FICHA DE REGISTRO DEL ALUMNO DE NIVEL SECUNDARIA PROPÓSITO: Obtener datos relevantes de los alumnos para facilitar la integración y los procesos de enseñanza – aprendizaje. INSTRUCCIONES: Contesta cada uno de los campos vacíos. SE HACE DEL CONOCIMIENTO DEL TITULAR QUE SUS DATOS PERSONALES RECABADOS EN EL PRESENTE FORMATO SERAN TRATADOS DE MANERA CONFIDENCIAL POR EL INSTITUTO TABASCO, ATENDIENDO LA RECOMEDACION DEL IFAI REFERENTE AL PROCEDIMIENTO DE PROTECCION DE DERECHOS PREVISTOS EN EL CAP. VII DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES EN POSESION DE PARTICULARES. AVISO IMPORTANTE DATOS GENERALES: Nombre Alumno:__________________________________________________________________ Apellido Paterno: __________________________________________________________________ Apellido Materno:__________________________________________________________________ Nivel:____________________________________Grado:____________Grupo:___________ Dirección:Calle____________________________________________________________________ No. Ext._____________ No. Int. ____________ Colonia____________________________________ Localidad________________________________________ Estado___________________________ Código Postal ___________ Correo Electrónico _________________________________________ Teléfono Casa ______________________________ Teléfono Móvil __________________________ C.U.R.P. ____________________________________ RFC: __________________________________ Escuela de Procedencia:_____________________________________________________________ Fecha de nacimiento (dd/mm/año) ____________________ Nacionalidad ____________________ Edad_____Lugar de nacimiento _____________________________________________________ Sexo: M F Nombre de hermanos en este Plantel __________________________________________________ Sacramentos de iniciación cristiana: ( ) Bautizo ( ) Confirmación ( ) Comunión DATOS FAMILIARES: Tutor: ( ) Padre ( ) Madre ( ) Otro Nombre del Padre:________________________________________Fecha nacimiento_____________ Dirección: _______________________________________________ C.U.R.P. ____________________ Ocupación:_____________________________ E-mail _______________________________________ Tel. Casa____________________ Tel. Oficina_________________ Tel. Móvil_____________________ Nombre de la Madre:______________________________________Fecha nacimiento_____________ Dirección: _______________________________________________ C.U.R.P. ____________________ Ocupación:_____________________________ E-mail _______________________________________ Tel. Casa____________________ Tel. Oficina_________________ Tel. Móvil_____________________ (Solo en caso de no ser el Padre o la Madre) Parentesco: _____________________________________ Nombre del Tutor:________________________________________Fecha nacimiento_____________ Dirección: _______________________________________________ C.U.R.P. ____________________ Ocupación:_____________________________ E-mail _______________________________________ Tel. Casa____________________ Tel. Oficina_________________ Tel. Móvil_____________________ 1 FICHA DE REGISTRO DEL ALUMNO DE NIVEL SECUNDARIA ( ( Vives con: ) Ambos padres ( ) Mamá ( ) Papá ( ) Otros: ___________________________ Estado civil de tus padres: ) Casados ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Unión libre ( ) Viuda(o) ( ) madre/padre soltera(o) ESTUDIO SOCIOECOMICO: Papá Trabaja( ) Lugar de Trabajo: _________________________________________________________________________ Puesto: ______________________________________ Ingreso Mensual:____________________________ Mamá Trabaja( ) Lugar de Trabajo: __________________________________________________________________________ Puesto: ______________________________________ Ingreso Mensual:_____________________________ ¿Existen ingresos económicos extras? (Qué actividad realiza y a cuánto asciende) _________________________________________________________________________________________ Último grado de estudio del Padre: ____________________________________________________________ Último grado de estudio de la Madre: __________________________________________________________ Describa la casa que habitan (cuartos, baños, cocina, cochera, etc.) ¿Con cuáles de los servicios cuenta la casa? Agua Potable ( ) Drenaje ( ) Energía Eléctrica( ) Gas ( )T.V. por Cable( ) Internet( ) Linea Telefónica( ) Persona de Servicio( ) ¿Cuenta con Vehículo Propio? SI ( ) No ( ) DATOS CLÍNICOS DEL ALUMNO (A): Antecedentes personales Tipo de sangre:______________ Alergias: _____________________________________________________ Observaciones: ____________________________________________________________________________ Tienes dificultad para dormir: SI ( ) No ( ) Eres alérgico a algún medicamento: SI ( ) No ( ) ¿Cuál?_______________________________________ Eres alérgico a algún alimento: SI ( ) No ( ) ¿Cuál?___________________________________________ Rellena el espacio si has presentado o presentas alguno de los siguientes problemas: ( )Problemas visuales. Especifica:__________________________________________ ( ) Problemas auditivos. Específica:_________________________________________ ( ) Problemas motrices. Específica:_________________________________________ ( ) Problemas cardíacos. Específica:_________________________________________ ( )Asma ( )Migraña ( )Otros ________________________ 2 FICHA DE REGISTRO DEL ALUMNO DE NIVEL SECUNDARIA Teléfono de Emergencia: __________________________________________________________________ Teléfono Papá: ______________________________ Teléfono Mamá: ______________________________ Teléfono Otros: __________________________________________________________________________ Clínica familiar: __________________________________________________________________________ Antecedentes Familiares Marca todos los antecedentes que hay en tu familia ( ) Cáncer ( ) Cardiopatías ( ) Diabetes ( ) Epilepsia Otros:_________________________________________ Antecedentes Personales Marca todos los antecedentes personales que has presentado ( ) Sarampión ( ) Paperas ( ) Varicela ( ) Tifoidea Otros: _________________________________________ ( ( ) Tumores ( ) Hipertensión ) Hepatitis INSTRUCCIONES: A partir de este apartado se solicita que el aspirante responda a los siguientes aspectos, en compañía de sus padres o tutores. ASPECTOS SOCIOAFECTIVOS: ¿Cómo es la relación con tus padres?__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿Con cuál de ellos te identificas más y por qué?__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿Cómo es tu relación con tus amigos y compañeros de escuela?____________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿Te gusta estar solo o acompañado?__________________________________________________________ ¿Tienes facilidad para hacer amigos?__________________________________________________________ Te consideras: ( ) Alegre ( ) Emprendedor ( ) Tímido ( ) Rebelde ( ) Inteligente Otro: ______________________ DATOS SOBRE TU INTERÉS: ¿Cuáles son tus distracciones favoritas? _______________________________________________________ ¿Te gusta leer?: ( ) Si ¿Qué tipo de lectura? ____________________ ( ) No ACTIVIDADES CULTURALES Y DEPORTIVAS: ¿Practicas alguna actividad cultural y/o deportiva? ( ) Si ¿Cuál?______________________________ ¿En qué horario? ______________________________ ( ) No 3 FICHA DE REGISTRO DEL ALUMNO DE NIVEL SECUNDARIA PROBLEMÁTICAS DE LA COMUNIDAD: En el lugar donde vives observas los siguientes problemas: ( ) Delincuencia ( ) Pandillerismo ( ) Prostitución ( ) Drogadicción ( ) Alcoholismo DATOS SOBRE TUS ESTUDIOS: ¿Has repetido algún grado escolar? ( ) Si ¿Qué grado? Razón principal: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ( ) No ¿Presentas alguna dificultad para el aprendizaje? ( ) Si ¿Cuál? _________________________________________________________________________ ( ) No Cuentas con algún diagnóstico respecto a: Trastorno de aprendizaje (dislexia, disgrafía, etc.) ( ) Si ( ) No Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad ( ) Si ( ) No Problemas de comunicación (lenguaje) ( ) Si ( ) No Otros: ___________________________________________________________________________________ Has necesitado atención especializada de psicología, asesoría académica o cualquier otro tipo. ( ) Si ( ) No ¿Cuál?____________________________________________________________________ ¿Cuándo se te detectó esta necesidad? _________________________________________________________ ¿A partir de qué fecha se te proporciona atención especializada y/o tratamiento?_______________________ ¿Continuas con la atención? ( ) Si ( ) No ¿En qué institución? ________________________ ¿En qué horario? ________________________ ¿Has recibido recomendaciones del especialista para seguimiento en casa e institución educativa?_________ ¿Se da seguimiento en tu casa a las recomendaciones del especialista? _______________________________ Nota: anexar a esta ficha una copia tanto del informe diagnóstico como recomendaciones del especialista. El promedio general del ciclo anterior fue:______________________________________________________ La materia que más te gusta o te ha gustado hasta este momento es: _________________________________________________________________________________________ ¿En qué materias has obtenido tus mejores calificaciones? _________________________________________________________________________________________ ¿En cuáles has obtenido las más bajas calificaciones?______________________________________________ ¿En qué materias has reprobado?_____________________________________________________________ 4 FICHA DE REGISTRO DEL ALUMNO DE NIVEL SECUNDARIA ¿Qué problemas han dificultado tu aprendizaje? Selecciona más de uno si es necesario ( ) No cumplir con tareas y trabajos ( ) Dificultad para participar ( ) Dificultad para tomar apuntes ( ) No estudiar suficiente para los exámenes ( ) No atender explicaciones en la clase ( ) Falta de técnicas para estudio ( ) Falto frecuentemente a clases ( ) No me siento motivado ( ) Ninguno Otros: _______________________________________________________________ AUTOEVALUACIÓN: Nunca Algunas veces Casi siempre Siempre Me considero una persona responsable. Me concentro fácilmente para realizar mis actividades Requiero ayuda para realizar mis actividades diarias Me integro fácilmente para realizar actividades en equipo. Identifico claramente cuáles son mis temores. Los temores y miedos me dominan para realizar bien mis actividades. Reconozco todas mis cualidades Identifico claramente mis defectos Mis defectos sobrepasan mis cualidades Mi forma de ser me ayuda a relacionarme con las demás personas Me enojo con facilidad. Se controlar mis emociones Le doy mucha importancia a lo que los demás piensen de mí. Fecha: __________________________ Nombre y firma de quien proporciono los datos: _________________________________________________ ________________________________________ Firma del Tutor ______________________________________ Firma del Alumno 5 6
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