella yugular
jo del t'sternodeidomastoideo, siguiendo
interna.
ben afcrcncias de la mirad cubHal del amebrazo y la mano,
y de los dedos medio, anular y menique.
Esrm ganglios st', distribuyen en una estrUCLura .~elTle­
jame a una pirámide truncada limitada por los ll11í.~culos
penorale~, la parrilb costal, los músculos suhescapubr y
dOlsal ancho, y la cara imema del brazo. Reciben af<"f<:llcias
del miembro superior, la pared torácica y la mama.
Canglios inguinales
Ingl)rAAle
5upef1l.dales
supcnorm;
/
Inguinales
superficiales
inferiores
Fig. 21-2. Ganglios inguinales superficiales.
Se encuelllr:m en una cadena horizontal a lo largo delligamelllo inguinal y O(ra verrical que sigue el segmento superior de la vena safena (fig. 21-2); reciben aferencias del miembro inferior, la parcd abdominal anrcrior, el pene y el escroro, la vulva y la vagina, el periné, la región glútea y la porción
terminal dd conducto anal. Los tt:stículos y d cOIlIt:llido pdviano drenan, a rra\'é~ de lo~ ganglios ilíaco.~ internos, J las caden;¡.~ periaúnic:ls en el imerior de la cavidad abdominal.
CANCLlOS PROFUNDOS
F,,~l;Ín Llbicldos en las cavidades viscerale.<:t (tórax y abdomen) y, s;llvn excepciones, no son evaluables durame el
Sistema linfático
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Fig. 21·J. Palpación de los ganglios de la cabeza y el cuello. Los grupos ganglionares simétricos pueden palparse en (orma
simultanea. A. Ganglios preauriculares. B. Ganglios cervicales ameriores. C . Ganglios supraclaviculares. D. Ganglios cervicales profundos.
examen físico. En eSlI: glUpo se destacan por su significado
clínico los ganglios: a) ¿,I hilio jJulmo1Ulr. b) medifl.SlínicoJ,
c.:) ;mmf,bdominaln. d) ruroprrúrmellks y e) prlvitlJlos.
SEMIOLOGíA CANGLlONAR
Los ganglios linfádco~ deben examinarse por inspec(ión )' palpación, con un método sisremático, región pur
región, sin omitir ningunu de los grupos ganglionare~ superficiales accesibles. En t:I examen físico cuidadoso de
un adulm sano es posihle hallar ganglios linfáricos palpables normales en nds del 50% de los casos, especialmenre en los ió\'enc:~, en las personas delgadas r en la región
cervical.
Inspección
La inspección de los terrjmrios ganglionart's tiene por
objero dcreclar asimefrías o masas \'isibles, iJentillclT cicaerices (de' cirugías y/o padecimiemo ganglionar previo) ylo
supuración; el u::.o de luz indirecea puede ayudar a resalTa r
eStfUCCUTaS. F.s probable dceecear lesiones (.;ulaneomucosas
qlle justifique n adenomegalias sa(~liles (chancro sifilítico,
rndanoma). La piel por encima
lo!; ganglios normales no
debe tener alteraciones; en las adenitis piógmtlS, ésta adquit:re edema r rubor. Es característico el color azulado de la
piel de la región inguinal que cuhre a los ganglios del /injognullI/omll vmireo. A veces los ganglios t:nfermw. supuran ;
esre signo limita nocablemcmc las posihilithJes e(iológicas.
L1. prt:.sencia de una cicaeriz estrdl"da en la región cervical
oe
t96
I'~n t'
V • Sf1i1.iol,-,g'3
g~ncr.aI
Fig. 21-4. Palpac ión de 105 ganglios
epitrocleares. por encima del epicóndilo humeral
o su praclavicular es 1<1. C() Il .~~c ut:llciJ. dt: un gllllgliu (U!H'r( l/10JO que supuró.
La lillfil11Kitis Ilgudl' SUpt?l./icú¡{ (intbm.Kióll aguJ;¡ de
1m vasos linEiricos slIbcudncos), idcmitl(ahl~ como un ti 01ye<.:to e rj(~mato so qu e se l.'x ricndc desde 1..1 lesión pr im ~lI ia
h;¡<.:ia los ganglios regio n<llcs. acompaña co n frecuencia a b ...
infeccioll(,.'i Je b (lid Y b~ p;mt"s bl;¡mlas por ('sue prococos
dd g rupo ¡\ (véase Glp, JI) Trjitfo alll/dl" \/I/mlltÍJu'oJ,
La tumefacción nodub, del tejido celular ~t1 h c lll;Ínt:O ;¡
impri mirle movimientos pasivos Jc flexión, extensión o f()raciún. st: provoca la relajación d e los músculos del cuell o
'lUí;' Fa . . o rt'lt;' la palpación. La rcali zación de la maniobra de
V;ll ... ;¡I,,;¡ (aei li,a la palpauón tito los ganglios supraclavi cu la-
les. I.m· gaugHm {l'itrodt:art'J pl1/pIlMI'J son siempre plltofógims. M edi :ullt' la p:dpaei{lII se dc-ht'n d ('rt'fminar las sigUlen{l~S caraclcrís,il.::1S:
•
lo largo del rrayccro linHdco d..:-fine una .~ irtJac ic)1l clínica
disrinta que se cono ce como linfimgitiJ nodll!"r: si .~e asocia
nI aJ)rc<Tdcn[c de una h",'riJa
(lJ.um;Íric.l Ctllll;111linaJa UJ II
lit!rra o acaecida durante tarcas de jardinL'¡í.\. sugiere esporolricu~i~ o lIoc trJio!>i !>.
AJt:I1l:b dt !:ts alrt"rariont"s localizadas de b piel. es po!iible encol1l far lesillnt's nHlt:mas (p. ej.: ca nd idi as is orohl ríngea en pacielH e.~ HIV posirivos, úker'l luérica de las
amígdalas) o cU[án e a.~ gt!'l1cr:lli"/.ada~ (p. ej.: c-xanrt'm,l del
sín drome mononudcósico , crinodermias), que cn n s lilll~el1
exu:lt=n tt"~ (laves diagnós ri cas.
P<\lpaóun
Debe realizarse con d pulpe jo de uno () 111 ;Í\ d edo~ (índice, medio, anularl, cjcn:icndo presión variahl e (iniei;¡l~
memc, presión mínim a pilla evir;Ir el despla"/.alllienro de 1m
g:1I1gli os) y movimientos ,ircub res o de va ivbl. Cu;mdo .~ c
explor;m los grupos ganglion'Hcs de la cabc7. a y el cuello, los
ax ilares ~ los epi rrodc:I rt'\ (·1 pac it"nr(' d('b(' (·sc.u scnrado: (~ I
ex:ullin:utor put"<.lt' lIh¡ l"a ,~,:. indiscimamc:nu: . por dehme o
por de[ds ( fig.~ . 2 1-3 Y 21 . 4). El examinado r puede SO$((;,IlCI la cabeza del p ;}cierll~~ CO I1 una de ~llS manos; además, al
•
Forma y tamaño: los g~\n~lios normales son estructuras t' lipslI idales, como un poroto, Con un eje mayor de
0,5 -1 ('m ; r n la región ingllin al puedcnllcgaL' a [cne¡ 1
(:m. F.l aun1<."nro de mmaílO. qll e puede sel visible y pall>.Jhl t:'. y/o 1m (ambio.!> dI:' tú rma (se h;,ccn es~cricos) son
sig nos tic " .!lologb ~lfIgli"";lr. C uando un nlnglomcrado gan g lionar liene UI) 1;1I11;¡11O ."lI pc-rillf ;¡ 10 cm en
su eje lluyor. se lo designa c.:OIl\O ma.sa ganglion<lr; es
carac ceríscico del comprnmi .~o de los ganglim pro fundos por linfoma o meráscasis de carcinoma. L1 .ldell o·
mt'galia n'rvical [l\berclllo ~" se denomina l'5lr~fi'¡({. y es
Ulla lllanilc.~I;lLiúl1 cxrr;¡p"lmon,lr freclIt'nrl' de la enfermeda d . Un es[udio delllm lrú b ;lUsencia de lesiones
neophi.si(:lJl e n lod os lO!. g:Illglio!l ui o ps i;\(los co n un
(ama flO Illellor de 1 cm; éll l..:Hllbio, el c ínn:r estaba
prcsc nr(' (·n el .38'1'0 de las adenomegalia.~ l1I;¡ yor~ de
2.25 cm. l.os ganglios. normales o patológicm. no lalt::n.
Se,uibilidad: los ganglios no rm ales son indoloros. La
presen ci a dt.' dolor espondneo O a la palpación (relacionado m n «1t"sriramiemo de b cápsula) sugiere un proceso illrt:(.x:imo , pero no l'~ 1111 dMO t'xcluyenre. En la
leuc(:mi;, :l~uda. los gallgJio~. por s u r:ípido f.Tt'(·imi en(O. son dolormos. En b t'nf~rmt'dad dt' Hodgkin c:s carac rc rtscico el dolor ganglion:u después dt' la illgt'sr~1 d e
bebidas
~t(cohólicas.
Sistema Iinfáli co
197
Cuadro 21-1. Se:miologla ganglionar
(umglios
Normale5
ParolóKicos
Inspección:
piel Ilormal
Iinfungitis
(U mor (adenolnt:galia vi.'3ible)
piel con color alecrado, edema
sllpllración, cicatrices
úlcera o lesión (lesión prim aria)
Palpación:
Forma
elipsoidal
05-1 cm
ingllinal es: 2 cm
indoloros
blanda, elástica
móviles
"amaño
Sc:llsibjlidad
Consiscencia
A dh ~r~nóa
•
COllsiste"cia: los gangl ios normales tienen co nsisren cia blanda, los mcrasrásicos son duro-p étreos y los
afecrados por procesos linfoprolifcradvos, firmes
(consisrenda i.'n "goma de borrar"). Cuamo más dura
es una adenll lllegalia, rn:ís probable es su etiologia
ncoplásica.
Cuadro 21-2. E..mu;tura.s que: limulan
2dc:nomegalias
'Lumefacción de las glándulas s;.¡li\':dt::-.
redonda
> 1 cm
>2 cm
dolorosos
firme o pétrea
adhc:ridos ~ ntre sí, a la piel y/ o los
planos profundos
•
MoviliJaJ:. los ganglios normales son móviles. Los pa~
ro lógicos put:dt:n adht:rirst: enrre si, a la piel y/o a los plaprofundos. La p¡¿:rJida de la movilidad ganglio nar
normal es un signo ~e:rniológiu) que indica que la paro~
logía que enferma al ganglio ha sup~r;)do d límite: anatómico de la cápsula; es caracterÍs(ica del cOl1l pro1l1i~()
neophbico, aunque puede encontrarse el1 infecciones.
110S
El clladro 21- 1 resume las carac[erís tica~ semiológicas
de lo.~ gangl ios nurmalt".s }' patológicos.
Algunas de la~ C:.~lrucruras que putdc::n plantear el diagnóstico diferencial ~rninlógiw COI! un;l ¡.lllenomeg;tlia se
enumeran en el cuadro 21-2. (Ca.<¡o dinit.·() 21-1 .)
El hallazgo de ganglios anornulc:s c:S un signo que
obliga al médico a identificar aquellm pn(o.~ p~lcit'ntes
Quisw. (hrarH}lIiales o (irogloso)
Hueso hiuides
'1umores vasculares (dilal3ciones arteriales, hc:rnangio-
ma. linfungioma)
Bocio nodular
Randas dellllÜ~cllJO clJtáneo del cucllo (no confundir
con gal1glio .~ 5up raclaviculares agrandados)
Hcmia crura l
Mt'rástasi!l subcmáneas {$iK"O tÚ /11 "(rnlal/l1l~1ilríil
fOllid'. metáS(J.5i5 umhilical d e Glrcilloma gine<.:ológi-
Caso clínico 21·1
Iri.s, de 27 años y asimomácica, consultó pues habí<l
notado desde hada varias semanas la aparición de una
rumoración en su ingle derecha. Fue derivada al consulmrio externo de cirugía para la realización de una biopsia quirúrgica de una presunta adenomegalia inguinal derecha.
¿Qui 11Ulniob.,.a if«t'UIlda po'" el cirujano lkvó a la no realización rk lA biopsia?
col
Prolongac ión axilar de la g lándula mamaria o cola de
Spcncc (en las mujeres)
Hidr;tdenitis ;tx¡I.¡ r
Lipomas. fibrolipomas, ncurofibromarosis
El examen físico moscró como única alteración la presencia de una tumoración indolora de 3 cm de diámetro.
fácilmente reducible. ubicada por debajo del ligamento
inguinal derecho, que asentaba en la fosa oval y correspo"d(a a una hernia crural.
198
Pane V • Semiología general
<.:on adenomegalias por una enfermedad grave. dift:relH~s
de b gran mayoría que (iene una enfermedad benigna,
F.n el examen físico. además de la evaluación cuiJadosa
de lodos los grupos ganglionares, deberá in\'e.~ligarsc la
c)(istC'ncia de alteraciones sem iológicas en d hígado y el
bazo. La e~plenomegalia asociada co n adenomegalias sugiere sí mlrome mononuclcós ico, linfoma, leuce mia aguda. lellct'mi;¡ I¡nfoeltica crón ica)' san::oidosis. Para cornpleca r e:sre tema, véase d ca pítulo 62-2 El p"ciwf( con
adenomegaLias.
~~,,\1I01.0cí¡\ DEL RAZO
Esrt· rt:lll;i. se describe en el cap ímlo 41 E'ltl1nnl firú,(1
de! abdomen 'f en el capílulo 62-3 1:,1 paciellte con esplmon1l'galitl,
IIIB1I0(.lt \~I'\
Wtl.fl'
el capíru/o 62-2.
Preguntas de autoevaluación
l.
¿Qué grupos ganglionares pueden evaluarse mediance el examen flsieo?
2.
¿Cuál es la traScendencia clínica de las adenomegalias supraclaviculares?
3.
¿Qué caracrerl"icas sugieren que un ganglio palpable es nocmal o pacológico?
4.
¿Qué etiologías generan adenomegalias dolorosas?
5.
¿Cuál es la consistencia de las adcnomegalias por mewrasis de un carcinoma?
6.
¿Qué =ccuras pueden simular adenomegalias?