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Mar-Apr 2015 | vol. 1 | issue 2
E
www.hysteroscopy.info
EN ESTE NÚMERO
n los años 90, la aparición en el mercado de ópticas miniaturizadas e histeroscopios
quirúrgicos con diámetro externo de 5 mm, ha permitido la difusión de procedimientos
quirúrgicos ambulatorios sin recurrir a la premedicación o a la anestesia. El concepto de
“see and treat” se ha convertido desde entonces en patrimonio cultural de los ginecólogos
endoscopistas, difundiéndose por todo el mundo.
Gracias al empleo de instrumentos mecánicos de 5 Fr y electrodos mono y bipolares, se
ha podido tratar un número cada vez mayor de patología intrauterina. La introducción en
el mercado de un miniresector de 16 Fr de flujo continuo, ha ampliado nuevamente las
indicaciones y las posibilidades terapeúticas.
BIENVENIDA
1
HYSTEROSCOPY
PICTURES
2
Entrevista del mes
3
Talking about..
5
Tips and tricks
7
Artículos destacados
8
¿Sabías que...?
9
Todo lo anterior ha conseguido además de una clara reducción del disconfort, una
disminución del tiempo de recuperación quirúrgica en pacientes que anteriormente eran
dirigidas al tratamiento quirúrgico resectoscópico, suponiendo también, un claro ahorro
en términos económicos.
El número de ginecólogos que decide tratar a las pacientes en un régimen ambulatorio,
es aún demasiado bajo. Las razones pueden deberse al costo elevado del material y a la
necesidad de un personal adecuadamente formado.
Es cierto que muchos han iniciado su actividad histeroscópica sin una formación
teórico-práctica adecuada, basándose exclusivamente en lo observado en otros colegas o
en la lectura de un libro o algunos trabajos científicos, en ausencia de una formación
cualificada, ideal para superar el fenómeno “autodidacta”.
Este Newsletter se presenta como una óptima plataforma de base para aumentar el
conocimiento y la difusión de los más recientes progresos en términos de tecnología,
técnica e indicaciones clínicas. Todo con el objetivo de permitirnos compartir a todos de
manera inmediata experiencias y conocimientos así como crear un soporte válido para la
formación de nuevos histeroscopistas. El lenguaje simple e inmediato, así como los
patrones histeroscópicos que pueden ser transmitidos y confrontados, representan
instrumento insustituible de formación para todos.
Soy consciente de que el éxito de este proyecto, nacido de la
ilusión, dependerá de la participación activa y de la
implicación de muchos de nosotros.
Os invito por tanto a todos a participar y a difundir este
proyecto. Gracias a todos por haberme permitido continuar
viviendo esta estimulante aventura en el mundo de la
histeroscopia.
Dr G. Gubbini
Debate
10
¿Tu diagnóstico?
11
Congresos
13
Editorial
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TEAM COODINATOR
SPAIN
L. Alonso
EDITORIAL COMMITTEE
SPAIN
E. Cayuela
L. Nieto
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PICTURES
HYSTEROSCOPY
ITALY
G. Gubbini
USA
J. Carugno
MEXICO
J. Alanis-Fuentes
PORTUGAL
J. Metello
ARGENTINA
A. Martin
ITALIA
A. Laganà
VENEZUELA
J. Jimenez
SCIENTIFIC
COMMITTEE
A. Tinelli (ITA)
L. Bradley (USA)
A. Úbeda (Spa)
M. Rodrigo (Spa)
E. de la Blanca (Spa)
J. Rios (Spa)
M. Bigozzi (Arg)
S. Haimovich (Spa)
Copyright: All rights
reserved.
The responsibility of the
signed contributions is
primarily of the authors
and does not necessarily
reflect the views of the
editorial or scientific
committees.
Masa intrauterina pulsátil
profusamente
vascularizada.
Detalle de la
vascularización tortuosa.
La escasez de imágenes histeroscópicas de fístulas arteriovenosas uterinas
que acontecen tras un embarazo, hace imposible buscar patrones definidos de
esta patología, sin embargo, sí existen una serie de características
histeroscópicas comunes.
En casos de fístulas arteriovenosas uterinas, hallamos una masa mal definida
y altamente vascularizada. Las dilataciones vasculares pueden aparecer como
vasos tortuosos o bien como zonas aneurismáticas pulsátiles.
Es importante destacar que tanto la clínica como la ecografía son
fundamentales en el diagnóstico de esta inusual patología.
Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicas
interesantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]
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ENTREVISTA CON...
La Dra. L. Bradley es una referencia a nivel internacional en el
mundo de la histeroscopia. La publicación en 2009 de su libro
“Hysteroscopy: Office Evaluation and Management of the Uterine
Cavity” supuso una visión muy detallada tanto de la histeroscopia
diagnóstica como quirúrgica.
En ralación a la selección del material para la realización de una
histeroscopia diagnóstica. ¿Histeroscopio rígido o flexible?¿Cuál de los
dos prefiere y por qué?
Para lo que es una simple histeroscopia diagnóstica, yo prefiero el
histeroscopio flexible. En la Cleveland Clinic, dispongo de un sistema
flexible de Olympus y otro de Karl Storz. Cada histeroscopio es de 3.5 mm.
Entre los beneficios se encuentra su longitud, que puede resultar útil en
pacientes obesas o con sobrepeso que requieren una longitud adicional para
atravesar el canal vaginal. El histeroscopio flexible navega fácilmente a
través de las lesiones, no requiere dilatación en la mayoría de las mujeres y
es muy cómodo para fines diagnósticos
Cuando realizo esterilizaciones histeroscópicas o cuando debo extraer
algún dispositivo intrauterino atrapado, prefiero el histeroscopio rígido de 5
Fr. El histeroscopio rígido también me permite la toma de biopsias dirigidas
o la exéresis de pequeñas lesiones intracavitarias.
“El principal cambio es la aceptación de la
histeroscopia en la práctica diaria de la
ginecología”
En los más de 20 años que lleva realizando histeroscopias, ¿Cuáles son
los principales cambios que ha observado durante este tiempo?
El principal cambio es la aceptación de la histeroscopia en la práctica
diaria de la ginecología. El segundo cambio es la vecina e inminente muerte
de la dilatación y el legrado “a ciegas”. Finalmente, existe un énfasis en la
inclusión de la histeroscopia en la residencia y en los programas de
capacitación, con el objetivo de conseguir la maestría en la histeroscopia
durante el tiempo de formación.
Nunca más se considerará la histeroscopia como experimental o de dudoso
valor. Mi histeroscopio es mi estetoscopio. Me permite evaluar una multitud
de condiciones ginecológicas: infertilidad, pólipos endometriales, sangrado
menstrual abundante, ciclos menstruales irregulares, hallazgos dudosos en la
ecografía transvaginal, sangrado postmenopaúsico, leucorrea, miomas
intracavitarios, restos abortivos retenidos, valoración postquirúrgica tras
Asherman, miomectomía y extracción de cuerpos extraños.
Linda Bradley
Professor of Surgery
at Cleveland Clinic
Ohio, U.S.A
“Hysteroscopy: Office Evaluation
and Management of the Uterine
Cavity, nos ofrece una cobertura en
profundidad de la histeroscopia, un
procedimiento ambulatorio rápido
para un diagnóstico preciso del
sangrado uterino anormal, las
adherencias uterinas, los cuerpos
extraños, los defectos estructurales,
los defectos anatómicos y la
infertilidad. Más de 380 imágenes a
todo color que nos ofrecen una
perspectiva útil de las condiciones
que nos encontramos en la práctica
diaria junto a un DVD adicional con
3 horas de vídeo que demuestra los
procedimientos
histeroscópicos
realizados paso a paso.”
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La ablación endometrial es una alternativa mínimamente invasiva para el tratamiento del sangrado
uterino anormal. ¿Cual cree que es el papel actual de la ablación endometrial en la ginecología
actual?
Creo que aún puede jugar algún papel solo tras una evaluación completa y cuando fallan el tratamiento
médico y el tratamiento hormonal. Creo que si no existen contraindicaciones, deberían considerarse el uso
del dispositivo intrauterino (Mirena), el ácido tranexámico (Lysteda) o el tratamiento hormonal en píldora,
anillo intravaginal o implante. Es fundamental un trabajo cuidadoso que excluya patología intracavitaria,
patología maligna e hiperplasia (de cualquier tipo). Los profesionales deben aconsejar y dar un
consentimiento informado sobre los fallos, especialmente si la paciente es menor de 40 años. Los pacientes
deben igualmente saber que se han dado casos de embarazos tras la ablación, por lo que el uso de
anticoncepción es necesaria. También deben estar informados sobre el desarrollo tardío de dolor pélvico
crónico o cíclico, hematometra, imposibilidad de evaluar la cavidad endometrial mediante ecografía o
histeroscopia diagnóstica y un riesgo mayor de precisar una histerectomía por dichos motivos.
“Sé un eterno estudiante. Enseña lo que sabes a las siguientes
generaciones de cirujanos.”
Con la rápida y constante evolución de la tecnología y si fuese a publicar una segunda edición, ¿Hay
algún capítulo que le gustaría añadir a su libro?
Estoy actualmente trabajando en mi próximo libro. En él se incluye una actualización sobre la morcelación
histeroscópica con el dispositivo de Smith Nephew, Myosure y Symphion (que utiliza radiofrecuencia).
También quiero añadir información adicional sobre el nuevo histeroscopio desechable Endosee que será
comercializado pronto por Cooper Surgical. Este histeroscopio desechable no requiere una fuente de luz ni
grandes equipos voluminosos, es una unidad con todo incluido. La pantalla es del tamaño de un iphone y
podría ser utilizado en el servicio de urgencias o en el hospital cuando se solicita una interconsulta. Creo
que un capítulo sobre embrioscopia sería fascinante. Además, creo que un capítulo sobre el uso del
histeroscopio en la evaluación y el tratamiento de los restos abortivos retenidos sería de gran ayuda para
disminuir el número de casos de Asherman que aparecen tras el tratamiento utilizado actualmente (legrado
por aspiración o con legras fenestradas) de estos restos.
Según su opinión, ¿La histeroscopia ha alcanzado sus límites? ¿Cuál es el futuro de la histeroscopia?
Ya no estamos en la etapa neonatal de la histeroscopia. Estamos en la etapa infantil de la histeroscopia. El
uso futuro requiere que el 100% de los ginecólogos sean formados durante la residencia, familiarizados con
la histeroscopia durante la carrera de medicina y que lo abracen activamente en una especialidad que evalúa
la salud uterina. Debe sustituir a la evaluación a ciegas del endometrio en la mayoría de las ocasiones.
Nuestro colegas no ginecólogos deben saber de la existencia de la histeroscopia y solicitarnos la realización
de la misma para alteraciones menstruales.
¿Tiene algún consejo para el joven que está empezando en el mundo de la cirugía?
Recuerde que el tiempo medio de educación médica es de sólo 3 años. Yo nunca vi un histeroscopio
durante mi residencia o mis primeros años de práctica. Mantente actualizado. Acude a reuniones científicas.
Publica. Encuentra a un mentor quirúrgico. Aprende de tus errores y de los errores de los demás. No repitas
tus errores.
Tras tu formación, acércate a tantas personas como sea posible. Sé un eterno estudiante. Enseña lo que
sabes a la siguiente generación de cirujanos. Trabaja con la industria médica y aconséjales sobre
equipamiento que podría ayudar a tus pacientes. Recuerda el viejo dicho... Eres un buen cirujano si sabes
como hacerlo... eres mejor cirujano si sabes cuando hacerlo... y eres el mejor cirujano si sabes cuando no
hacerlo.
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TALKING ABOUT
Clasificaciones sobre malformaciones uterinas
Alanis-Fuentes J. - Jáuregui Meléndez A.
H. Dr. Manuel Gea González.
Mexico
Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan una entidad clínica
más frecuente de lo que se pensaba, especialmente en pacientes con problemas de
infertilidad.
Si se considera cualquier problema en la organogénesis que involucre al seno urogenital,
los conductos Müllerianos y conductos Paramesonéfricos, resultarán en una anormalidad de
los órganos sexuales femeninos. De estas pueden ser tan variadas ya que dependen del
momento de la organogénesis en que se presenta la alteración o en su diferenciación.
La prevalencia de las malformaciones Müllerianas varía de acuerdo a la población que se
estudie, desde la población general en un 6.7% a las pacientes con problemas de fertilidad
que varía desde un 0.1% hasta un 16.7% y se sabe que pueden estar o no asociadas a otras
malformaciones como por ejemplo las renales.
Los sistemas de clasificación utilizan la categorización de grupos de pacientes con
características en común y para las necesidades en su diagnóstico para una terapéutica
adecuada.
Si bien existe evidencia de malformaciones desde 300 años AC, la primera descripción
aparece en el siglo XVI por Colombo. No fue hasta 1979 en que Buttram y Gibbons
introducen una propuesta de clasificación que fue adoptada en 1988 por la American Fertility
Society (AFS) ahora Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Clasificando
únicamente a las referentes al útero aduciendo a que las demás no se asociaban a pérdida
fetal.
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En 2004 Acién plantea un sistema basado en el origen embriológico de las diferentes
estructuras del aparato genitourinario con antecedente de los trabajos de Magge en 1979.
En 2005 Opplet propone una clasificación basada en la anatomía de cada uno de los órganos
independientemente, a la cual de denomina VCUAM, vagina, cuello uterino, útero, anexos y
malformaciones asociadas.
“...se tiene que individualizar a cada paciente y evaluar
su terapéutica a seguir”
En los últimos 20 años la mayoría de los médicos adoptamos la clasificación de la
Sociedad Americana de Fertilidad, por su facilidad de uso y ser clara, enfocándonos hacia el
útero únicamente, muy probablemente debido a que estas malformaciones suelen ser las
más frecuentes y su tratamiento se correlaciona con buenos resultados perinatales, lo que
explica dicha aceptabilidad. Desafortunadamente, se observan anomalías congénitas que no
se encuentran incluidas, como lo son los úteros septados con doble cérvix con o sin septo
vaginal por mencionar una, o en su defecto, el agrupar las hipoplasias cervical y/o vaginal
en una sola cuando su origen embriológico es diferente, esto la hace poco funcional.
La base del sistema propuesto por Acién considera el origen embriológico, pudiendo
conducir a un mejor entendimiento de su patogenia.
Debiendo considerarse que las recientes teorías embriológicas del aparato genital femenino
pudiesen ser modificadas en lo futuro.
Esto comentado anteriormente atenta completamente en la base de las clasificaciones y
clasificaciones actuales. Se deben considerar las manifestaciones clínicas, el pronóstico y su
tratamiento, para poder fundamentar un sistema de clasificación, debido a las múltiples
opciones terapéuticas considerar cual es su finalidad, por lo regular primeramente aliviar el
dolor restaurando la anatomía funcional y con fines reproductivos, lo que concluye que los
clínicos le damos más importancia al aspecto anatómico lo que sugiere ser una base
funcional para los sistemas de clasificación. Lo que sí es claro, es que se tiene que
individualizar a cada paciente y evaluar su terapéutica a seguir.
En conclusión los sistemas de clasificación propuestos hasta la fecha no son sencillos de
utilizar ya que algunos son incompletos (ASRM) y otros que a pesar de ser más completos
(VCUAM) son poco prácticos debido a su complejidad. De tal manera que se tiene que
seguir trabajando en ello.
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TIPS and TRICKS... 4U
Algunas cosas no se pueden aprender en los libros. Algunas cosas sólo se pueden aprender con
experiencia. En esta sección los mejores histeroscopistas compartiran sus trucos contigo.
Histeroscopia en el tratamiento de los pólipos placentarios
El concepto de pólipo placentario hace referencia a la existencia de restos placentarios, deciduales o
fetales retenidos a nivel intrauterino tras haber presentado un aborto, una interrupción del embarazo, un
parto o una cesárea. Se estima que la aparición de tejido retenido se produce en alrededor de un 1% de los
partos a término y probablemente tenga una incidencia mayor en los partos pretérmino y en abortos.
Entre los síntomas clínicos de presentación destacan el sangrado genital, más abundante o prolongado de
lo habitual, y el dolor abdominal acompañado o no de fiebre, debido a que los restos retenidos tienen
predisposición a infectarse por la flora cérvico-vaginal.
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración ginecológica, los hallazgos ecográficos y la
confirmación de restos placentarios en el estudio anatomopatológico una vez evacuada la cavidad.
La opción de tratamiento más utilizada continúa siendo el legrado uterino, otras opciones incluyen el
tratamiento médico con misoprostol por vía oral o vaginal, la resección ecoguiada del tejido trofoblástico, la
extracción con control histeroscópico y la evacuación de restos con resectoscopio bajo visión directa.
Debido a que la persistencia de restos suele ser focal, la extracción de los mismos bajo
visión directa y de manera dirigida constituye una alternativa más adecuada que la
extracción «a ciegas» de los mismos, disminuyendo la posibilidad de complicaciones como
la perforación uterina, la evacuación incompleta con persistencia de restos y la posibilidad
de lesión del endometrio basal y desarrollo de adherencias uterinas.
La técnica de extracción de restos utilizando el resectoscopio a modo de legra, sin uso de
electrocirugía, constituye una alternativa segura, sencilla y con baja tasa de
complicaciones, cada vez más utilizada en las distintas unidades histeroscópicas
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ARTICULOS DESTACADOS
Publicados en los últimos dos meses en diferentes medios
Los fallos de implantación representan una causa importante
de estrés tanto para los profesionales como para las pacientes
que se someten a un ciclo de ICSI. Incluso las pequeñas
anomalías de la cavidad uterina como pólipos, pequeños
miomas submucosos, adherencias o septos, se considera que
poseen un impacto negativo en conseguir el embarazo a través
de una ICSI.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar el papel de la
utilización de la histeroscopia de rutina en consulta en la
mejora de la tasa de embarazo de ICSI.
Se realizó ICSI en dos grupos de infértiles sin anomalías
detectadas en el examen ecográfico transvaginal,grupo I: n =
97 y grupo II: n = 96. Las mujeres del grupo I fueron
sometidas a histeroscopia previa al ciclo de ICSI, mientras
que las del grupo II no se sometieron a la histeroscopia.
El 43.3 % de mujeres del grupo I presentaban hallazgos
histeroscópicos anormales. El grupo I obtuvo tasas de
embarazo significativamente mayores (70,1%) que el grupo II
(45,8%) (p=0,001). Existe una asociación estadísticamente
significativa entre el uso de histeroscopia previa a ICSI y la
tasa de embarazo (OR 2.77, 95 % CI [1.53-5.00]). Además la
histeroscopia detectó anomalías en cerca del 50% de los casos
en los que la ecografía era normal.
La histeroscopia rutinaria es un paso esencial en el estudio de
la infertilidad previa a ICSI incluso en pacientes con ecografía
transvaginal normal.
El objetivo es investigar el número y tipo de efectos
adversos asociados a la morcelación histeroscópica.
Se realizo una revisión sistemática de la base de datos
MAUDE (fabricantes y experiencias de usuarios) desde
2005 hasta junio del 2014. Se incluyeron mujeres que se
sometieron a cirugía histeroscópica para exéresis de pólipos
o miomas con morcelador.
Desde 2005 hasta junio del 2014, 119 efectos adversos
fueron comunicados a la base de datos MAUDE.
Basándose en la gravedad, los efectos adversos fueron
clasificados como complicaciones mayores y menores. Las
complicaciones mayores incluían admisión en unidad de
cuidados intensivos (n=14), daño intestinal (n=12),
histerectomía (n=6), y fallecimiento (n=2). Las
complicaciones menores incluían la perforación uterina que
no precisaba otro tratamiento (n=29), fallo del dispositivo
(n=25), sobrecarga de líquido sin complicación (n=19),
sangrado postquirúrgico controlado mediante medidas no
invasivas (n=6) e infección pélvica (n=4). El estudio
concluye que los efectos adversos complican la
morcelación histeroscópica en menos de un 0,1% de los
casos.
Basándonos en la información limitada que nos ofrece la
base de datos MAUDE, parece que las complicaciones que
comprometen la vida como la sobrecarga hídrica, la
perforación uterina y el sangrado postquirúrgico ocurren
también con la morcelación
histeroscópica, pero con
una menor frecuencia que con los métodos de
electrocirugía tradicionales.
El objetivo fue evaluar si las fibras nerviosas están presentes en
la capa endometrial de pacientes sometidos a histeroscopia
ambulatoria y su potencial contribución a la patogénesis del
dolor durante el procedimiento.
Mediante un estudio prospectivo de casos-control, se recogieron
muestras de endometrio durante la histeroscopia ambulatoria de
198 mujeres que anteriormente se sometieron a laparoscopia y /o
RMN para evaluación de la infertilidad .
Las muestras se clasificaron de acuerdo con el grado de dolor
experimentado por las mujeres y se puntuó con valores que van
desde 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor intolerable). La presencia
de marcadores de fibras nerviosas en el endometrio también fue
evaluada por análisis morfológico e inmunohistoquímico.
Hemos encontrado que los marcadores de fibras nerviosas, fueron inmunolocalizados en muestras de endometrio, en niveles
significativamente más altos en las pacientes con VAS > 5 (grupo A) que en ≤ 5 (grupo B) correlacionándose significatívamente
de una manera positiva con los niveles de la EVA. Se halló una mayor prevalencia estadísticamente significativa (p = 0,018) de
endometriosis y/o adenomiosis fue encontrada en los pacientes del grupo A que en el grupo B. Se concluye que las fibras
nerviosas se expresan a nivel de la capa funcional del endometrio y que pueden contribuir a la generación del dolor durante la
histeroscopia ambulatoria, sobre todo en las mujeres afectadas por endometriosis y adenomiosis.
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DID YOU KNOW...?
Diversos estudios han demostrado la existencia de pólipos
endometriales en aproximadamente un 24-25% de la población
femenina general. Los pólipos aparecen con más frecuencia en
mujeres entre los 40 y 50 años.
La resección endometrial superficial supone una alternativa en el
tratamiento del endometrio polipoideo cuando éste se asocia a
menorragia, dismenorrea e infertilidad. Corrige los síntomas
menstruales de una manera exitosa, sin efectos adversos en la
fertilidad.
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¿CUAL ES TU
DIAGNÓSTICO?
Mujer de 36 años de edad. Antecedente de tres
abortos previos en los que hubo que realizar
legrado uterino. Se realiza histeroscopia
diagnóstica tras realizar una ecografía que nos
hacia sospechar de.....
Repuesta a numero anterior:
La imagen corresponde a una lesion focal de
hiperplasia compleja con atipias
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Tirso Pérez-Medina and Enric,
Cayuela Font
Jaypee 2012, 232 Pages
Este libro, escrito por reconocidos
especialistas de los Estados Unidos y
Europa, realiza una revisión crítica de
los
distintos
aspectos
de
la
histeroscopia y ofrece una perspectiva
equilibrada de la utilidad de este
procedimiento en rápida expansión. En
la actualidad, la histeroscopia se ha
convertido en el estándar de referencias
para fines diagnósticos y terapéuticos
de la mayor parte de los trastornos
localizados en la cavidad uterina y
constantemente surgen nuevos campos
para su aplicación. Un texto claro y
conciso, con principios teóricos sólidos,
consejos prácticos y excelentes
ilustraciones. Un DVD-ROM de una
hora de duración con imágenes de
histeroscopias en los procedimientos
más habituales, algunas de sus
complicaciones, y sus usos en la
infertilidad.
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DEBATE
Histeroscopia
de rutina antes del primer ciclo de FIV
Rios Castillo J. E. Assisted Reproduction Unit. H. U. Reina Sofía. Córdoba. Spain.
La infertilidad, definida como la incapacidad para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales sin
protección, afecta aproximadamente a un 15% de parejas. En aproximadamente el 50% de ellas la causa
identificada es el factor femenino, mientras que en un 20% de los casos la etiología es desconocida. A pesar de los
numerosos avances que se han producido en el campo de la fecundación in vitro (FIV) y la inyección
intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI), la tasa máxima de implantación por embrión transferido, sigue
estabilizada alrededor del 30%.
La prevalencia de patología intrauterina no sospechada en mujeres asintomáticas que presentan fallo de
implantación, puede llegar a cifras que rondan el 50% según las series. Por otra parte, es un hecho conocido que la
presencia de patología intracavitaria puede condicionar negativamente las probabilidades de implantación
(Cenksoy et al 2013). Incluso anomalías de menor entidad, tales como pólipos endometriales, pequeños miomas
submucosos, adherencias y septos, pueden tener un impacto negativo en las probabilidades de concebir por medio
de FIV.
La utilidad de la histeroscopia previa a la FIV va más allá del diagnóstico. Varios estudios han concluido
que existen evidencias de que la realización de una técnica histeroscópica antes de comenzar el tratamiento para
FIV puede aumentar las tasas de embarazo en el ciclo posterior en mujeres con uno o más ciclos previos fallidos
(Bosteels et al. 2010, Demirol et al. 2004).
Pese a todas estas consideraciones, no existe ninguna recomendación formal por parte de las instituciones.
La guía NICE sugiere que la histeroscopia no debería formar parte del estudio inicial de infertilidad, a menos que
exista una indicación clínica para ello [NICE 2004]. La ESHRE (European Society for Human Reproduction and
Embryology) y la RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) no recomiendan la realización de
sonohisterografía con suero salino ni de histeroscopia dentro del estudio inicial previo a FIV, en base a que el valor
del tratamiento de las anomalías uterinas no sospechadas está aún por demostrar [Crosignani et al 2000, RCOG
2004].
Por otra parte, carecemos de estudios que valoren la relación costo-beneficio de la histeroscopia previa a
FIV. En un reciente estudio, Fatemi et al proponen un cálculo interesante en base a sus propios resultados. En un
grupo de pacientes con fallo recurrente tras FIV, el tratamiento de anomalías histeroscópicas previo al ciclo de FIV
resultó en un incremento en la tasa de embarazo entre el 9 y el 13%. Asumiendo que el tratamiento de anomalías
intrauterinas no sospechadas resultase en un incremento del 5% en la tasa de embarazo después de un primer ciclo
de FIV, una prevalencia de anomalías del 11% implicaría la necesidad de realizar 184 histeroscopias para obtener
un embarazo adicional.Si el screening histeroscópico no está implementado, se necesitarían 28 ciclos FIV extra
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tras el primer intento de FIV para obtener el mismo número de embarazos
después de dos intentos para un grupo de 1000 pacientes infértiles, en
comparación con un grupo similar de pacientes a las que se hubieran realizado
histeroscopia y hubieran sido tratadas por la patología detectada.
Sería necesario pues dilucidar si los costos de 28 ciclos de FIV
adicionales compensarían los costos supuestos por la realización rutinaria de
1.000 histeroscopias [Fatemi et al 2010].
Es interesante advertir, que la mejora observada en los resultados del
primer ciclo de FIV tras la realización de histeroscopia, es de menor cuantía que
la que se observa cuando la histeroscopia se realiza después de un intento
fallido de FIV (El-Toukhy et al 2008) lo que da como resultado un NNT
superior para conseguir un embarazo adicional (11 frente a 7, respectivamente).
Las mujeres a las que se realiza su primer ciclo de FIV probablemente
tienen diferente potencial de fertilidad en comparación con las que ya han sido
sometidas a uno o más ciclos de FIV sin resultado. Por lo tanto, el margen de
mejora en los resultados de la FIV tras la realización de histeroscopia, podría ser
menor, reflejando de alguna manera que la patología uterina esperada tiene
menor peso en los resultados de las mujeres que van a someterse a un primer
ciclo.
El escenario descrito anteriormente, no tiene en cuenta la tolerancia del
paciente al procedimiento histeroscópico, aunque este problema se irá
minimizando progresivamente con los nuevos endoscopios empleados para la
realización de minihisteroscopias ambulatorias que permiten la obtención de
imágenes de gran calidad con diámetros de 2.7mm o menores.
Por tanto, en el momento actual, la mayoría de las evidencias sugieren
que la realización de histeroscopia en mujeres asintomáticas antes del primer
ciclo de FIV puede asociarse a una mejora en los resultados cuando se realiza
justo antes de comenzar el ciclo. No obstante, esta conclusión está basada en un
metaanálisis, y existen aún ciertas controversias debido a la falta de ensayos
consistentes, bien diseñados y adecuadamente aleatorizados [Pundir et al.
2014].
El estudio inSIGHT es un gran ensayo multicéntrico, controlado y
aleatorizado, coordinado por el Centro Médico de la Universidad de Utrecht y
realizado con datos procedentes de 25 hospitales holandeses. El estudio está
siendo realizado en mujeres infértiles asintomáticas con indicación para la
realización de un primer ciclo de FIV/ICSI, sin hallazgos patológicos en el
estudio ecográfico transvaginal. En este ensayo se analizarán los efectos sobre
las tasas de embarazo y la relación costo-beneficio de la sonohisterografía y la
histeroscopia. Los resultados del estudio se espera que estén disponibles a lo
largo del presente año y ayudarán a clarificar la importancia de la realización de
la histeroscopia antes del tratamiento mediante FIV/ICSI [Smit JG et al 2012]
Hasta que tengamos mejores evidencias, el debate está servido. Los
beneficios de la histeroscopia antes del ciclo FIV parecen estar claros, y existen
evidencias de que la realización de la misma antes de la FIV aumenta
significativamente la probabilidad de embarazo en mujeres que han tenido uno
o más ciclos fallidos previos [Bosteels et al 2010, Demirol et al 2004, ElToukhy et al 2008]. Sin embargo, las cosas no están tan claras cuando se trata
de la evaluación histeroscópica previa al primer ciclo de FIV, y no existe
acuerdo a la hora de establecer recomendaciones sobre la inclusión de la
histeroscopia como procedimiento de rutina en la evaluación previa al primer
ciclo.
12
Mar-Apr 2015 | vol. 1 | issue 2
www.hysteroscopy.info
CongresS
INTERNATIONAL
Oslo Endoscopic Winter
meeting 2015
International Medical Conference
Norefjell, Norway. |March 5-8|2015
I Congreso Argentino de
Cirugía Ginecológica
Córdoba, Argentina|March 25-28|2015
6th International IVI Congress
Reproductive Medicine and Beyond
Alicante, Spain |April 23-25|2015
41st Annual Scientific
Meeting SGS
Walt Disney World Dolphin
Florida, EEUU |March 22-25|2015
3rd Annual MESGE & 6th
Congress Of TSGE
Antalya, Turkey |April 8-11|2015
XVII Congreso federacion
Mexicana de endoscopia
ginecológica
Mexico, Mexico | April 30-May 3|2015
Miomas BCN 2015
Jornada nacional de miomas 2015
Barcelona, Spain |May 15|2015
Gineco-endoscopy Club
Laparoscopy and Hysteroscopy
Procedures in Gynecology and Infertility
Prague, Czech Republic |May 20-22|2015
3rd ISGE African Conference
Kenia Society Endoscopic
Specialities
11th AAGL International
Congress on minimally
Invasive gynecological surgery
Nairobi, Kenia | August 23-26|2015
Jerusalem, Israel |jun 16-19|201530
ESGE 23rd anual congress
Your Key to endoscopy
Reproductive Medicine and Beyond
Square, Brussels |September 24-27|2015
22nd World Congress on
Controversies in Obstetrics,
Gynecology & Infertility
Budapest, Hungary |Sept. 17-20|2015
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Hysteroscopy Newsletter
es un foro abierto a todos
los profesionales que
quieran contribuir con su
conocimiento o compartir
sus dudas con la
comunidad ginecológica
internacional
HYSTEROSCOPY
Editorial teaM
Con la llegada de la Web 2.0 a internet, las redes sociales y los blogs se han
situado en un lugar privilegiado en el campo de la comunicación interpersonal,
permitiendo colaborar y compartir información a tiempo real con el resto de
usuarios. Ello ha originado que dentro del campo médico podamos presenciar
el nacimiento de una nueva vía de contacto directo entre profesionales, que
facilita la difusión de información de forma masiva y económica mejorando
así la comunicación y el intercambio de conocimientos.
Hysteroscopy Newsletter surge de la necesidad de tener una publicación con
la que los diferentes profesionales de todo el mundo compartan su trabajos,
comentarios y opiniones sobre Histeroscopia. De este modo, a través del grupo
de profesionales en Linkedin –Hysteroscopy-, surge una publicación
bimensual con difusión inicial a través de internet y con la valiosa
colaboración de relevantes profesionales en el mundo de la histeroscopia.
BÚSCANOS
www.facebook.com/hysteronews
www.twitter.com/hysteronews
Hysteroscopy newsletter
HYSTEROscopy group
Hysteroscopy newsletter
La publicación alojada en www.hysteroscopy.info, disponible para su
descarga gratuita tanto en español como en inglés, precisa de una estrategia de
difusión a través de la red para llegar al mayor número de profesionales
posible. Porque... ¿de qué sirve tener un Newsletter excepcional si no
conseguimos que la gente lo conozca?. En esta dirección, nace la necesidad de
aumentar nuestra presencia en internet, aprovechando el efecto viral de redes
sociales como Facebook y Twitter para conseguir llegar al mayor número de
profesionales posible. Así como nuestro nuevo canal en YouTube, donde
podréis compartir interesantes y didácticos vídeos de histeroscopia.
Hysteroscopy Newsletter es un pequeño rincón para ginecólogos, residentes
en formación o apasionados de la histeroscopia abierto a la participación
activa. Puedes enviarnos opiniones, comentarios, vídeos, sugerencias...
Ayúdanos a hacer de Hysteroscopy Newsletter una publicación más activa y
más completa. ¡¡Ayúdanos a la difusión en el mundo 2.0!!
DR. L. Nieto
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