1. Healthcare

Restricción de Crecimiento
Intrauterino de Causa Placentaria
Dr. Pablo Moore R.
Instituto de Obstetricia y Ginecología UACH
Subdepartamento de Obstetricia y Ginecología Hospital base de Valdivia
Clínica Alemana de Valdivia
Introducción
Feto PEG
RCIU
Mayor morbi - mortalidad perinatal
50 % de muertes fetales
•Insuficiencia placentaria
25 % de PEG
•Alteraciones genéticas 5 %
•Infeccciones
Hadlock 1985
•Metabólicas
RCIU placentario tiene mayor riesgo de secuelas a largo plazo
• Discapacidad cognitiva
• Riesgo metabólico y cardiovascular ( ¿ programación intrauterina ? )
Objetivos
• Fisiopatología de RCIU de causa placentaria
• Compromiso fetal
• Fisiología circulatoria fetal
• Desarrollo de variables biofísicas / neurodesarrollo
• Herramientas de evaluación del bienestar fetal en RCIU placentario
• Diagnóstico, diagnóstico diferencial
• Propuestas de manejo
• No se hablará de pesquisa ni prevención, puede ser en el café
Etiopatogenia disfunción placentaria en Restricción de Crecimiento Isquémico
Hipoxia
Isquemia-reperfusión
Estrés oxidativo
Activación del complemento
Menor O2 p
Menos nutrientes
J Physiol 2009
Compromiso fetal en RCIU placentario
Baschat
Cambios en parámetros biofísicos
Aumento
FC
Descenso sostenido de frecuencia cardiaca
Acoplamiento sostenido entre variables
Aumento sostenido Reactividad FCF
Aumento sostenido variabilidad FCF
Movimientos
respiratorios irregulares
Movimientos respiratorios regulares
Alternancia fase reposo/actividad/aumento t fase reposo
tono
8 sem
9-13 sem
Complejización sostenida de movimientos fetales
24-32 sem
> 36 sem
Para evaluar al feto hoy en día se utilizan:

Parámetros cardiovasculares

Parámetros biofísicos ( neuroconductuales )
Consideraciones generales:
Circulación Fetal




Circulación fetal es distinta a la postnatal en varios
aspectos esenciales
El intercambio gaseoso y de nutrientes está
mediado por la placenta
Pulmones, Sistema GI no juegan rol en este
proceso
La circulación fetal es en paralelo, no en serie como
en adulto
Circulación fetal es en paralelo
Feto: en paralelo
Adulto: en serie
Circulación fetal en paralelo: shunts

Circulación diferencial de sangre
1.
2.
Sangre rica en O2 y nutrientes a órganos
vitales
Sangre pobre en O2 y nutrientes a la placenta
para intercambio
11
2

Distribución en paralelo mediada por
shunts (cortocircuitos):



Ductus Venoso: shunt hepático
Foramen Oval: shunt intracardíaco
Ductus Arterioso: shunt vascular
pulmonar
Rudolph, Kiserud
Distribución de circulación fetal


En feto humano a término el
gasto
cardíaco
fetal
combinado es de 450 Ml/kg
minuto
La distribución a distintos
órganos en % se ilustra en
diagrama adjunto
Rudolph A. 2010
Circulación fetal hepática

Flujo de sangre de vena
umbilical se distribuye a
lóbulo izquierdo de hígado y
DV

Flujo de Vena Porta a lóbulo
derecho de hígado por vena
porta derecha > sinusoides

Luego venas suprahepáticas
y DV drenan en vena cava
inferior

La arteria hepática aporta en
el feto 15 % de flujo
Rudolph A. 2010
Distribución diferencial de flujo desde vena cava
inferior por Foramen Oval

Columna de sangre de DV y
vena suprahepática izquierda
a aurícula izquierda por FO
(Shunt )

VCI y suprahepática derecha
a aurícula derecha

Lo anterior mediado por el
momento lineal (masa x
velocidad) de las diversas
columnas en flujo laminar y
la cresta dividens
Kiserud
Distribución de circulación hepática

En feto humano de tercer trimestre
25 % de flujo de vena umbilical se
distribuye a DV

El resto por vena Porta izquierda
(LPV) y Seno Porta a hígado

En hipoxia fetal puede aumentar
hasta 70 %

Mediante vasoconstricción
dependiente de catecolaminas de
venas Porta derecha e izquierda y
dilatación pasiva de Ductus V.
(cuadrados rojos)
Tchirikov, Hecher 2006
Cambios fisiológicos de flujos precordiales,
cardíacos y périféricos durante la gestación
A. Cerebral
M.
A.
umbilical
v. umbilical
Ductus
venoso
Exponencial gasto
cardiaco
Sostenido gasto cardiaco
Relación
E/A
Descenso sostenido de frecuencia cardiaca
Incremento sostenido de distensibilidad de miocardio
y contractilidad
Disminución progresiva de postcarga
EG
Cambios hemodinámicos en RCIU de inicio
precoz, de origen placentario
Cambios hemodinámicos precoces
1.
2.
3.
4.
5.
Disminución de flujo en vena
umbilical
Aumento de flujo desde vena
umbilical a ductus venoso, a
expensas de hígado (redistribución
venosa)
Aumento de postcarga en
ventrículo derecho por aumento
de resistencia subdiafragmática y
pulmonar.
Disminución de postcarga en
ventrículo izquierdo por
vasodilatación cerebral y
miocárdica.
Se genera shunt intracardíaco de
derecha a izquierda aumentando
flujo hacia foramen oval e istmo
aórtico
5
2
1
4
3
Cambios hemodinámicos precoces
6. Cae la relación cerebro placentaria
7. Al obliterarse un tercio de las vellosidades
terciarias aumenta la pulsatilidad en umbilical
8. Se produce caída de la oxemia y/o hiperetensión
arterial fetal
9. Se manifiesta vasodilatación cerebral (brain
sparing)
Cambios hemodinámicos tardíos
• La redistribución es efectiva mientras se mantenga
flujo anterógrado
• Al aumentar resistencia placentaria e insuficiencia en el
intercambio materno fetal (hipoxemia /acidemia) se
compromete la función cardíaca
Progresión Doppler RCIU precoz
Baschat 2013
Cambios
hemodinámicos
tardíos
(istmo
intemedios):
Cambios
hemodinámicos
tardíos:
Cambios
hemodinámicos
tardíos:
istmo
aórtico
Cambios hemodinámicos tardíos: istmo aórtico
aórtico
istmo aórtico
Cambios hemodinámicos tardíos: istmo aórtico
• Cuando la relación de flujo
en el istmo aórtico es de
predominio retrógrado se
describe mayor riesgo de
secuelas neurológicas a largo
plazo y morbi-mortalidad
perinatal
• Esta alteración en el flujo
por el istmo aórtico puede
presentarse entre 3 a 7
días antes de flujo ausente
o reverso en ductus venoso
Cambios en istmo aórtico dependen de
vasdilatación cerebral y aumento de
resistencia placentaria cada uno en forma
independiente
Progresión Doppler RCIU tardío: DV no
se alcanza a alterar
Ductus venosus
Arteria Umbilical
Retraso
crecimiento de
origen placentario
Arteria Cerebral media
TNS no reactivo
Descenso volumen de LA
Ausencia de movimientos
respiratorios
Δ pH
0
-2
-4
?
Muerte Fetal
Baschat 2008
Vigilancia Fetal
• Debe predecir riesgo de acidemia, progresión de
la enfermedad y el riesgo de deterioro y muerte
fetal
• La evaluación fetal debe balancearse con los
riesgos de la prematurez
• Mediante el uso combinado de parámetros
biofísicos y cardiovasculares (Doppler)
Evaluación de parámetros biofísicos
• Test no estresante, registro computarizado de frecuencia cardíaca y perfil
biofísico:
• Predicen ausencia de hipoxia y acidemia en el momento.
• No anticipan el riesgo de deterioro.
• Perfil biofísico es un buen predictor de acidosis pero se altera
generalmente en forma abrupta y tardía después de alteración de flujos
venosos.
• Falsos ( + ) 50 a 20 %
La incorporación de evaluación de líquido amniótico agrega un parámetro
cardiovascular, que se puede utilizar en el seguimiento
Turan 2007
Gabbe Obstetrics 2013
Evaluación del Doppler fetal
• Establece condición metabólica pero a diferencia del PBF agrega
riesgo de progresión a deterioro o riesgo de muerte fetal
• En base a la evaluación del estado adaptativo cardiovascular fetal,
precoz o tardío.
Arteria Umbilical
• Diagnóstico
de
insuficiencia
placentaria como caua de RCIU
• Combinada con variables biofísicas
disminuye mortalidad perinatal en 38
%,
también
hospitalizaciones,
inducciones innecesarias y cesáreas
de urgencia
• Nadie discute interrumpir FAD con 34
semanas o FRD con 32 semanas
• El problema es qué hacer antes
Arteria cerebral media
• Evaluarla SIEMPRE con estimación
de peso menor a percentil 10
• Vasodilatación cerebral con o sin
alteración de arteria umbilical
refleja hipoxemia establecida
• La medición óptima no es fácil:
ángulo
y
magnificación
adecuados, no ejercer excesiva
presión sobre cráneo y el feto
debe estar quieto
Flood, AJOG 2014
Arteria cerebral media en RCIU tardío
Figueras 2011
Venas precordiales
• Fetos con Doppler de arteria umbilical alterado ( flujo
diastólico ausente o reverso) y flujos precordiales
patológicos tienen más riesgo de complicaciones y
muerte perinatal que los que no los tienen
• Predicen riesgo de acidemia y de progresión a
complicaciones o muerte fetal
Hecher, Bilardo, Baschat, Gembruch, Ferrazzi
Venas precordiales, acidemia y muerte fetal
• Alteración de vasos venosos aumenta el riesgo de acidemia
• DV > 2 DS sensibilidad 90 %, especificidad 70 %
• Vasos venosos alterados son los parámetros Doppler que
predicen con más fuerza la muerte fetal
• Ductus venoso con onda a ausente o reversa y más aún con
vena umbilical con pulso bifásico o trifásico 65 % sensibilidad de
muerte fetal, especificidad 95 %
• Por cada día con DV con onda a ausente o reversa el riesgo de
muerte fetal se dobla
Baschat, Gembruch 2003 . Baschat, Gembruch, Berg , Nicolaides 2011
Venas precordiales y morbimortalidad neonatal
• En fetos con flujo ausente o reverso en arteria umbilical un
aumento de pulsatilidad en ductus venoso sobre 3 DS
• Aumenta 11 veces las complicaciones neonatales severas
Bilardo, Gembruch, Bachat
Resumen rol de evaluación hemodinámica con Doppler fetal
• Evaluación del Doppler de arteria umbilical, cerebral media y vasos
precordiales puede dar importante información diagnóstica y de
seguimiento
• El riesgo de acidemia y morbimortalidad perinatal son mayores con
alteración progresiva de flujos precordiales
La evaluación del bienestar fetal debe ser integrada : Doppler + variables biofísicas
Predicción de pH < 7.2 el mismo día de la cesárea en RCIU
Intervalos de monitorización en RCIU precoz ( diagnosticados antes de las 34 semanas )
• A mayor avance de alteraciones hemodinámicas, aceleración de
enfermedad, mayor frecuencia de monitorización
Turan et al.
¿ Cuándo Interrumpir ?
N= 604 RCF < a 33 semanas
Mortalidad Global=130 (21 %)
Sobrevida intacta = 352 (58 %)
Baschat . Obstet Gynecol 2007
Sobrevida intacta según ductus venoso
Baschat. Obstet Gynecol 2007
No olvidar
• Si el feto con RCIU presenta Ductus venoso con onda a
reversa o ausente cada día que pasa in útero se duplica lo
mortalidad fetal
• Luego, bajo las 28 -30 semanas, lo anterior es un criterio de
interrupción
Turan, Baschat, Nicolaides, Gembruch 2011
¿ Qué será mejor para interrumpir RCIU precoz, bajo las 32 semanas ?
• ¿ Variabilidad a corto plazo por registro
computarizado ?
• ¿ Ductus venoso > a p 95 ?
• ¿ Ductus venoso con onda a ausente o
• reversa ?
Estudio TRUFFLE , en curso .
RCIU tardío
Parto cesárea 2660 g, menor percentil 10. Meconio , sin
circulares, ni signos de DPPNI. Apgar 8-9, edad gestacional
por ex físcio 39 semanas.
Algunas consideraciones sobre RCIU tardío
• De elevada frecuencia pero baja mortalidad
• Subdiagnóstico
– Pero la mayor parte de muertes fetales por RCIU ocurren en los
RCIU tardíos
– 50 % de muertes fetales tardías en general son por RCIU
RCIU tardío: manejo
• Se está comenzando a entender esta entidad
• Por ahora la opinión de expertos varía desde interrupción
desde las 34 semanas a vigilancia bisemanal hasta las 37-38
semanas
• En casos de evolución incierta evaluación de madurez
pulmonar y/o corticoides hasta las 36 semanas
Simposio Internacional en Crecimiento fetal, Baltimore USA 2013
Congreso Mundial de Medicina Fetal , Niza. 2014
Diagnóstico diferencial
EPF menor a p10 por curva
de peso fetal (Hadlock)
Aneuploidías
Sindromes genéticos
Infecciones virales
Evaluación anatómica y LA
Doppler de uterinas, umbilical
y cerebral media
Insuficiencia Placentaria
Relación cerebro placentaria
Probablemente constitucional
Repetir evaluación en 14 días
Indicaciones de Interrupción en RCIU
Existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en varios puntos
• RCIU precoz:
– Flujo diastólico ausente en A.UMB. , independientemente de
arteria cerebral media o del PBF: interrupción desde las 34 semanas
– Flujo diastólico reverso, independiente de valor de ACM o del PBF:
desde las 32 semanas
– Perfil biofísico menor a 6 , excepto bajo las 28 semanas
– Test no estresante con variabilidad mínima/ausente con
desaceleraciones espontáneas
Existe consenso en la literatura y entre diversos grupos relevantes en varios puntos
• RCIU tardío:
– Arteria umbilical con flujo diastólico ausente
– PBF menor a 8 con oligoamnios o menor a 6 sin oligoamnios ( la
ausencia de movimientos respiratorios en 30 minutos, es un
predictor de acidemia en estos casos)
– Test no estresante persistentemente no reactivo: > 60 minutos
No existe consenso en la literatura y entre diversos grupos
relevantes
en
los
siguientes
puntos:
• RCIU precoz:
• Entre 28 y 32 semanas se sugieren distintos umbrales de interrupción
como:
– DV con onda a reversa interrupción entre 28-30 semanas ( Baschat, U de
Maryland- U Johns Hopkins, Figueras U. de Barcelona)
– DV con índice de pulsatilidad mayor a percentil 95 interrupción 30-32
semanas (Baschat, Figueras)
– A.UMB con flujo ausente/ reverso + ACM menor a p 5. (Gembruch, U de
Bonn), independiente de DV o PBF.
– Solamente con PBF alterado ( ACOG)
• Se espera que el estudio TRUFFLE aclare la situación en parte.
No existe consenso en la literatura y entre diversos grupos
relevantes
en
los
siguientes
puntos:
• Bajo 28 semanas:
–DV con onda a reversa + vena umbilical pulsátil
( Baschat y cols.)
–DV con onda a reversa sin esperar vena umbilical pulsátil
( Figueras y cols.)
–PBF alterado menor a 6, cuestionado por R.C.O.G. por falsos +.
No existe consenso en la literatura y entre diversos grupos
relevantes
en
los
siguientes
puntos:
• RCIU tardío:
– Cuándo interrumpir con vasodilatación cerebral aislada:
• Desde las 34 semanas con RCIU severo menor a p3
• Desde las 37 semanas ( Baschat y cols., Figueras y cols., RCOG)
• No hay evidencia (ACOG)
• Desde las 34 semanas con flujo diastólico reverso en istmo
aórtico (Figueras)
Propuesta de manejo en Guía Perinatal del Minsal 2014, en revisión
?
?
?
?
• Hasta ahora la propuesta de MINSAL no aclara la conducta en
algunas formas clínicas de presentación, por ejemplo:
•
•
•
•
RCIU tardío con relación cerebro placentaria disminuída
RCIU tardío con vasodilatación de arteria cerebral media aislada
RCIU precoz entre 28 y 34 semanas
Bajo 28 semanas, ¿ sólo con la asociación de DV + vena umbilical pulsátil ?
Conclusiones
• La RCIU es una patología potencialmente seria
• Nuestro rol es fomentar la pesquisa y prevención
• Asimismo asegurar una adecuada vigilancia fetal y criterios de
interrupción en base a los cambios biofísicos y hemodinámicos fetales
evaluados en forma conjunta
Conclusiones
• Existe acuerdo que solo el tener protocolos claros de
vigilancia fetal y criterios de interrupción disminuye la
mortalidad perinatal en RCIU
• Simposio Internacional en Crecimiento fetal, Baltimore USA 2013
• Congreso Mundial de Medicina Fetal , Niza. 2014
Gracias por su atención