1. Ingeniería

Bienvenido a Rocky Mountain Family Practice
Por favor tenga una identificación con foto listo para ser incluido en su grafico como prueba de
identidad.
DATOS DEMOGRAFICOS DEL PACIENTE:
Nombre:
inicial del segundo nombre:
Fecha de nacimiento:
Apellido:
Sexo: M
Teléfono Celular:
F
Teléfono de la Casa:
Otro Teléfono:
Correo Electrónico:
@
.com
español
Otros: ___________________
Número de Seguro Social:
Idioma Primario (seleccione uno): Inglés
Raza / Etnia (seleccione uno):
caucásico
hispano
Nativo Americano
Negarse a dar / desconocido
Africana Americana
Otros:___________________
DIRECCIÓN FÍSICA: Compruebe si misma: ○
DIRECCIÓN POSTAL:
Ciudad:
Estado
Asiático
Ciudad:
Código Postal:
Estado:
Código Postal:
GARANTE (si el paciente es menor de edad): (Persona que es financieramente responsable de
los gastos):
Si UNO MISMO, marque aqui: ○
Apellido:
Relación con el paciente:
Nombre:
Número de Teléfono:
Si la dirección si es el mismo que el paciente, marque aquí: ○
Dirección:
Código Postal:
Ciudad:
Estado:
Contacto de Emergencia Número UNO
Contacto de Emergencia Número DOS:
Apellido:
Apellido:
Nombre:
Nombre:
Relación con el Paciente:
Relación con el Paciente:
Teléfono:
Teléfono:
_______
CONSENTIMIENTO PARA TRATAR
Autorización y Consentimiento para el tratamiento de: Por la presente consienten y autorizan a la
administración de todos los tratamientos que se pueden considerar conveniente o necesario, a
juicio de los proveedores de Rocky Mountain Family Practice: Firma requerida a continuación.
Firma del Paciente o Garante
Nombre Impreso
Fecha
Información Financiera y Acuerdo de Pago
Marque aquí si usted es pago de auto: ○
SEGURO: Tenga a mano su tarjeta (s) de seguros y están disponibles.
Nombre Primario de su Suguro:
________________
Nombre del Asegurado:
Fecha de Nacimiento:
Relacion primario al paciente asegurado:
Mismo
Esposo/Esposa
Número de ID / Abonado:
hijo
hijastro
Padre
Otro
Número de Grupo:
Nombre de Grupo:
Nombre de Suguro Secundaria :
Nombre del asegurado:
Fecha de Nacimiento:
Relacion primario al paciente asegurado:
Mismo
Esposo/Esposa
Número de ID / Abonado:
Número de Grupo:
Nombre de Grupo:
hijo
hijastro
Padre
Otro
Reconocimiento
Divolgacion: Doy mi consentimiento para la divulgación de información a las compañías de
seguros, agencias u otras partes con un interés pertinente debuenafe a los efectos del pago de la
reclamación. Por la presente asigno los beneficios médicos de otro modo pagadero a mí en
Rocky Mountain Family Practice de Leadville, PC. Entiendo y acepto que soy financieramente
responsable de todos los copagos, deducibles, coseguros y servicios que no están cubiertos por el
seguro. Reconozco que toda la información contenida en este formulario es verdadera y exacta.
Si hay cambios en esta información, que es mi responsabilidad de proporcionar información
oportuna actualizado para RMFP.
Firma requerida a continuación.
__
Firma del Paciente o Garante
Nombre Impreso
____
Fecha
Póliza De No Discriminación
Como recipiente de asistencia financiera federal, Rocky Mountain Family Practice de
Leadville no excluye, niega beneficios, o discrimina contra cualquier persona por motivos
de raza, color, o origen nacional, o sobre la base de la discapacidad o la edad en la
admisión, la participación en, o la recepción de los servicios y beneficios en cualquiera de
sus programas y actividades, ya sea realizado por Rocky Mountain Family Practice de
Leadville directamente o a través de un contratista o cualquier otra entidad con la que
Rocky Mountain Family Practice de Leadville organiza para llevar a cabo sus programas
y actividades.
Esta declaración esta de acuerdo con las provisiones del Titulo VI de la Ley de Derechos
Civiles de 1964, Sección 504 del Acto de Rehabilitación de 1973, el Acto de Discriminación
por Edad de 1975, y Reglamentos de el Departamento de Salud y Servicios Humanos del los
Estados Unidos expedido de conformidad con estos estatutos en el Título 45 Código de
Regulaciones Federales Partes 80, 84 y 91.
En caso de preguntas, por favor contacte a: Amanda K. Stinnett, Gerente de Oficina
Nombre de Facilidad: Rocky Mountain Family Practice de Leadville
Persona de Contacto/Coordinadora de la Sección 504: Amanda K. Stinnett, Gerente de
Oficina
Numero de Teléfono: 719-486-0500
TDD o el Numero de Relé del Estado: 800-659-3656(V) o 800-659-2656(T)
Rocky Mountain Family Practice Políticas Financieras
Gracias por elegir RMFP como su proveedor de cuidado primario. Estamos comprometidos a ofrecerle
calidad y atención médica asequible. Dado que algunos de nuestros pacientes han tenido preguntas acerca
de los pacientes y la responsabilidad del seguro por los servicios prestados, hemos desarrollado esta
factura de pago.
Prueba de seguro: Todos los pacientes deben completar nuestro formulario de información del
paciente y presentar tanto una identificación con fotografía y una tarjeta de seguro antes de cada visita. Si
usted no nos proporciona la información correcta en un tiempo oportuno, puede ser responsable de toda la
factura.
Planes de Seguros y Cobertura: Participamos con la mayoría de los planes de seguros. Si usted
no está asegurado por un plan con los que hacemos negocios , se espera que el pago en el momento en
que servicios son prestados. Haremos lo posible para confirmar que su seguro está activo por cada día de
servicio, pero puede que no tengamos más información sobre sus beneficios del plan, es decir, importes
co-pago, cantidad del deducible, cantidades de los beneficios cubiertos, etc Es responsabilidad del
paciente y el tomador de investigar esta información si se trata de una preocupación. Por favor, póngase
en contacto con su compañía de seguros antes de sus visitas si usted tiene preguntas acerca de su
cobertura.
Sumisión de Reclamación: Vamos a presentar sus reclamaciones de seguro y le ayudaremos en
todo lo que razonablemente pueda para ayudar a que sus reclamos pagados. Su compañía de seguros
puede preguntar por información adicional. Si se requiere información adicional de su parte y no se recibe
en un tiempo oportuno, el saldo de su reclamo se convertirá en su
responsabilidad.
Co-pagos: Todos los co-pagos son debidos antes de ser visto por nuestros proveedores. Este
acuerdo forma parte de su contrato con su compañía de seguros. Por favor, póngase en contacto con ellos
antes de su cita si no es consciente de la cantidad de su copago.
Servicios no cubiertos: Tenga en cuenta que algunos, y tal vez todos, de los servicios que reciba
no pueden ser cubiertos por su plan de seguro. Usted será responsable en su totalidad para todos los
servicios que no están cubiertos por su seguro, así que invitamos a ponerse en contacto con su seguro de
cobertura con cualquier pregunta antes de recibir el servicio.
Pago por cuenta propia: Si usted es un paciente de auto-pago, el pago es debido cuando se
prestan los servicios. Ofrecemos un descuento del 10% en nuestras tarifas estándar cuando se recibe el
pago en su totalidad al momento del servicio.
Saldo de la Cuenta del Paciente: Es nuestra política de oficina para enviar dos declaraciones. Si
no recibimos una respuesta a la declaración inicial, usted recibirá una llamada telefónica de cortesía de
nuestro personal y un segundo declaracion que se enviará por correo. Si el pago no se recibe dentro de los
siguientes 30 días, la cuenta se le cobrará una comisión de cobro de $ 25 y transferida a una agencia
externa sin aviso adicional. Le animamos a ponerse en contacto con nuestra oficina para discutir su cuenta
antes de que sean trasladados para que un acuerdo de pago se puede realizar. Si su cuenta se transfiere a
una agencia externa, sólo seremos capaces de programar citas después de haber pagado el saldo de su
cuenta.
Tenemos el derecho de desactivar cuentas de familiars que usted es resposable de pagar.
Firma:
Fetcha:
Citas perdidas: Nos reservamos el derecho a cobrarle una tarifa de $ 25.00 por citas perdidas,
que no se puede facturar a su seguro. Por favor ayúdenos a servirle a usted y a nuestros otros pacientes
mejor llamando a por lo menos 24 horas antes de reprogramar su cita.
Cobertura Obstétrica: Vamos a llamar a su seguro para revisar las prestaciones obstétricas para
las visitas al consultorio durante su embarazo. Si se necesita un plan de pago para su deducible /
coaseguro de por favor háganoslo saber. A menos que usted está transfiriendo la atención, los servicios
obstétricos de rutina se factura como un paquete en la fecha de entrega que pueda incluir la asistencia
prenatal, parto y post-parto (6 semanas después del parto) cuidado. El paquete cubre los servicios
rutinarios prestados por nuestros proveedores, pero no puede cubrir las complicaciones del embarazo.
Servicios que no son parte del paquete - tales como los gastos de instalaciones, ultrasonidos y
laboratorios, o cargos de recién nacidos - se facturan por separado. Le animamos a ponerse en contacto
con su seguro para revisar sus beneficios del plan.
Cuentas del Recién Nacido: Vamos a mantener un saldo de hasta $ 500 en cuentas de recién
nacidos con la verificación de que el estado del seguro está pendiente. Una vez que la cuenta de su hijo ha
llegado a $ 500, que serán o deben estar incluidos en el seguro activo o visitas adicionales se considerará
auto-pago. Si su hijo es asegurado y el seguro paga por visitas anteriores, se reintegrará de inmediato
cualquier pago debido a usted.
Cargo por Cheques Devueltos: Cobramos $ 25.00 por cada cheque devuelto sin pagar por su
banco.
Estamos comprometidos a proporcionar el mejor tratamiento para nuestros pacientes. Gracias por revisar
nuestra política financiera. Por favor, háganos saber si usted tiene cualquier pregunta y / o inquietud. Este
formulario debe ser firmado por el paciente o la persona responsable antes de ver a uno de nuestros
proveedores
He leído y entendido toda la política financiera de Rocky Mountain Family Practice y estoy de acuerdo
con sus directrices, sin excepción:
Declaración de Entendimiento:
Firma Requerida
___________________________________
Paciente / Firma del Garante
___________________________________
Nombre impreso del Garante
_____________
Fetcha
______________________________
Nombre del paciente si es diferente del garante
Pacientes de Medicare:
Por favor consulte a un formulario adicional que necesita ser completado.
Yo pido que pago de provechos de medicare se hagan pagados a Rocky Mountain Family Practice of
Leadville, PC por serviciosa mi por cualquier proveedor de esta practica. Yo autorizo informacion
medica de mi persona a centros de Medicare y Medicaid y sus agentes medica necesaria para determinar
pagos/covertura por servicios.
Paciente / Firma del Garante
Imprimir Nombre del paciente Fecha
Rocky Mountain Family Practice
Lisa Zwerdlinger, M.D.
Amy King, PA-C
Jackie Duba, MPH, PA-C
735 Highway 24 South
Leadville, CO 80461
Teléfono: 719.486.0500
Fax: 719.486.3966
Nombre de paciente (letra de molde): _______________________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Acuse de recibo de Aviso de Prácticas de Privacidad
Por este medio acuso recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad de Rocky Mountain Family Practice.
Firma de paciente o representante: ____________________________
Fecha: __________________
Constancia de gestiones de buena fe
Para obtener el acuse de recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad del prestador por parte del paciente.
(Para uso cuando sea imposible obtener el acuse de recibo del paciente.)
El paciente se presentó en el consultorio en fecha _____________ y se le proporcionó un ejemplar del
Aviso de Prácticas de Privacidad de la Entidad Cubierta. Se ha intentado de buena fe obtener el acuse de
recibo escrito del Aviso por parte del paciente. Sin embargo, tal acuse de recibo no se obtuvo porque:
_____ El paciente se rehusó a firmar
_____ El paciente no pudo firmar o escribir sus iniciales porque:
_____ Presentaba una urgencia médica, y se intentará obtener el acuse de recibo en la próxima oportunidad
disponible
_____ Otro motivo (describir a continuación)
Firma de empleado que rellene el formulario: ______________________________ Fecha: ___________
ROCKY MOUNTAIN FAMILY PRACTICE
Autorización para divulgar información médica protegida
Autorizo la divulgación de información sobre la salud de la persona nombrada abajo:
Nombre del Paciente:
Domicilio:
Fecha de nacimiento:
Ciudad:
/
/
Teléfono:
Estado: ______Código Postal:
Centro médico que solicita los registros:
Si Rocky Mountain Family Practice, marque aquí: ○
Nombre del Consultorio:
número de teléfono:
Domicilio:
Nombre del Médico:
Número de fax:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Estado:
Código postal:
Divolgacion a:
If Rocky Mountain Family Practice, marque aqui ○
Nombre del Consultorio:
número de teléfono:
Domicilio:
Nombre del Médico:
Número de fax:
Ciudad:
Designar el tipo y la cantidad de información a ser revelada, es la siguiente:
Mi información de salud en relación con el siguiente tratamiento o condición:
La mayoría de los últimos 3 años de registro
Mi información de salud para la fecha(s):
Historia clínica completa (Círculo "Incluir" o "Excluir")
Incluir / Excluir: Mi información de salud relacionada a drogas y / o alcohol
Incluir / Excluir: Mi información de salud relacionados con el VIH / SIDA
Incluir / Excluir: Mi información de salud relacionada con las condiciones psicológicas / psiquiátricas
El propósito de esta nota:
La continuación del tratamiento
Otro
Entiendo que esta autorización expirará , sin mi revocación expresa , ya sea un año desde la fecha de la firma o , si soy un menor de
edad, en la fecha me convierto en un adulto de acuerdo con la ley estatal , lo que ocurra primero . Entiendo que puedo revocar esta
autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que la acción se ha tomado en base a esta autorización.
Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya ha sido puesto en libertad como se especifica en la presente
autorización o a mi compañía de seguros cuando la ley otorgue a mi asegurador el derecho a impugnar una reclamación bajo mi póliza
o la póliza misma . Entiendo que la autorización para la divulgación de esta información médica es voluntaria y que puedo negarme a
firmar esta autorización. Tratamiento , pago, inscripción en el plan de salud o elegibilidad para beneficios no pueden estar
condicionados a la firma de una autorización, excepto en los casos permitidos por la ley. Entiendo que cualquier divulgación de
información lleva consigo la posibilidad de una nueva divulgación no autorizada y la información puede no estar protegida por las
normas federales de confidencialidad .
Firma del paciente o representante autorizado Personal
Nombre (letra de molde del representante personal):
Relationship (pariente, tutor legal, representante personal, etc.)
Fetcha
Polízas de la Oficina
Nuestro personal en Rocky Moutain Family Practice quiere asegurarse de que todos
nuestros pacientes reciban atención médica de calidad. Hemos puesto en marcha las
siguientes políticas para asegurar que cada paciente reciba la atención que usted se
merece.
Repetición de recetas - Por favor, llame a su farmacia de venta por lo menos una semana
antes de tiempo para rellenar cualquier medicamento. Si utiliza una farmacia de pedidos
por correo, por favor permita por lo menos 2 semanas para una recarga para procesar.
Para obtener una recarga, deberá ponerse en contacto con su farmacia para surtir sus
medicamentos. Si no hay autorizaciones para rellenarlo en su medicación, puede ser el
momento para venir a una cita. Queremos asegurarnos de que el medicamento sigue
funcionando correctamente y que este tratamiento sigue siendo apropiado. Por favor,
haga su cita antes de que se quede sin sus medicamentos.

Narcótico y sustancias controladas: Todas las sustancias controladas exigirán
una visita en persona con uno de nuestros proveedores cada vez que el
medicamento se vuelve a llenar. Se le pedirá que firme un contrato de sustancia
controlada con nuestro proveedor (es) y cualquier violación de este acuerdo
resultará en la terminación de nuestra práctica.
Referencias - Nuestros proveedores no autorizarán una remisión sin que sea visto en la
oficina primero. Por favor, haga una cita con uno de nuestros proveedores si necesita un
referencia a un especialista. La mayor parte del tiempo nuestros proveedores pueden dar
tratamiento sin mandarlo a un especialista. Por favor, espere 1 semana para que las
remisiones sin urgencia se completen. El proceso en la mayoría de las referencias es
extensa y requerirá la cooperación de la compañía de seguros
y la otra oficina de proveedores. Nos pondremos en contacto con usted cuando recibamos
la autorización de su compañía de seguros para que pueda comunicarse con el consultorio
del especialista para programar su cita. Cuando recibamos la autorización no es una
indicación de su beneficio de seguro específico. Usted tendrá que ponerse en contacto
con su seguro para verificar sus beneficios. Tenga en cuenta que algunas oficinas
especializadas reservar con meses de antelación.
Llamadas telefónicas - Nuestros proveedores no prodran ser capaces de devolver las
llamadas a los pacientes hasta las 5 de la tarde o más tarde. Si usted deja un mensaje para
un proveedor, por favor permita hasta 24 horas para una llamada telefónica de vuelta. Si
su proveedor no está en la oficina se le dará su mensaje a nuestro proveedor que esta
presente. Nuestros proveedores no tienen mensaje de voz, pero que tendrán mensajes
escritos que se adjuntaran a su grafico. Los proveedores pueden asignar mensajes de
teléfono a los demás en la oficina para devolver la llamada por ellos (es decir, un
miembro personal de la oficina). Se darán instrucciones al miembro personal en lo que
sienten que es una acción apropiada por su solicitud. Nuestros proveedores no son
capaces de tratar a través del teléfono. Usted tendrá que venir para la atención médica, los
nuevos medicamentos o las referencias que usted pueda necesitar.
Resultados de las pruebas y informes de rayos-x-Espere hasta 1 semana para que los
resultados de la prueba regresen
de los laboratorios. Patología (es decir, biopsia o citología vaginal) pueden tardar varios
días adicionales. Nos pondremos en contacto con usted por teléfono o por correo cuando
el proveedor de pedidos ha revisado el informe. Si usted no ha oído hablar de nuestra
oficina dentro de 2 semanas, por favor llame para ver si han recibido los resultados.
Así las visitas de atención - a menudo conocidos como exámenes anuales. Debido a las
políticas de pago de seguro que sólo somos capaces de tratar los siguientes asuntos:
detección de cáncer recomendadas (incluyendo próstata y exámenes de Papanicolaou),
los hábitos saludables como la dieta y el ejercicio (pérdida de peso si apropiados), y
recomendación de la inmunización. Para las mujeres, también vamos a discutir
anticoncepción y cómo hacer frente a la menopausia si se desea. Para cualquier otro
problema de salud, usted tendrá que hacer una cita por separado. En el día de su cheque
de bienestar, si tener un problema más preocupante es posible que lo traiga a la atención
de su proveedor en su cita sin embargo. Tal vez le pida que reprograme su visita de
bienestar.
Registros Médicos- Forma de liberación firmada para cualquier divulgación de su
registro medico. Cuando enviamos sus expedientes médicos directamente a otro médico,
agencia de gobierno o compañía de seguros, por favor permita aproximadamente 2-4
semanas (máximo de 30 días) para recibir sus registros.
El personal Rocky Mountain Family Practice trabajan muy duro para asegurarse de que el
cuidado apropiado se proporciona a cada uno de los pacientes en nuestra práctica. Si
usted tiene una pregunta, preocupación o cumplido, por favor no dude en traer a nuestra
atención.
Al firmar estas políticas usted acepta cumplir con los términos que se detallan en su
interior.
Imprimir Nombre del paciente
Fecha
Firma del Paciente o Garante
Nombre completo del Garante /Relación