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Restricción del crecimiento intrauterino del feto
ARTÍCULO ORIGINAL
Restricción del crecimiento intrauterino del feto
Intrauterine growth restriction
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1
Dr. Joel Santos-Bolívar1
Dr. Carlos Briceño-Pérez2
Resumen
Desde hace ya más de una década se señala la
importancia de la identificación de los fetos con
retardo del crecimiento intrauterino, no solo por su
morbimortalidad prenatal, sino por las secuelas que
se pueden manifestar en su vida como adulto y que
aparecen como enfermedades posnatales que surgen a
lo largo de toda la vida del individuo. El efecto omega,
es la aparición tardía de enfermedades en el adulto,
secundarias a los efectos residuales de la adaptación
fetal y que puede ser especialmente relevante en el
feto con retardo del crecimiento, sin embargo como
los pacientes sobre los cuales se realizó el estudio
nacieron en las décadas de 1930 y 1940, cuando la
supervivencia de los prematuros era evidentemente
mucho menor que la de hoy, solo es posible deducir
que los sujetos con bajo peso que desarrollan
enfermedades tardías del adulto no eran prematuros
en el nacimiento, sino recién nacidos con retardo
del crecimiento intrauterino. Más recientemente se
relacionó este antecedente en los hombres con 50 o
más años de edad, el bajo peso al nacimiento con un
aumento del riesgo de diabetes del adulto, resistencia
a la insulina y enfermedad vascular periférica,
concluyéndose que la intervención temprana en un
feto con retardo del crecimiento no solo va a tener
un impacto perinatal, sino en la vida a futuro del
individuo.
Palabras clave: Restriccion del crecimiento;
Efecto omega. Reoria de Bakker.
ABSTRACT
From more than a decade ago the importance
of identifying fetuses with intrauterine growth
retardation states conditions not only for their prenatal
morbidity and mortality, but by the consequences
these intrauterus defects can manifest several
disorders in adult life. The omega effect is delayed
occurrence of adult diseases secondary to and may
be particularly relevant as residual adaptation effects
of the fetus with growth retardation, however as
these study patients were born in the 1930s and
1940s, when the survival of preterm was obviously
much lower than today, it is only possible to conclude
that subjects with low weight of individuals with
chronic adult diseases were not premature birth,
but intrauterine growth retardation newborns. More
recently this history was associated in men with 50 or
more years of age, low birth weight with an increased
risk of adult-onset diabetes, insulin resistance and
peripheral vascular disease, concluding that early
intervention in a fetus with growth retardation will
not only have a perinatal impact, but in the future life
of the individual.
Keywords: Growth Restriction; Omega Effect.
Bakker Reoria
INTRODUCCIÓN
Un objetivo importante de los perinatologos
es asegurarse, con un esfuerzo razonable, la
identificación y correcto manejo de los embarazos
complicados con la restricción del crecimiento
intrauterino del feto (RCIU). Mientras que la mayoría
de los casos que son descubiertos en el tercer trimestre
se deben a cierto grado de insuficiencia placentaria y
tienen un buen pronóstico perinatal, se debe prestar
especial atención a los factores de riesgos maternos,
fetales y placentarios que se muestran en la tabla 1.
La determinación de la posible etiología durante el
periodo pre-parto es importante para reducir la tasa
de muertes perinatales prevenibles, especialmente de
la muerte de fetos sin malformaciones (1).
Los factores de riesgo para la RCIU incluyen la edad
materna y problemas médicos coexistentes (2). El
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Chiquinquirá. Universidad del Zulia.
Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela
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efecto de la mortalidad en neonatos pretérminos y a
términos se incrementa en forma significativa en los
fetos con diagnóstico de RCIU (3). La morbilidad
potencial puede ser clasificada en problemas de corto
TABLA 1
FACTORES DE RIESGO PARA RESTRICCIÓN DE
CRECIMIENTO INTRAUTERINO DEL FETO.
MATERNOS
Antecedentes de embarazos con RCIU o PEG.
Bajo peso materno previo al embarazo.
Deficiente ganancia de peso durante el embarazo.
Bajo nivel socio-económico.
Habito tabaquico o alcohólico, Uso de drogas ilícitas.
Edad extrema materna (< 16 años ó > 35 años).
Embarazo por técnicas de reproducción asistida.
Teratogénos (anticonvulsivantes, metrotexato, warfarina).
Enfermedad vascular: hipertensión crónica, diabetes
pre-gestacional, síndrome anti-fosfolípidos, enfermedades
auto inmunes (lupus eritematoso sistémico, trombofilia,
enfermedades renales, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa).
Hipoxia
Anemia: hemoglobinopatías
FETALES
Infecciones congénitas: citomegalovirus, sífilis, rubeola, varicela,
toxoplasmosis, tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana,
malaria congénita.
Aneuploidias: triploidias, trisomia 13, 18 o 21.
Microdelecciones: 4p-.
Síndrome de Russell-Silver.
Síndromes genéticos o anomalías fetales.
Crecimiento discordante en embarazos múltiples.
PLACENTARIAS
Insuficiencia vascular placentaria.
Separación crónica (desprendimiento parcial, hematoma).
Infarto extenso de las vellosidades.
Inserción marginal o velamentosa del cordón
(regresión del corión).
Malformaciones uterinas mayores (útero unicorne).
Mosaicismo placentario confinado.
Maduración placentaria avanzada.
TABLA 2
COMPLICACIONES PERINATALES Y PEDIÁTRICAS DE LA
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DEL FETO
PREPARTO
Mortinato.
Prematuridad iatrogénica.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Enfermedad cerebrovascular perinatal
INTRAPARTO
Sufrimiento fetal agudo.
Asfixia.
Cesárea de emergencia
Resucitación neonatal activa.
Enfermedad cerebrovascular perinatal
NEONATAL
Hipotermia.
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Policitemia.
Sepsis.
Coagulopatía.
Disfunción hepatocelular.
Síndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis
necrotizante, hemorragia intraventricular,
especialmente en neonatos prematuros.
Encefalopatía hipóxico-isquémica.
PEDIÁTRICAS
Aumento en el riesgo de: talla baja, parálisis cerebral,
retardo en el desarrollo, problemas conductuales y
emocionales, valores bajos de índice intelectual,
enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades
cardiovasculares e hipertensión.
y largo plazo, los cuales se muestran en la tabla 2. Se
han producido avances considerables en esta área por
el aumento en el diagnóstico de embarazos con RCIU
en el periodo prenatal y fetos que sobreviven con
monitoreo intensivo, partos coordinados y cuidados
neonatales (4).
La terminología utilizada para describir el crecimiento
fetal anormal es inconsistente y confusa. Los obstetras
y perinatologos deben identificar la subpoblación
de fetos con RCIU patológico al mismo tiempo
que intentar disminuir los riesgos de embarazos
normales de resultados falso-positivos. La mejoría
de las técnicas ecográficas, incluyendo la evaluación
anatómica detallada, evaluación placentaria y
estudios Doppler de los vasos placentarios y fetales,
han permitido distinguir en forma más precisa entre la
RCIU patológico por una variedad de causas fetales
y placentarias de embarazos con fetos pequeños pero
saludables cuyo crecimiento es apropiado por las
características maternas.
Debido a que el riesgo de morbilidad se incrementa
en los recién nacidos a término por debajo del
percentil 10, un estimado de peso fetal menor de
este percentil se ha utilizado para definir a los fetos
pequeños para su edad gestacional (PEG) (5). Esta
definición es recomendada por la mayoría de las
sociedades nacionales (6). La RCIU es diferente a
la denominación de PEG, en la que actúan procesos
patológicos en el cual uno o más factores inhiben
el crecimiento genético potencial pre-programado
(7). Esta distinción es importante, debido a que los
neonatos con diagnóstico prenatal de RCIU tienen
una mayor morbilidad perinatal que los neonatos
que cumplen los criterios de PEG, que incluye un
ambiente intrauterino saludable (8). Por lo tanto, El
diagnóstico de RCIU es clave para diferenciar a los
fetos PEG cuando la biometría por ultrasonido está
por debajo del percentil 10.
El hallazgo patológico más común al momento
del parto en los fetos con RCIU severo y en las
muertes perinatales “sin explicación” en el tercer
trimestre es la evidencia macro y microscópica de
insuficiencia vascular placentaria (9). No solo la
evaluación ecográfica de la anatomía fetal puede
excluir las causas más raras de RCIU, sino también
se puede observar en forma directa las anomalías en
la formación placentaria y el flujo sanguíneo. Los
estudios Doppler de las arterias uterinas y umbilical,
junto con la evaluación ecográfica de la morfología
placentaria, puede ser usada para establecer el
diagnóstico de insuficiencia placentaria (10).
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La evaluación de la simetría fetal por biometría (talla
relativa de la cabeza, abdomen y fémur) fue utilizada
por más de 30 años como una herramienta para
distinguir los problemas intrínsecos de crecimiento
fetal (RCIU simétrico) de los problemas extrínsecos
debido a insuficiencia placentaria (RCIU asimétrico)
en el tercer trimestre (11). Estudios posteriores de
la simetría fetal en una variedad de causas fetales
de RCIU (aneuploidias, infecciones congénitas)
demuestran que este es un concepto valido pero no
debe ser utilizado para determinar la causa subyacente
(12).
En la práctica actual, con el aumento del uso de la
ecografía, es posible identificar los fetos con RCIU
en el segundo trimestre (13). Estas formas más
tempranas y severas son en su mayoría asimétricas.
Los fetos con esta forma presentan longitudes del
fémur desproporcionadamente cortas, por lo que la
inclusión de la longitud del fémur en las ecuaciones
biométricas puede subestimar significativamente el
peso fetal (14). Por lo tanto, la revisión de la biometría
fetal es un método valioso para distinguir los fetos
con RCIU que tienen adaptaciones a la insuficiencia
vascular úteroplacentaria de los fetos PEG sanos y
simétricos.
DETECCIÓN DE LA RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO DEL FETO.
No existe en la actualidad una prueba precisa para el
diagnóstico de RCIU y no se recomienda la evaluación
de poblaciones de bajo riesgo con ecografía de
rutina (15). Las pruebas de detección útiles son:
antecedentes, examen físico, exámenes bioquímicos,
pruebas no estresantes y evaluación ecográfica de la
paciente.
Antecedentes: La detección de RCIU por factores
de riesgo clínicos es realizada generalmente por los
obstetras en la consulta prenatal. Estos factores de
riesgo pueden ser divididos en tres grandes categorías:
maternos, fetales y placentarios (tabla 1). La edad
gestacional precisa es un prerrequisito para los
cuidados maternos y el seguimiento del crecimiento
fetal. Se debe establecer en forma cuidadosa los
antecedentes y correlacionarlos con los resultados
de la ecografía temprana en el primer y segundo
trimestre.
Examen físico: El crecimiento fetal es estimado durante
el examen prenatal rutinario o por la determinación
de la altura uterina (distancia de la sínfisis del pubis
al fondo uterino). La palpación abdominal detecta
solo 30% - 50% de los fetos con RCIU (16) y ha sido
reemplazada por la determinación de la altura uterina
seguido por la ecografía anatómica fetal (después de
las 20 semanas). La precisión de la altura uterina para
la determinación del crecimiento fetal es limitada
por: situación fetal anómala, miomas, obesidad
materna y al final del embarazo, por el encajamiento
de la cabeza fetal. Dentro de estas limitaciones, una
diferencia mayor de 3 centímetros es una guía clínica
razonable para la realización inmediata de la ecografía
para estimar el peso fetal. Se ha reportado un amplio
rango de sensibilidad (de 27% a 86%) y especificidad
(de 80% a 96%) para la detección de RCIU usando
la altura uterina (17, 18). Un meta-análisis comparó
las mediciones de la altura uterina con la palpación
abdominal y no recomendó el uso de esta medición
(19). Además, estas mediciones no están asociadas
con mejoría de la resultante perinatal (20). Se
puede utilizar junto con la evaluación ecográfica
en embarazos con factores de riesgo adicionales
(obesidad, comorbilidades médicas) debido a la poca
confiabilidad en estas condiciones.
Exámenes bioquímicos: La detección en el primer
trimestre con el cuádruple marcador sérico materno
en el segundo trimestre o las pruebas perinatales
integradas han sido utilizados para establecer el
riesgo de embarazos simples para trisomía 21 y
para defectos estructurales como los del tubo neural
(21). Estas pruebas determinan las concentraciones
maternas (expresados como múltiplos de la media
para el embarazo) de la proteína A plasmática asociada
al embarazo, alfafetoproteína, inhibina A dimérica y
gonadotropina coriónica total o libre. Los resultados
son reportados en el contexto de la posibilidad de
riesgo para trisomía 21 o anomalías estructurales.
Sin embargo, es importante hacer notar que los
valores con desviaciones significativas de lo normal
pueden ser un marcador de aparición temprana de
insuficiencia placentaria.
Las concentraciones bajas de proteína A plasmática
asociada al embarazo (22) y elevadas de
alfafetoproteína, inhibina A dimérica y gonadotropina
coriónica (23, 24) están asociadas con RCIU,
preeclampsia y complicaciones perinatales. La
selección de los valores de corte varía de acuerdo
a la capacidad del uso de la ecografía. La precisión
predictiva para el diagnóstico de RCIU para un solo
marcador es muy baja para realizar vigilancia fetal
intensiva sin pruebas diagnósticas adicionales. Una
excepción incluye valores de mayores de 10 múltiplos
de la media para alfafetoproteína o gonadotropina
coriónica (24). El riesgo de RCIU y de la mortalidad
perinatal asociada es mayor cuando dos pruebas
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son anormales (22, 25). En un grupo poblacional,
dos o más valores anormales pueden identificar
aproximadamente un tercio de los partos antes de las
32 semanas (21).
Pruebas no estresantes: Las pruebas no estresantes
de cardiotocografia, son valoraciones simples y
accesibles de monitoreo fetal. Sin embargo, los
metaanálisis para evaluar las condiciones fetales
concluyeron que la cardiotocografia prenatal no
tiene efecto significativo sobre la resultante perinatal
en condiciones con el parto electivo temprano (26).
La tasa de falsos positivos en la interpretación de
las pruebas no estresantes puede reducirse con el
uso de interpretación electrónica (26). Sobre la
base de la evidencia actual, ninguna prueba no
estresante debe ser utilizada en forma aislada en el
contexto de la RCIU. Estas pruebas ofrecen mejores
resultados cuando se utilizan en forma selectiva; por
ejemplo puede ser utilizada para vigilancia cuando
el perfil biofísico indica la ausencia de movimientos
respiratorios y para el monitoreo intensivo dos veces
al día en embarazadas hospitalizadas con RCIU de
menos de 32 semanas.
Evaluación ecográfica
Edad gestacional: La importancia de la determinación
de la edad gestacional en el primer trimestre o
temprano en el segundo trimestre es evidente. Varios
parámetros han sido investigados para los propósitos
de la edad gestacional, incluyendo el volumen del
hígado fetal, longitud del humero, grosor del tejido
subcutáneo y diámetro transverso del cerebelo, (27,
28), que es el más fácil de medir (28).
Anatomía fetal: El examen ecográfico anatómico fetal
a las 19 – 20 semanas incluye varios componentes que
son relevantes para el riesgo del desarrollo de RCIU.
Estos son la biometría fetal (asimetría con fémur
corto), abdomen fetal (intestinos ecogénicos), líquido
amniótico (oligohidramnios) y evaluación de la
placenta y el cordón umbilical (29). Las instrucciones
para la realización de esta valoración requieren la
documentación de la localización de la placenta,
descripción de anomalías mayores (hemorragia)
y la consideración de la invasión placentaria en
embarazadas de alto riesgo. El examen y evaluación
del número de vasos en el cordón es opcional (30).
Biometría fetal: La determinación ecográfica de
la circunferencia cefálica, diámetro bi-parietal,
longitud del fémur y circunferencia abdominal
puede ser usada para calcular el peso estimado fetal
usando una de las diferentes fórmulas disponibles
(31, 32). La fórmula de Hadlock es el método más
ampliamente aceptado (33), aunque las mediciones
de la circunferencia abdominal en forma exclusiva
son precisas y de importancia en la práctica clínica
si el polo cefálico esta encajado o es difícil de
visualizar (por ejemplo, embarazos múltiples) (5).
Es importante comprender que todos los métodos de
biometría para la determinación del peso fetal tienen
errores significativos en el rango del 10% al 15%
(34). En general, las determinaciones del peso fetal
estimado dentro del rango normal (del percentil 10
al percentil 90) excluyen el RCIU con una tasa de
falsos-negativos de menos del 10% (35).
Mediciones repetidas del peso fetal estimado: La
información obtenida de una única evaluación
ecográfica puede ser útil para hacer el diagnóstico de
RCIU, pero el crecimiento es un proceso longitudinal.
Cuando no existen preocupaciones sobre la salud
fetal, la precisión de la estimación del peso fetal
para el diagnóstico de RCIU puede ser mejorado
con mediciones seriales. No tiene valor repetir la
evaluación antes de 14 días, debido a las limitaciones
en la precisión ecográfica en la tasa de crecimiento
fetal (12). Cuando el peso fetal puede ser evaluado
con este método, se puede establecer el diagnóstico
de RCIU con el cambio de percentil (por ejemplo, del
25 al 10) junto con otros hallazgos como cambios en
las ondas del Doppler de la arteria umbilical.
Líquido amniótico: La determinación del líquido
amniótico es una parte integral en cualquier evaluación
ecográfica del crecimiento fetal. El volumen puede
ser reportado como el máximo pozo vertical o el
índice de líquido amniótico de cuatro cuadrantes.
El índice de líquido amniótico tiene una amplia
distribución y varía con la edad gestacional (36). A
pesar de sus limitaciones, el volumen bajo puede
ser definido, en forma razonable, después de las 37
semanas como un índice de líquido amniótico menor
de 5 centímetros o como un bolsillo vertical máximo
menor de 2 centímetros. El oligohidramnios aislado
no está asociado con complicaciones perinatales
(37). Sin embargo, la combinación de RCIU con
oligohidramnios está asociada con sufrimiento fetal
(38, 39). Cuando se encuentra oligohidramnios y
se sospecha la presencia de RCIU, está indicada la
realización del Doppler de la arteria umbilical. Se
deben realizar estudios adicionales si el Doppler
de la arteria umbilical es anormal, para definir el
diagnóstico (Doppler de las arterias uterinas) o el
pronóstico (Doppler arterial y venoso del feto). En
contraste, la combinación de RCIU y polihidramnios
(índice de líquido amniótico > 25 centímetros) sugiere
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causas no placentarias. En tales casos se debe hacer
una cuidadosa revisión de la anatomía fetal en busca
de anomalías congénitas y considerar la posibilidad
de aneuploidias (40).
Perfil biofísico: El perfil biofísico es un método para
determinar la presencia de asfixia fetal y / o hipoxia
crónica (41). Se basa en cinco variables: movimientos
respiratorios, movimientos fetales, tomo muscular
fetal, frecuencia cardiaca fetal y determinación semicuantitativa del volumen de líquido amniótico. Cada
una de estas variables tiene 2 puntos si está presente
y 0 puntos si está ausente. Las primeras 4 variables
son para evaluar la salud fetal inmediata y la última
es una medición a largo plazo. El tiempo promedio
que un feto con hipoxia crónica desarrolla un
oligohidramnios severo a partir de valores normales
es de 23 días. La tasa de falsos negativos varia de
0,7 a 2,3 / 1000 (42). Su uso tiene un buen valor
predictivo negativo en poblaciones de alto riesgo y
puede ser considerado una prueba a corto plazo de
bienestar fetal, principalmente en embarazos cercanos
al término.
Doppler de la arteria umbilical: En contraste con la
determinación del líquido amniótico, los estudios
Doppler no son una parte integral de la ecografía
fetal. En la actualidad, no existe evidencia que
sugiera la detección rutinaria en los embarazos de
bajo riesgo disminuya la mortalidad perinatal o la
severidad de la morbilidad debida a insuficiencia
placentaria (15). Sin embargo, en el contexto del feto
con diagnóstico de RCIU por biometría, el Doppler
de la arteria umbilical ayuda en el diagnóstico de la
causa de RCIU y la posterior necesidad de vigilancia
fetal que puede reducir la morbilidad y mortalidad
perinatal (43).
Doppler de las arterias uterinas: El uso del Doppler
de las arterias uterinas de las 19 a las 23 semanas ha
sido evaluado como una herramienta de detección
de RCIU en la población obstétrica general. Este no
se recomienda como una herramienta de búsqueda
aislada para RCIU en embarazos de bajo riesgo (44),
pero datos más recientes ilustran el potencial valor de
esta prueba en los embarazos con riesgo de mortinatos
debido a RCIU y alteración placentaria antes de las
36 semanas (45).
Doppler arterial y venoso del feto: Cuando ocurren
los cambios en la arteria umbilical, la hipoxemia fetal
produce vasodilatación cerebral (46). La evaluación
de la circulación cerebral fetal puede ser realizada
por la medición de la arteria cerebral media fetal,
observándose disminución del índice de pulsatilidad
sugiriendo redistribución al cerebro. Este es un
fenómeno adaptativo que puede ser observado por
algún tiempo. Las mediciones Doppler seriadas
incluyen la velocidad sanguínea pico que puede ser
de valor pronóstico. La determinación del índice de
pulsatilidad de la arteria cerebral media fetal antes de
la inducción del parto en fetos a término con RCIU
divide a un subgrupo de alto riesgo (más del 50%) de
cesárea por sufrimiento fetal que se puede beneficiar
de una intervención planificada (47).
El Doppler de la circulación venosa está indicado
cuando el feto con RCIU muestra redistribución
cerebral (46). Ondas A profundas progresivas en el
ducto venoso son indicativas de alteraciones en la
circulación venosa al corazón del feto con acidosis
metabólica fetal al momento del parto (48). El parto
está generalmente indicado en los fetos con RCIU que
tienen anomalías en las ondas de la arteria cerebral
media fetal y ducto venoso en presencia de anomalías
en el Doppler de la arteria umbilical (49).
Ecografía integrada del tercer trimestre: La ecografía
integrada y rutinaria del tercer trimestre en embarazos
de bajo riesgo, en el que se evalúa la anatomía fetal,
presentación y crecimiento es un concepto atractivo
con varios beneficios potenciales (5). Sin embargo,
una revisión de diferentes estudios en embarazadas
de bajo riesgo no encontró evidencias que esta forma
de evaluación reduciría la morbilidad y la mortalidad
en el RCIU (50, 51).
TRATAMIENTO DE LA RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO DEL FETO.
Una vez que la etiología del RCIU ha sido
identificada y el bienestar fetal está establecido,
varios investigadores han evaluado las modalidades
terapéuticas potenciales con la esperanza de extender
la edad gestacional hasta el parto o incrementar
el eventual peso fetal. Sin embargo, ninguno
tratamiento ha sido exitoso y la evidencia ha sido
determinada por varias revisiones. Los potenciales
tratamientos incluyen: administración de oxigeno
materno, suplementos adicionales de nutrientes,
hospitalización y reposo en cama, bloqueadores de
los canales de calcio, hormonas, beta-miméticos,
expansión del volumen plasmático, ácido acetilsalicílico en bajas dosis y heparina (52, 53). El
diagnóstico temprano y tratamiento de patologías
coexistentes puede contribuir a reducir la mortalidad
materna. La hipertensión es la comorbilidad materna
más común en el RCIU y frecuentemente supera el
bienestar fetal en la determinación del momento del
parto
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El uso de bajas dosis de ácido acetil-salicílico
es poblaciones de alto riesgo, como en aquellas
pacientes con alteraciones del Doppler de las arterias
uterinas, es controversial (52, 54). Un gran estudio
no demostró beneficios del ácido acetil-salicílico
(55), aunque un meta-análisis de varios estudios
previos indico algunos beneficios (54). Sin embargo,
dosis bajas de ácido acetilsalicílico son comúnmente
indicadas para prevenir el RCIU y / o la preeclampsia
a pesar de no tener impacto sobre la morbilidad y
mortalidad perinatal.
Varios estudios han evaluado la efectividad de los
regímenes profilácticos de heparina para mejorar
la resultante perinatal, incluyendo la prevención de
RCIU, en mujeres con o sin alteraciones trombofilicas
detectables. Un estudio sistemático no demostró
beneficios claros de la heparina para esta indicación,
aunque el uso de heparina de bajo peso molecular
puede disminuir significativamente el riesgo de
preeclampsia severa (53). Debido a que la heparina
de bajo peso molecular es una droga parenteral cara
con implicaciones para la seguridad anestésica, su
uso debe ser restringido.
Cuidados hospitalarios: La importancia de tomar
la decisión de ingresar a una embarazada para su
hospitalización debido al RCIU (especialmente
acompañada de preeclampsia) no debe ser
subestimada. Los cuidados hospitalarios resuelven
problemas de las visitas frecuentes al hospital, se
puede monitorear la presión arterial y practicar las
pruebas no estresantes. Debido al grado de acidosis
metabólica pre-existente en los fetos con RCIU, Se
debe tener cuidado con la administración prenatal
de corticosteroides para la maduración pulmonar en
presencia de ausencia o reversión del flujo diastólico
final en las arterias umbilicales antes de las 32
semanas (56). Los corticosteroides normalmente
mejoran las ondas Doppler de la arteria umbilical
por más de una semana, pero en este subgrupo de
fetos puede producir deterioro (57). A menos que
sea reconocido, este fenómeno tiene el potencial de
confundir la interpretación ecográfica en los días
siguientes a la administración.
Momento y forma de parto: El momento óptimo
del parto es actualmente una fuente de variadas
controversias, debido a que varios factores clínicos
y ecográficos deben ser considerados además de la
preferencia de la embarazada.
Restricción del crecimiento intrauterino del feto de
aparición tardía: Para el escenario más común de
RCIU leve o de aparición tardía, los datos publicados
aportan algunas guías (58). No se han publicado
diferencias en la tasa de cesárea o en la morbilidad
neonatal compuesta entre las pacientes manejadas en
forma activa y expectante. Sin embargo, un tercio de
los fetos seleccionados no presentaron RCIU después
del parto (diagnóstico falso positivo) (47). Este
hallazgo ilustra las dificultades del diagnóstico de
RCIU de aparición tardía. Por otra parte, el monitoreo
fetal en el grupo de manejo expectante no incluyo
la evaluación Doppler de la arteria cerebral media
fetal, lo cual aportan resultados más relevantes que el
Doppler de la arteria umbilical.
La maduración placentaria avanzada, identificada
por el sistema de clasificación de Grannum, es un
objeto de discusión en el manejo de RCIU (59). Un
factor de riesgo mayor para la maduración placentaria
avanzada (grado 3) es el hábito tabáquico, pero la
ausencia de este antecedente, una placenta grado 3
al final del tercer trimestre está asociado con una alta
tasa de RCIU diagnosticado en el periodo post-natal
(60). La evaluación fetal posterior a la observación
de una placenta grado Grannum 3 a las 36 semanas
reduce el riesgo de muerte perinatal (61).
Los fetos PEG con perfil biofísico y pruebas no
estresantes normales pueden permanecer in utero
luego de las 37 semanas si presentan las siguientes
observaciones ecográficas: fenotipo simétrico, ondas
Doppler de las arterias uterina / umbilical / cerebral
media fetal normal, volumen de líquido amniótico
normal y maduración de la placenta normal (grado
Grannum 0 a 2)
Más del 50% de las mujeres tratadas de forma
expectante son sometidas a inducción por indicaciones
maternas o fetales, demostrando la importancia de la
vigilancia cercana en el RCIU de aparición tardía
(47) . Los resultados demuestran que la inducción del
parto es una alternativa a la vigilancia materno-fetal.
La inducción puede ser especialmente relevante en
términos prácticos para las embarazadas con difícil
acceso al monitoreo materno-fetal (60).
Restricción del crecimiento intrauterino del feto de
aparición temprana: En el contexto de las formas más
tempranas y severas de la RCIU, no se encontraron
diferencias en la resultante perinatal cuando el parto
en fetos con RCIU fue retrasado usando monitoreo
fetal intensivo. Sin embargo se observó que los
estudios de Doppler fetal no fueron incorporados al
manejo del grupo expectante.
La importancia de la centralización de los cuidados
perinatales en la RCIU de origen temprano es
reconocida, ya que se pueden realizar estudios
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ecográficos integrando los estudios Doppler fetales
(arteria cerebral media fetal y ducto venoso) con
las pruebas ecográficas convencionales (Doppler de
la arteria umbilical y perfil biofísico), pruebas no
estresantes y parámetros clínicos (49). El puntaje
del perfil biofísico tradicional no fue preparado
para RCIU extrema, ya que datos observacionales
han demostrado que pueden estar comprometidos
en forma significativa, basado en el Doppler fetal
y la determinación de la función cardiaca (46, 49).
Además, su actividad física puede ser suprimida por
drogas usadas en forma común, especialmente por los
anti-hipertensivos y los corticosteroides.
CUIDADOS POSPARTO
Se debe garantizar la vigilancia cuidadosa de la
hipertensión coexistente debido a que esta puede
presentarse de novo posterior al parto y puede
necesitar tratamiento y un plan de seguimiento
después del alta. Las embarazadas sometidas a
cesárea con factores de riesgo como obesidad, edad
mayor de 40 años o preeclampsia severa pueden
recibir heparina subcutánea profiláctica hasta el alta
para evitar los trombo-embolismos venosos (62).
Se debe examinar la placenta al momento del
parto y enviarla a estudios histológicos. El examen
macroscópico puede revelar una placenta pequeña,
generalmente con un cordón excéntrico (por
regresión del corión en el embarazo temprano) y /
o lesiones macroscópicas (infartos, hemorragias,
trombosis intervellosa, depósitos masivos de
fibrina perivellosa). Se pueden encontrar hallazgos
microscópicos que confirman lo anterior como: falta
de transformación o aterosis de porciones deciduales
de los vasos placentarios, formación defectuosa de
las vellosidades (hipoplasia vellosa distal), anomalías
del trofoblasto velloso (necrosis focal o apoptosis
del sinciciotrofoblasto) o patología vascular fetal
(vasculopatía trombótica fetal). Generalmente se
consiguen múltiples anomalías que sugieren en
muchos casos la aparición de la RCIU que se origina
en el embarazo temprano.
Las pruebas de trombofilia son comúnmente
realizadas posterior a la identificación de patología
trombótica, pero esta es menos común (ocurre en
aproximadamente 10% de los casos) que los defectos
estructurales subyacentes (70%) que son sugestivos
de desarrollo anormal (9).
El riesgo de recurrencia de RCIU severa (con Doppler
anormal de la arteria umbilical) y aparición temprana
de preeclampsia severa es aproximadamente del 10%
en ausencia de comorbilidades maternas mayores
como enfermedad renal crónica, trombofilia e
hipertensión crónica.
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Dirección del Autor
Dr. Eduardo Reyna Villasmil
email: [email protected]
Zulia. Maracaibo. Venezuela
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