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Informe Médico
Gastos Médicos
Este documento deberá ser llenado por el médico tratante con letra de molde y tinta negra.
Trámite
Programación de cirugía
Reembolso
Programación de tratamiento médico
Ficha de identificación
Nombre del paciente
Apellido paterno
Fecha de
nacimiento
Nombre
Apellido materno
Año
Mes Día
Sexo: Masculino
Causa de atención: Embarazo
Enfermedad
Femenino
Número de póliza
Edad
Accidente
Historia clínica (especificar tiempo de evolución):
1. Antecedentes personales patológicos:
2. Antecedentes personales no patológicos:
3. Antecedentes gineco-obstétricos:
4. Antecedentes perinatales (si es necesario):
Padecimiento actual
De acuerdo a la historia clínica y a la evolución natural
de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio del
padecimiento.
Padecimiento:
Código ICD
Diagnóstico(s) definitivos(s)
Código ICD
Diagnóstico(s) definitivos(s)
Código ICD
Diagnóstico(s) definitivos(s)
Código ICD
Diagnóstico(s) definitivos(s)
Fecha de inicio
Año
Mes
Día
Fecha de diagnóstico
Fecha de diagnóstico
Fecha de diagnóstico
Fecha de diagnóstico
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
MetLife Más, S.A. de C.V. Boulevard Manuel Ávila Camacho Número 32, piso 19, Colonia Lomas de Chapultepec,
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PG-2-181 VER. 5
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Tipo de padecimiento
Congénito
Agudo
Adquirido
Crónico
¿Se te ha relacionado con algún otro padecimiento? Sí
No
¿Cuál?
Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)
Tratamiento
CPT4 (solo como referencia)
Descripción del tratamiento
CPT4 (solo como referencia)
Descripción del tratamiento
CPT4 (solo como referencia)
Descripción del tratamiento
CPT4 (solo como referencia)
Descripción del tratamiento
Complicaciones: Sí
Fecha de diagnóstico
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Mes
Día
Fecha de diagnóstico
Fecha de diagnóstico
Fecha de diagnóstico
No
Descripción de complicaciones:
Información adicional:
Datos del hospital
Nombre del hospital
Calle
Número exterior
Número interior
Colonia
Delegación o Municipio
Estado
Tipo de estancia: Urgencia
Hospitalaria
Corta estancia / Ambulatoria
Fecha de ingreso
Año
Datos del(los) médico(s) que participan en la intervención o como interconsultante(s)
Apellido paterno
Nombre
Apellido materno
Especialidad
Tipo de participación
Cédula profesional
Cédula de especialidad o certificación
Presupuesto
Teléfono
Celular
Fax
Otro teléfono
Correo electrónico
@
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Apellido paterno
Nombre
Apellido materno
Especialidad
Tipo de participación
Cédula profesional
Cédula de especialidad o certificación
Teléfono
Celular
Presupuesto
@
Otro teléfono
Correo electrónico
La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al paciente y conforme
al conocimiento y los estudios médicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, asimismo, por las referencias del
propio paciente o de sus familiares.
Lugar y fecha
Nombre y firma del médico tratante
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