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SE HACE DEL CONOCIMIENTO DEL TITULAR QUE SUS DATOS PERSONALES RECABADOS EN EL PRESENTE FORMATO SERAN TRATADOS DE MANERA CONFIDENCIAL POR EL INSTITUTO
TABASCO, ATENDIENDO LA RECOMEDACION DEL IFAI REFERENTE AL PROCEDIMIENTO DE PROTECCION DE DERECHOS PREVISTOS EN EL CAP. VII DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCION DE
DATOS PERSONALES EN POSESION DE PARTICULARES.
AVISO
IMPORTANTE
FICHA DE REGISTRO DEL ALUMNO
NIVEL SECUNDARIA
PROPÓSITO:
Obtener datos relevantes del alumno (a) para facilitar su integración y
su proceso de enseñanza – aprendizaje.
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INSTRUCCIONES:
Esta ficha deberá ser requisitada por el aspirante en compañía de sus padres o tutor (a).
Responde sobre la línea la respuesta correcta o marca con una X la opción correspondiente.
DATOS GENERALES DEL ASPIRANTE:
Nombre completo (a): _______________________________________________________________
C.U.R.P. ___________________________ Fecha de nacimiento (dd/mm/año): _________________
Sexo: M
F
Edad: _____ años. Lugar de nacimiento: ______________________________
Nacionalidad: ____________________
Dirección:
Calle: _______________________________________ No. Ext. _____________ No. Int. _________
Colonia: _________________________________ Municipio: _______________________________
Estado: _______________ Código postal: _______________ Teléfono de casa: ________________
Teléfono celular: __________________________ Correo electrónico: ________________________
Escuela de procedencia: _______________________________________________ Grupo:_______
Hermano (a) en este plantel: (anota nombre completo, nivel educativo, grado y grupo):
Hermano (a) 1: ____________________________________________________________________
Hermano (a) 2: ____________________________________________________________________
Sacramentos de iniciación cristiana:
( ) Bautizo
( ) Comunión
( ) Confirmación
DATOS FAMILIARES:
Tutor:
( ) Padre
( ) Madre
( ) Otro
Nombre completo del padre: ________________________________________________________
C.U.R.P. _________________________ Fecha de nacimiento (dd/mm/año): ___/________/______
Último grado de estudios: _____________________ Ocupación: ____________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
Teléfono de casa: ____________ Teléfono celular: ____________ e-mail: ____________________
Nombre completo de la madre: ______________________________________________________
C.U.R.P. _________________________ Fecha de nacimiento (dd/mm/año): ___/_______/______
Último grado de estudios: _____________________ Ocupación: ___________________________
Dirección: _______________________________________________________________________
Teléfono de casa: ____________ Teléfono celular: ____________ e-mail: ___________________
1
Solo en caso de no ser el padre o la madre) parentesco: ______________________________________
Nombre completo del tutor (a): ____________________________________________________________
C.U.R.P. _________________________ Fecha de nacimiento (dd/mm/año): _______________________
Último grado de estudios: _____________________ Ocupación: _________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________
Teléfono de casa: ____________ Teléfono de oficina: ____________ Teléfono celular: ______________
e-mail: ____________________
Vives con:
( ) Ambos padres (
) Mamá (
Estado civil de tus padres:
( ) Casados
( ) Separados
( ) Unión libre ( ) Viuda(o)
) Papá
(
) Otros (especifica): ________________________
( ) Divorciados
( ) madre/padre soltera(o)
ESTUDIO SOCIOECOMICO:
¿Tu papá trabaja? ( ) SI ( ) NO
Centro de trabajo: ________________________________________
Puesto: ______________________________________ Ingreso mensual: ____________________________
Dirección del centro de trabajo: _____________________________________________________________
Teléfono (s) del centro de trabajo: ____________________________________________________________
¿Tu mamá trabaja? ( ) SI ( ) NO Lugar de trabajo: _________________________________________
Puesto: ______________________________________ Ingreso mensual: _____________________________
Dirección del centro de trabajo: ______________________________________________________________
Teléfono (s) del centro de trabajo: ____________________________________________________________
¿Existen ingresos económicos extras? (Actividad que se realiza y a cuánto asciende):
_________________________________________________________________________________________
Describe la casa que habitan (cuartos, baños, cocina, cochera, etc.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Con cuáles de los siguientes servicios cuenta la casa?
( ) Agua Potable
( ) Drenaje ( ) Energía Eléctrica (
( ) T.V. por Cable
( ) Internet ( ) Linea Telefónica (
¿Cuentan con vehículo propio? SI (
) No (
) Gas
) Personal de servicio
)
DATOS CLÍNICOS DEL ASPIRANTE:
Antecedentes personales:
Tipo de sangre: _______________ Alergias: ____________________________________________________
2
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Tienes dificultad para dormir:
Si ( ) No ( )
Eres alérgico a algún medicamento:
Si ( ) No ( ) ¿Cuál?____________________________________
Eres alérgico a algún alimento:
Si ( ) No ( ) ¿Cuál?____________________________________
¿Presentas alguno de los siguientes problemas?
( ) Problemas visuales. Especifica: ___________________________________________________________
( ) Problemas auditivos. Específica: __________________________________________________________
( ) Problemas motrices. Específica: ___________________________________________________________
( ) Problemas cardíacos. Específica: __________________________________________________________
( ) Asma
( ) Migraña
( ) Otros. Especifica: ____________________________________________________________________
Antecedentes familiares. Marca todos los antecedentes que hay en tu familia:
( ) Cáncer ( ) Cardiopatías ( ) Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Tumores ( ) Hipertensión
Otros. Especifica: __________________________________________________________________________
Antecedentes personales. Marca todos los antecedentes que has presentado:
( ) Sarampión ( ) Paperas ( ) Varicela ( ) Tifoidea ( ) Hepatitis
Otros. Especifica: __________________________________________________________________________
Teléfono de Emergencia llamar a: ____________________________________________________________
Teléfono : _______________________________________ Parentesco: ______________________________
ASPECTOS SOCIOAFECTIVOS:
¿Cómo es la relación con tus padres? __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Con cuál de ellos te identificas más y por qué?__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Cómo es tu relación con tus amigos y compañeros de escuela?____________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Te gusta estar solo o acompañado?__________________________________________________________
¿Tienes facilidad para hacer amigos?__________________________________________________________
Te consideras:
( ) Alegre ( ) Emprendedor ( ) Tímido ( ) Rebelde ( ) Inteligente Otro: ______________________
DATOS SOBRE TU INTERÉS:
¿Cuáles son tus distracciones favoritas? _______________________________________________________
¿Te gusta leer?: ( ) No ( ) Si ¿Qué tipo de lectura? ____________________________________________
3
ACTIVIDADES CULTURALES Y DEPORTIVAS:
¿Practicas alguna actividad cultural y/o deportiva?
( ) No ( ) SI ¿Cuál? _____________________________________________________________________
¿Qué día y en qué horario? __________________________________________________________________
DATOS SOBRE TUS ESTUDIOS:
¿Has repetido algún grado escolar?
( ) No
( ) Si ¿Qué grado? ____________ Razón principal: ____________________________________________
¿Presentas alguna dificultad para el aprendizaje?
( ) No
( ) Si ¿Cuál? _________________________________________________________________________
El promedio general del ciclo escolar anterior fue: __________ Tu promedio actual es de:______________
La materia que más te gusta o te ha gustado hasta este momento es: ________________________________
¿En qué materias has obtenido tus mejores calificaciones? _________________________________________
¿En cuáles has obtenido las más bajas calificaciones? _____________________________________________
¿En qué materias has reprobado? _____________________________________________________________
¿Qué problemas han dificultado tu aprendizaje? Marca más de uno si es necesario.
( ) No cumplir con tareas y trabajos
( ) Dificultad para participar
( ) Dificultad para tomar apuntes
( ) No estudiar suficiente para los exámenes
( ) No atender explicaciones en la clase
( ) Falta de técnicas para estudio
( ) Falto frecuentemente a clases
( ) No me siento motivado
( ) Ninguno
Otros. Especifica: __________________________________________________________________________
Cuentas con algún diagnóstico respecto a:
Trastorno de aprendizaje (dislexia, disgrafía, etc.)
( ) Si ( ) No
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad ( ) Si ( ) No
Problemas de comunicación (dislalia, disfemia, etc.) ( ) Si ( ) No
Otros. Especifica: __________________________________________________________________________
¿Has necesitado atención especializada de psicología, psiquiatría, asesoría académica o cualquier otro
tipo? ( ) No ( ) Si ¿Cuál? ______________________________________________________________
¿A qué edad se te detectó esta necesidad? ______________________________________________________
¿A partir de qué fecha se te proporciona atención especializada y/o tratamiento? ______________________
¿Continuas con la atención? ( ) No ( ) Si ¿En qué institución? __________________________________
¿Qué días y en qué horario? ______________________________________________________________
¿Has recibido recomendaciones del especialista para seguimiento en casa e institución educativa?
( )Si ( ) No
¿Se da seguimiento en tu casa a las recomendaciones del especialista? ( )Si ( ) No
Nota: anexar a esta ficha una copia tanto del informe diagnóstico como recomendaciones del especialista.
4
AUTOEVALUACIÓN:
INSTRUCCIONES: Marca con una X la frecuencia que cocrresponda más con las características de tu personalidad.
Nunca
Características
Algunas
veces
Casi
siempre
Me considero una persona responsable
Me concentro fácilmente para realizar mis actividades
Requiero ayuda para realizar mis actividades diarias
Me integro fácilmente para realizar actividades en equipo
Identifico claramente cuáles son mis temores
Los temores y miedos me dominan para realizar bien mis actividades
Reconozco todas mis cualidades
Identifico claramente mis defectos
Mis defectos sobrepasan mis cualidades
Mi forma de ser me ayuda a relacionarme con las demás personas
Me enojo con facilidad
Se controlar mis emociones
Le doy mucha importancia a lo que los demás piensen de mí
Lugar y fecha de llenado: _________________________________________________
Datos proporcionados por:
____________________________________
Nombre y firma del padre, madre o tutor
________________________________
Nombre del aspirante
5
Siempre