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Axel López Peredo
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Ficha Identificación
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Nombre: FCJ
Sexo: Femenino
Edad: 69 años
Ocupación: Ama de casa
Estado Civil: Casada
Religión: Evangélica
Lugar de Origen: La Reforma Coahuila
Lugar de Residencia: Xalapa, Ver.
Grado de escolaridad: Primaria Completa
Grupo sanguíneo y Rh: AInterrogatorio: Directo
AHF
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 Abuelos paternos finados en tercera edad avanzada, se
desconocen causas
 Abuelos maternos finados por cardiopatías que paciente
no especifica, desconoce a que edad
 Padres: No conoció a padre, madre viva y padece
hipertensión arterial
 Hermanos: 4 hermanas y 4 hermanos. Hermana menor
padece hipertensión arterial, y hermano es obeso, demás
aparentemente sanos
 Sin antecedentes en ambas líneas familiares de DM, TBC o
Ca
APNP
 Hábitos: Baño diario, defecación 1/día, micción 4/día, aseo
bucal 1/día
Lácteos 4/7, fruta 2/7, verdura
 Alimentación: 2 comidas/día.
4/7, carnes rojas 1/7, carnes blancas 1/7, Cereales 3/7,
leguminosas 5/7, huevo 1/7, alimentos grasosos 1/7,
 Dipsia: Consumo de agua purificada apróx. 2L/día, un vaso
de refresco o dos por semana.
 Trabajo/Descanso: Duerme 6 horas diarias
 Pasa tiempo libre viendo tv y haciendo labores del hogar
 Vivienda: Casa propia, urbana, con todos los servicios que
esto implica, hecha con concreto y piso firme. Hacinamiento
ya que vivienda tiene 2 habitaciones y vive con 6 personas.
 No zoonosis, lentes, aparatos de audición, marcapasos.
 Tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanias negados
 Inmunizaciones completas sin mostrar cartilla
APP
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 Infancia: Padeció varicela, no recuerda la edad precisa
pero fue en infancia, superada sin secuelas.
 Antecedentes quirúrgicos :
 Amigdalectomía bilateral a los 15 años por hipertrofia
 Colecistectomía a los 27 años por colecistitis aguda litiasica
 Cesarea en su último embarazo por desproporción céfalo
pélvica
 Cirugía laser en ojo derecho a los 46 años por catarata
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Traumatológicos negados
Transfusionales negados.
Sin alergias o hipersensibilidades
Transfusionales negados
Antecedentes ginecoobstétricos
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 Menarca: 14 años.
 Eumenorreica de 28x5
 Fecha de última menstruación: A los 49 años.
 Inicio de su vida sexual activa: 18 años.
 Gestas: 6
 Paras: 4
 Abortos: 1
 Cesáreas: 1
 No hay citologías previas en toda su vida.
Padecimiento Actual
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Inicia su padecimiento el 13 de octubre de 2014 con dolor tipo cólico en región lumbar
derecha de intensidad 7/10 en escala numérica, que irradia a fosa iliaca derecha,
acompañado con cefalea intensa y somnolencia, no cede con cambios de posición ni con
uso de Paracetamol 500mg .
Al día siguiente presentó vómito de contenido gástrico en 2 ocasiones, además de
intolerancia de alimento por la vía oral, escalofríos y fiebre constante de aproximadamente
de 39.5°C la cual fue tratada con medios físicos. Y el mismo día se agregó diaforesis profusa
al terminar de comer.
Ingresó al hospital el 15 de octubre por el dolor renal, este era intermitente presentando
dos episodios, de intensidad 6 en la escala numérica con las mismas características
anteriores.
Al siguiente día el dolor disminuye 2 puntos en la escala por la terapéutica empleada
(Antiespasmodicos), pero todavía presenta hiperalgesia el área lumbar.
Actualmente el vómito cede, pero la náusea aún persiste al igual que la fiebre.
Se agrega orina de tono oscuro que es de olor fétida.
Paciente que padece hipertensión arterial desde hace 2 años de diagnóstico en conjunto con
angina de pecho inestable, controlada con aspirina y captopril en dosis que no recuerda.
Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 17 años empleando insulina intermedia NPH como
terapéutica
Interrogatorio Aparatos
y Sistemas
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 SÍNTOMAS GENERALES:
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Astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso de 12 kg en un mes (84 a 72), fiebre.
 CARDIO-RESPIRATORIO:
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Disnea leve que concuerda con episodios febriles. Demás interrogadas y negadas.
 DIGESTIVO:
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Pirosis y dolor tipo cólico inespecífico en abdomen.
 URINARIO:
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Orina de coloración turbia con mal olor. No hay disuria ni hematuria aparente, así como no
hay tenesmo. Dolor en zona lumbar tipo cólico.
 GENITAL FEMENINO:
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Sin secreciones o flujos, sangrados, ni ninguna otra anormalidad.
 MÚSCULO-ESQUELÉTICO:
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Interrogado y sin anomalías que reportar.
Interrogatorio Aparatos
y Sistemas
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 VASCULAR PERIFÉRICO:
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Várices en miembros inferiores, estos últimos días eccema en miembros pélvicos hasta
maléolos.
 PIEL Y ANEXOS:
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Petequias en tórax no diseminadas, por encima de la mama izquierda.
 ENDÓCRINO:
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Interrogado sin anomalías que reportar
 SISTEMA NERVIOSO:
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Interrogado y sin anomalías.
 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
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Interrogado y negado
 ESFERA PSÍQUICA:
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Ansiedad que se agrava con los episodios de dolor.
Exploración Física
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 FC: 80’x
 FR: 24´x
 TA: 140/90
 Temperatura: 38.5 °C
 Talla: 1.62
 Peso: 72 kg
Exploración Física
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 Inspección General
 Paciente femenino de edad cronológica no concordante con
la real (luce mayor) en posición de decúbito dorsal,
consciente, responde a las ordenes e interrogatorio sino
problemas. Sin facies características, de somatipo endomeso-ectomórfico. Posición libremente elegida sin mejoría
álgica.
 Cabeza: Normocéfala, CAE normal, ojos simétricos,
pupilas isocóricas, normoreflejas, labio y paladar íntegros,
piezas dentales incompletas y con caries, piel cabelluda
sin alteraciones, buena implantación, nariz central y fosas
permeables, orofaringe con ausencia de amígdalas .
Exploración Física
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 Cuello
 Cilíndrico, sin limitación del movimiento, sin adenopatías
palpables, pulsos palpables simetricos, sin ingurguitación
yugular ni soplos. Tiroides aparentemente normal, traquea
central con movilidad presente.
 Tórax
 Inspección sin datos que llamen la atención, normolineo,
simétrico, amplexión y amplexación conservados, sin uso de
músculos accesorios
 Auscultación: Ruidos pulmonares disminuidos, sin
crepitantes, roncus, sibilancias o frote pleural. Ruidos
cardiacos rítmicos y con buena intensidad, sin ruidos
agregados
Exploración Física
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 Abdomen:
 Simétrico, globoso a expensas de edema con Godete
positivo, se observan estrías en todo abdomen,
cicatrices de cirugías mencionadas en APP, no se
observa atrofia ni zonas de defensa muscular.
Distribución pilosa acorde a sexo.
 Papable blando y depresible, sin masas o
tumoraciones, ni visceromegalias.
 Auscultación con peristalsis ligeramente aumentada, 4
por minuto
 Percusión: Timpánica de apariencia normal.
Exploración Física
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 Genitourinario y Rectal
 Giordano positivo en fosa renal de lado derecho
 Tumoración de bordes poco definidos en fosa renal lado derecho
 Rectal y genital diferido por petición de la paciente
 Extremidades
 Simétricas sin limitación de movimiento, pulsos de buena intensidad
 Edema de miembros superiores con signo de Godete positivo
 Nervioso
 Psiquismo conservado, lenguaje y marcha conservados. Motilidad y
fuerza conservadas. Tono muscular conservado. Reflejos superficiales
y profundos normales. Sensibilidad conservada. Pares craneales
conservados. Signos meníngeos no presentes.
Diagnóstico
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 HAS / DM2
 Probable
 ERC
 Descartar Ca Renal
 Descartar litiasis e IVU
Exámenes
Complementarios
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 En espera:
 Laboratoriales:
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EGO
QS
Albumina sérica
BH
Depuración de urea y creatinina
Tiempos coagulación
Marcadores biológicos tumorales
 De Imagen
 Radiografía simple de abdomen
 USG Renal con TAC de abdomen de ser posible
Plan Terapéutico
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 Dieta blanda
 Solución fisiológica 500cc para 24 hrs
 Clopidogrel 75 g VO c/24
 Isosorbide 10 g cada 12 horas
 Telmisartán 40g cada 12 horas
 Butilhioscina 20mg cada 8 horas IV