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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA “Dr. Silvestre Frenk Freund” CMN SXXI
TERAPIA INTENSIVA
HISTORIA CLÍNICA DE LA SESIÓN GENERAL
04 DE MARZO 2015
No cuenta con Historia Clínica en el expediente. Datos
referidos en notas del expediente.
Nombre: P.R.O.I
No. Afiliación: 4503 84 2911 3m 06 ord
Edad: 7 años 10 meses
Sexo: Masculino
Originario: México D.F.
Fecha de nacimiento: 03.03.2006
Fecha de ingreso: 05.01.14
Fecha de defunción: 07.01.14 16:10hrs
Presentan:
Dra. Karla Navar Gallegos. R2MCP
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre de 27 años de edad, religión católica, estado civil casada, escolaridad bachillerato completo, ama de casa. Hemotipo
desconoce. Antecedentes personales patológicos negados, aparentemente sana. Tabaquismo positivo 1 cigarro diario. Niega
alcoholismo o drogadicción.
Padre de 29 años de edad, religión católica, estado civil casado, escolaridad bachillerato completo, empleo mesero. Hemotipo
desconoce. Antecedentes personales patológicos negados, aparentemente sano. Alcoholismo positivo de tipo social. Niega
tabaquismo o drogadicción.
Hermana de 3 años sana aparentemente.
Rama materna con Diabetes Mellitus tipo 2, rama paterna con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión Arterial Sistémica.
ANTECDENTES PERINATALES
Producto de la primera gestación (Partos: 1, Abortos: 0, Cesárea: 0), embarazo planeado y deseado, control prenatal desde el
primer trimestre, (no especifican número de consultas ni USG). Tomó ácido fólico y hierro. Curso con embarazo de alto riesgo con
múltiples amenazas de aborto y parto pretérmino en tratamiento conservador con reposo e hidratación. Nació por parto a las 33
SDG sin complicaciones Peso 1.830 kg, Talla 46 cm, Apgar 8/9. Lloró y respiro al nacer, sin requerir maniobras de reanimación.
Permaneció hospitalizado por 15 días por prematurez e hiperbilirrubinemia multifactorial en tratamiento con fototerapia. Se
egresa a domicilio sin complicaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
NUTRICIONALES Lactancia materna exclusiva hasta los 2 meses suspendida por disminución en la producción. Posteriormente
lactancia artificial con fórmula maternizada hasta el primer año, y posteriormente leche entera. Alimentación complementaria a los
3 meses con verduras y posteriormente con frutas. Actualmente alimentación en adecuada calidad y cantidad realiza 3 comidas.
Consume los siguiente alimentos: Pollo 3/7, Carne roja 3 /7, Pescado 1/7, Verduras 7/7, cereales 7/7, leguminosas 1/7, leche
7/7, Agua 1.5lt día,
HABITACION: Originario y residente D.F, en Del Iztapalapa en casa propio construida de material perdurable, con adecuada
iluminación, ventilación y electricidad. No cuentan con acceso a agua. Una habitación, no tiene baño intradomiciliario. Cohabitan 4
personas, hacinamiento positivo. Fábrica de textil a unas cuadras, y vecino con criadero de cerdos, niega contacto con los mismos.
Niega combe y zoonosis.
INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación completo para la Edad, según la madre no muestra Cartilla.
DESARROLLO: sostén cefálico a los 3 meses, sonrisa social a los 2 meses, sedestación a los 5 meses, bipedestación a los 9
meses, deambulación a los 14 meses, control de esfínteres a los 2 años. Actualmente cursa 2° año de primaria.
ANTECDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Quirúrgicos: interrogados y negados.
Transfusiones: interrogados y negados.
Traumáticos: interrogados y negados.
Hospitalizaciones: al año de edad por cuadro gastroenteritis infecciosa por 1 semana.
Alergias: interrogados y negados.
Exantemáticas: varicela a los 2 años.
Refiere cuadros de infección de vías respiratorias en ocasiones, sin complicaciones.
PADECIMIENTO ACTUAL
Fiebre……………………5 días
Vómito………………... 5 días
Dolor abdominal….. 3 días
Inicia 5 días previos a su ingreso con fiebre cuantificada hasta 39°C sin predominio de horario, en tratamiento con medios físicos y
paracetamol con poca respuesta. Se agrega vómito de contenido gastroalimentario, motivo por el cual acuden con médico
facultativo quien diagnostica cuadro de gastroenteritis infecciosa e inicia tratamiento con Amikacina, Bonadoxina y paracetamol
sin presentar mejoría. Presenta dolor abdominal difuso, sin exacerbantes o atenuantes, nuevamente valorado por medico
facultativo quien sospecha de apendicitis por lo que es enviado a su HGZ. A su ingreso se toman Paraclínicos de control en donde
se documenta probable hepatitis de etiología infecciosa y datos de falla hepática por lo que es enviado a esta unidad para
valoración integral
CONDICIONES DE INGRESO
Antropometría: peso 21 kg. Talla: 1.25 cm
A su llegada 17:40hrs. Se refiere Glasgow
de 15, TA 90/50mmHg FC 120x` FR 40x’, T
36°C, Sat 96%. Presenta hematemesis,
campos pulmonares bien ventilados sin
dificultad respiratoria, no soplos, abdomen
distendido,
peristalsis
aumentada
hiperalgesia superficial, borde hepática a 3
cm por debajo de reborde subcostal, se
observa sangrado en puntos de punción
petequias en tronco. Siguientes exámenes
Cuadro no 1
18:20hrs. TA 100/70mmHg FC 130x FR
24x´ T 38°C SAT 98%. Continua con
Glasgow 15 a pesar de amonio de
130Umol/L sin datos de encefalopatía
hepática, presenta melena, se reporta
descenso de hemoglobina de 2gr y
disminución de uresis con creatinina 4.4 y
urea 167. Gasometría con pH 7.34, paCO2
de 25, Pa02 58, HC03 13.5, déficit de base
de -12.3, Sat 88%, se manejan 2 cargas de
cristaloide a 20ml/Kg, transfusión de plasma fresco congelado, crioprecipitados y concentrado eritrocitario, se solicita interconsulta
a Gastroenterología, Nefrología y Terapia intensiva.
20:45hrs se refiere deterioro general con paro cardiorrespiratorio durante la colocación del catéter venoso central, iniciando
maniobras de reanimación con bolsa y mascarilla, oxígeno suplementario y compresiones torácicas presentando sangrado de vía
aérea que condiciona vía aérea difícil por lo que es intubado por Terapia con cánula 5Fr, se administra carga de cristaloide,
bicarbonato y 4 dosis de adrenalina, recuperando frecuencia cardiaca hasta 120 latidos minuto, se inicia apoyo ventilatorio
llegando a saturación de 92%, ante hemorragia de vía aérea se decide movilizar hasta estabilizar .
06/01/14 02:50hrs ingresa UTIP TA 75/35 FC 110x`FR 40x`T 35ºC intubado con equimosis en los párpados, esclerótica ojo
izquierdo con hemorragia, gingivorragia, tórax normo líneo con hipoaereación en región basal bilateral, percusión claro en ápices y
mate en las bases, ruidos cardiacos sin alteraciones, abdomen a tensión, tono aumentado en madera, no se refiere peristalsis,
viceromegalias no valorables, genitales con presencia de edema en glande. Extremidades integras sin edema llenado, pulsos
filiformes, fría con palidez generalizada. Se inicia manejo con Adrenalina y Dobutamina, y continua transfusión de hemoderivados
(concentrado eritrocitario, crioprecipitados y plasma fresco congelado) se deja manejo con Piperacilina/Tazobactam.
Se valora por servicio de Nefrología con diagnóstico de Falla renal con perdida por RIFLE y AKI 3. Se sugiere manejo con
hemodiafiltraciòn veno-venosa, ya que permitiría realizar una adecuada dializancia y ultrafiltrado. Por servicio de Infectología con
hepatitis sospecha probablemente infecciosa con datos de falla hepática aguda y falla renal aguda, se solicita realizar protocolo
para determinar participación infecciosa por virus hepatotropos y no hepatotropos.
7.01.14 00:50hrs TA 130/65 FC 90 FR 30 T 35ºC se incrementa Adrenalina y se inicia Noradrenalina, continua a nivel renal con
anuria en manejo con Furosemida en infusión.
11:20hrs TA 98/69 FC 86 FR 36 T 35ºC Sat 85% ya sin sedación solo con analgesia presenta pupilas de 5mm no reactivas a la luz,
sin respuesta a estimulo externo. Continúa con Dobutamina, Adrenalina y Noradrenalina. Se agrega Ciprofloxacino y Ganciclovir.
Requiere incremento de las variables del ventilador con saturaciones de 78%, continua con resistencia a nivel abdominal; falla renal
persistente así como bicitopenia. Se realiza EEG reportándose isoeléctrico.
16:10hrs Defunción: presenta evento de bradicardia dándose maniobras avanzadas de reanimación sin respuesta por lo que se
declara defunción a las 16:10hrs.
Laboratorios:
Biometría hemática Hb g/dl Hto % Plaquetas /ml Leucocitos/ml Neutrofilos/ml Linfocitos/ml PCR Química Sanguínea Sodio Potasio Cloro Calcio Fosforo Magnesio Glucosa BUN Urea Creatinina Tiempos de coagulación TP TTPa INR 02/01/14 04/01/14 14 40 83.9 2.0 0.3 1.5 8.3 22.8 117 1.67 0.25 1.36 02/01/14 02/11/13 126 4.0 86 129 4.33 95.9 81.5 78.2 167 4.48 05/01/14 00:49hr 7.9 22.2 87 0.93 0.15 0.74 05/01/14 00:49hr 137 3.79 96.3 184 74.7 159 4.04 05/01/14 10:04h 135 3.16 94.5 319 68.5 146.5 3.65 02/01/14 04/01/14 04/01/14 20.9/12 (37%) 71.5/ 1.75 24.3/12.6 (29%) No coag/29.5 2.07 PFH 02/01/14 04/01/14 Bilirrubina Directa Bilirrubina indirecta Bilirrubina Total AST ALT FA DHL Proteínas Totales Albúmina Globulinas Amonio CPK CK‐MB Colesterol Triglicéridos AMILASA LIPASA 3.95 1.25 5.2 2005 3.7 3.16 0.57 3.73 8065 1711 31120 4.04 2.5 1.6 130 05/01/14 10:04hrs 8.7 24.1 64 0.95 0.05 0.88 05/01/14 11:52hr 8.6 23.7 64 0.85 0.05 0.78 05/01/14 11:52hr 136 2.93 96 5.15 6.7 2.33 347 71.7 153 3.64 06/01/14 16:20 10.8 29.5 46 1.3 0.22 0.76 68.4 05/01/14 16:16hrs 138 2.64 96.2 375 79 169 3.94 07/01/14 7.4 20.5 62 0.66 0.01 0.61 06/01/14 16:20 140.6 2.46 94.2 9.54 7.8 2.48 242 84.3 180.6 4.71 07/01/14 141 5.38 92.4 9.21 8 2.57 18.1 89.08 190.6 5.06 05/01/14 10:04hr 14.1/10.5 05/01/14 16:16hr 14.1/10.5 06/01/14 16:20hr 15.8/10.4 07/01/14 30.5/10 05/01/14 00:49hr 15.4/10.5 130/30.3 111.4/30.3 1.50 73.9/30.3 1.37 67.7/30.3 1.37 72.5/32.7 1.55 34.9/32.7 ‐‐‐‐ 05/01/14 10:04hr 4259 941 391 25060 05/01/14 11:52hr 3.30 0.08 3.38 4720 866 357 1881 3.57 2.4 1.2 97.9 2020 379.7 118.4 427 06/01/14 16:20hr 5527 971.6 418 19752 4.3 2.3 2.0 07/01/14 5.85 0.04 5.89 6701 1207.5 556.6 21640 3.9 2.1 1.8 131 134.8 529 608.8 2195.3 +120/10.4 Ferritina Acido urico GGT Otros: Serologia viral VHS CMV TOXOPLASMA Y VEB Gasometría pH pO2 pCO2 Lactato Saturación % HCO3 Déficit de Base PENDIENTE 04/01/14 16:50hr 7.34 25 58 1.5 88 13.5 ‐12.3 04/01/14 18:38hr 7.21 31 140 1.2 99 12.4 ‐15.5 04/01/14 22:33hr 7.15 53 62 9.1 83 18.5 ‐10.4 13.7 05/01/14 00:49hr 7.29 36 41 69 17.3 ‐9.3 05/01/14 15:34 7.27 44.1 42 3.87 70.8 20.5 ‐6.3 93.1 06/01/14 2:43 7.23 47.6 37.5 4.16 60.8 20.1 ‐7.5 65502 102 06/01/14 4:10 7.09 64.5 30.6 7.14 37.9 19.7 ‐10