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Jul-Aug 2015 | vol. 1 | issue 4
L
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EN ESTE NÚMERO
a histeroscopia por muchos años solamente manejó el diagnóstico precoz del
adenocarcinoma de endometrio, ya que su tratamiento quirúrgico histeroscópico no
estaba planteado y era una contraindicación absoluta, hoy en día esa visión está
cambiando y va en aumento su incorporación al tratamiento conservador del
adenocarcinoma de endometrio focal en pacientes en edad reproductiva. Es algo
similar a la evolución del tratamiento endoscópico de otros tipos de cáncer
ginecológico, ya que hasta hace no más de una década, los procedimientos
endoscópicos estaban contraindicados en casi todos los tipos de cáncer. Esa
conducta es hoy muy distinta.
BIENVENIDA
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HYSTEROSCOPY
PICTURES
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Esto ha sucedido por dos razones: la primera ha sido el cambio tecnológico dado
en 1.998 con la puesta en servicio del set de Bettocchi que potenció la práctica
rutinaria de la histeroscopia de consultorio y en segundo lugar al desarrollo del
resector bipolar que ha permitido al joven endoscopista que aunque tenga menor
experiencia, se le haga asequible la cirugía histeroscópica en etapa más precoz, ya
que ofrece una cirugía más limpia, rápida y con menos riesgos.
El set de Bettocchi y la técnica sin espéculo que hemos llamado
vaginohisteroscopia, ha permitido que la mujer se explore histeroscópicamente a
edades más tempranas y así el adenocarcinoma endometrial se detecte en nulíparas,
en etapas más precoces y por lo tanto en forma focal, sin invasión miometrial. Por lo
que lógicamente surge la posibilidad del tratamiento conservador preferiblemente
con el resector bipolar que da una sección más precisa del tejido y con menor daño
tisular circunvecino.
Estas dos razones han hecho que un mayor número de ginecólogos manifiesten
interés por aprender y practicar estas técnicas, lo cual ha motivado a los más
expertos a realizar mayor docencia, no solo a nivel de centros asistenciales públicos
sino también privados. Por lo que se ha multiplicado aceleradamente el número de
histeroscopistas en todos los países del mundo.
Sin embargo, aun falta que muchos más
ginecólogos incorporen la Histeroscopia a su
rutina diaria de trabajo. Ya sea porque la ejercen
directamente o por qué trabajando en equipo uno
de sus integrantes se debe integrar a su uso diario.
Los que ya tenemos algunos décadas en su
práctica estamos a la disposición de las más
jóvenes para su entrenamiento formal.
Dr. Alfonso Arias
Entrevista del mes
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Talking about ..
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Tips and Tricks
7
Artículos destacado
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¿Tú diagnóstico?
9
Caso clínico
11
Dispositivos
14
Dilemas Histeroscópicos
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Hystero Projectos
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TEAM COODINATOR
SPAIN
L. Alonso
EDITORIAL COMMITTEE
SPAIN
E. Cayuela
L. Nieto
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PICTURES
HYSTEROSCOPY
ITALY
G. Gubbini
A. S. Laganà
USA
J. Carugno
L. Bradley
MEXICO
J. Alanis-Fuentes
PORTUGAL
J. Metello
ARGENTINA
Gonzalez A. M.
VENEZUELA
J. Jimenez
SCIENTIFIC
COMMITTEE
A. Tinelli (ITA)
A. Úbeda (Spa)
A. Arias (Ven)
M. Rodrigo (Spa)
A. Di Spiezio (Ita)
E. de la Blanca (Spa)
J. Rios (Spa)
M. Bigozzi (Arg)
S. Haimovich (Spa)
R. Lasmar (Bra)
A. Garcia (USA)
N. Malhotra (Ind)
C. Sutton (UK)
I. Alkatout (Ger)
All rights reserved.
The responsibility of the signed
contributions is primarily of the
authors and does not necessarily
reflect the views of the editorial
or scientific committees.
Crecimiento de glándulas
endometriales y estroma
alrededor de un eje
vascular
Detalle del eje vascular de
un pólipo inicial.
Los pólipos endometriales son áreas de crecimiento localizadas en la mucosa
endometrial. Están formados por estroma fibroso y glándulas endometriales que se
disponen alrededor de un eje vascular.
Constituyen una de las patologías endometriales más frecuentes y pueden dar lugar
a cuadros de sangrado irregular y a infertilidad. La prevalencia en la población
general se establece alrededor de un 24% siendo aún mayor en mujeres
postmenopáusicas.
La etiología y la patogénesis de los pólipos endometriales ha sido tema de
discusión durante años. Existen diversas teorías que tratan de explicar su
aparición. Los estudios parecen concluir que para su aparición se precisa de un
proceso proliferativo relacionado con factores hormonales y factores inflamatorios.
Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de pólipos endometriales
entre los que se encuentran la edad, la proteína BLC-2, la obesidad y la terapia
estrogénica.
Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicas
interesantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]
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ENTREVISTA CON...
Sentado en su despacho del nuevo edificio de Salud de la Mujer
Dexeus, es difícil no sentir admiración por la persona que puso en
marcha la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica en nuestro país
con trabajo, esfuerzo y dedicación hace ahora 40 años. No sé si
dejarle hablar o empezar a preguntarle sin parar, y decido que
reflexione en voz alta cómo ve aquella acometida y en qué cree
que se convertirá la histeroscopia en los próximos tiempos.
Lo cierto es que fue el empuje de mis maestros lo que me impulsó a
enfrentarme con la histeroscopia, una técnica que en la década de los 70
estaba en pañales. Ni las ópticas eran tan estrechas como hoy en día, ni los
medios distensores eran agradables por su viscosidad, ni había bombas de
presión, ni disponíamos de cámaras de vídeo para agrandar la imagen. Era
todo un hito conseguir llevar a cabo una sola exploración. Pero lo peor de
todo era el desprecio de tus colegas hacia la información que les podías
proporcionar dada la hegemonía que tenía el legrado sobre cualquier otra
técnica.
¿Cómo la ha visto crecer??
A pasos agigantados gracias a las mejoras tecnológicas. La posibilidad de
reproducir imágenes y captar vídeos permitió objetivar lo que en un principio
parecían valoraciones subjetivas del endoscopista. Los diagnósticos han
pasado de ser groseros a ser muy finos, tanto en patología estructural, como
orgánica y funcional. Hoy en día se diagnostican defectos hormonales e
infecciosos gracias a los aumentos que ofrece el instrumental óptico. Y la
cirugía ha representado la mejor relación esfuerzo-recompensa tanto para el
endoscopista como para la paciente por su eficacia diagnóstico-terapéutica
tan excepcional.
“ ¡A un histeroscopista convencido
Ramón Labastida
Nicolau
Consultor de Ginecología
Hospital Universitario Quirón
Dexeus
Barcelona, España.
El libro "Tratado y atlas de
histeroscopia" publicado hace ya
25 años, supuso una verdadera
revolución en el mundo de la
histeroscopia.
El
libro,
ampliamente
ilustrado,
está
dividido en una primera parte
general, una segunda parte que
estudia la aplicación de las
histeroscopia en las situaciones
clínicas
más
habituales
y
finalmente, un ultimo capitulo
dedicado a la cirugía. Un clásico
aun vigente
nunca se le ocurriría indicar un legrado!”
¿Qué lugar piensa que ocupa hoy en la Ginecología actual?
El único inconveniente de la histeroscopia es la dificultad inicial para
introducir el endoscopio con seguridad y con el mínimo dolor posible. El
aprendizaje es sencillo y rápido. Hoy en día, quien no sea consciente del
papel que juega hoy la histeroscopia en cualquiera de sus vertientes en la
Ginecología actual, es que no la ha comprendido en absoluto. Y me refiero a
su aplicación tanto en Sanidad Pública como en Sanidad Privada. Alta
eficacia con mínimo coste. Dar respuesta diagnóstica inmediata a cualquier
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patología uterina, planificar adecuadamente la cirugía uterina o desaconsejarla, reducir el número de
histerectomías, hacer desaparecer el legrado como técnica diagnóstica o quirúrgica y convertir las cirugías en
régimen ambulatorio es un logro que pocos procedimientos más han conseguido con tan excelentes resultados.
¿Cree que la HSC tiene hoy un buen nivel? ¿Hay una buena formación en HSC?
Mejorable, sin duda. No se puede emplear la histeroscopia sólo con la finalidad de conseguir entrar para
asomarse al endometrio sin ver más allá de lo evidente. Hay que afinar diagnósticos funcionales, inflamatorios y
orgánicos, con el fin de que explique, en la medida de lo posible, la etiología del cuadro clínico que requiere la
exploración. Y ahí está la verdadera calidad técnica del histeroscopista. Y lo extrapolo a la cirugía: no es fácil ser
un buen histeroscopista en el manejo de miomas intracavitarios o en casos de adherencias intrauterinas extensas,
incluso de tabiques y pólipos, sin tener presente el funcionamiento del endometrio y del propio útero.
¿Por qué cree que se le da más importancia a la Laparoscopia que a la histeroscopia?
Porque la cirugía es el gran atractivo de la medicina y por tanto, cuanto más compleja sea, más atractiva es. La
laparoscopia es evidentemente mucho más compleja que la histeroscopia, pero pocas cirugías son más resolutivas
e inocuas que la histeroscopia.
Reflexiones de futuro y sus mejores deseos para la HSC.
Creo que se le debe el reconocimiento de ser una técnica que en Ginecología, bien realizada y aplicada, ha sido de
las de mejor rendimiento tanto diagnóstico como quirúrgico, disminuyendo espectacularmente los costes
económicos y sociales de la cirugía que le corresponde, en términos de tratamiento y recuperación de las pacientes
seleccionadas.
“ ..Hoy en día, quien no sea consciente del papel
que juega hoy la histeroscopia ... es que no
la ha comprendido en absoluto”
¿Tiene algún consejo para el joven que se inicia en el mundo de la histeroscopia?
En primer lugar, debe de comprender qué significa la histeroscopia y qué aporta entre todas las herramientas de la
especialidad. Supone poder ver el endometrio "in situ" y, por lo tanto, implica la eliminacón del tradicional legrado
ginecológico diagnóstico. ¡A un histeroscopista convencido nunca se le ocurriría indicar un legrado!
En segundo lugar, debe de comprender que aporta información de la salud cavitaria más allá de lo que informe
una buena ecografía ginecológica. Patologías como la endometritis y patología funcional que no engrose el
endometrio (como una hiperplasia compleja o un adenocarcinoma endometrial inicial) se benefician enormemente
de un histeroscopista avezado, con inquietudes por encima del diagnóstico de la patología orgánica (pólipos
endometriales y miomas submucosos) y estructural (tabiques y adherencias).
Por último, no debe de olvidar la inmensa efectividad de una cirugía histeroscópica bien indicada y correctamente
realizada, tanto en consulta (donde deberá aprovecharse de la excelente tolerancia por parte de la mayoría de las
pacientes) como en quirófano. Las adhesiolisis y la septoplastia nunca convirtieron en tan fácil la recuperación de
la fertilidad. La endometrectomía, resección endometrial o ablación endometrial permiten recuperar la calidad de
vida a mujeres cuya menstruación les condiciona su día a día, sin efectos secundarios medicamentosos con una
inmediatez sorprendente y con una recuperación de su vida ordinaria como ninguna otra cirugía.
Así, pues, animo a todos aquellos que quieran aprender histeroscopia a que la entiendan, la apliquen, peleen por
ella por encima de problemas logísticos, porque acabarán amándola como aquéllos que la vimos nacer y crecer.
Espero y deseo que tenga la misma implantanción que han tenido otras técnicas de la especialidad, como la
ecografía.
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TALKING ABOUT
Clasificación STEP-W: Mi punto de vista
R. Lasmar Discipline of Gynecology of Universidade Federal Fluminense. Brasil
En 2005, desarrollamos una clasificación histeroscópica de miomas, la clasificación “STEPW” o de Lasmar.
Nuestro objetivo era desarrollar una nueva clasificación prequirúrgica de los miomas submucosos, tratando de
evaluar la viabilidad y el grado de dificultad de la miomectomía histeroscópica. La clasificación de la ESGE
considera solo el grado de penetración del mioma en el miometrio subyacente, y a veces no es un buen predictor
de la dificultad de la miomectomía. Nuestra clasificación considera no sólo el grado de penetración del mioma
en el miometrio, sino que además añade parámetros como la extensión de la base del mioma con respecto a la
pared uterina, el tamaño del mioma (cm) y la topografía de la cavidad uterina. Cada parámetro recibe una
puntuación y la suma total indica el grupo al que pertenece el mioma.
Submucous myomas: a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical
treatment--preliminary report. Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA.J Minim Invasive Gynecol.
2005.
En 2011 probamos esa clasificación junto a los profesores Indman PD, Sardo ADS and Xinmei Z en un estudio
multicéntrico internacional. Resultó evidente que la clasificación de Lasmar podía predecir la dificultad de la
miomectomía mejor que la clasificación de la ESGE. El balance hídrico, la tasa de complicaciones y el tiempo
quirúrgico, así como la realización de la miomectomía en uno o dos tiempos, podían se predecidas, encuadrando
las miomectomías de alta complejidad en los grupos 2 y 3. Feasibility of a new system of classification of
submucous myomas: a multicenter study. Lasmar RB et al. FertilSteril. (2011)
Hysteroscopy Newsletter
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"Existía una clara relación entre la clasificación STEPW y la posibilidad de exéresis completa del mioma. Todos
(100%) los miomas clasificados como Grupo I – con puntuaciones de 1 a 4 – fueron completamente resecados.”
"Existieron complicaciones en todos los grupos, sin embargo, las complicaciones mayores aparecieron en el Grupo
II (perforación) y en el Grupo III (sobrecarga hídrica).”
"Una de las principales ventajas de la clasificación STEPW reside en su capacidad de agrupar los miomas
submucosos según puntuación, identificando un grupo en el que podrán completarse el 100% de las miomectomías
y otro grupo en que se darán algunas miomectomías incompletas. Esto permitirá al cirujano planear y preparar
mejor la cirugía, informar mejor a la paciente antes de realizar el procedimiento y establecer la asignación de los
casos, cuando hay intención de enseñar la técnica quirúrgica a estudiantes y médicos en formación, según su grado
de experiencia.”
En 2012 publicamos junto a un grupo de ginecólogos brasileños un estudio multicéntrico. A new system to
classify submucous myomas: a brazilian multicenter study. Lasmar RB, Lasmar BP, Celeste RK, da Rosa DB,
Depes Dde B, Lopes RG.J Minim Invasive Gynecol. 2012.
Una de las principales ventajas de la clasificación STEPW reside
en su capacidad de agrupar los miomas submucosos según
puntuación, identificando un grupo en el que podrán completarse el
100% de las miomectomías y otro grupo en que se darán algunas
miomectomías incompletas
"El tiempo quirúrgico se calculó como el intervalo entre el inicio de la cirugía hasta el final del procedimiento. Los
tiempos quirúrgicos variaron entre 1 y 120 minutos; siendo la media 30,6 minutos. Mayores puntuaciones de
STEPW se asociaron a mayor tiempo quirúrgico (p<0.01), mientras que las puntuaciones de la ESGE no
presentaban asociación estadística con el tiempo quirúrgico (p=0.13)."
"El Balance hídrico varió entre 0 y 6000 ml, siendo la media 448 ml. La media fue de 357,3 ml entre las
miomectomías completas y de 1596,7 ml entre las incompletas. Una vez más, las puntuaciones de la ESGE no se
asociaban de una manera estadísticamente significativa con el balance hídrico (p=0.30), mientras que puntuaciones
mayores de STEPW predecían niveles mayores (p<0.01)."
"Aparecieron complicaciones en 15 casos (7.3%). No se reportaron casos de fallecimiento. Siete complicaciones
aparecieron en miomas con puntuaciones STEPW ≤ 4, que incluían dos casos de fiebre, dos casos de dolor y tres
casos de sangrado. Hasta ocho complicaciones aparecieron en el grupo de miomas con puntuaciones STEPW >4,
que incluian seis casos de sangrado, una perforación uterina y en un caso, en el que la puntuación STEPW era de 8,
hubo sobrecarga hídrica. Usando la clasificación de la ESGE, el sangrado ocurrió en dos miomas tipo 0, cinco en
los de tipo I y dos en los de tipo II; la perforación en uno tipo I, la fiebre en dos tipo 0, el dolor en dos tipo I y la
sobrecarga hídrica en uno tipo II.”
"Las puntuaciones STEPW>4 se asociaron de una manera estadísticamente significativa (P<0.01) con mayores
tiempos quirúrgicos, mayor número de complicaciones, más sobrecarga hídrica y más uso de análogos de la
GnRH."
"Los miomas fueron completamente resecados en los 140 (100%) miomas con puntuación STEPW ≤ 4 (Grupo I) y
en 50 (76.9%) de los 65 miomas con puntuación > 4."
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TIPS and TRICKS... 4U
Algunas cosas no se pueden aprender en los libros. Algunas cosas sólo se pueden aprender con
experiencia. En esta sección los mejores histeroscopistas compartirán sus trucos contigo.
Los miomas uterinos representan el tumor uterino benigno más frecuente del tracto genital femenino y
se estima que aparece en un 30% de las mujeres de 35 años y hasta en un 70% de las mujeres de
más de 50 años. Desde un punto de vista histeroscópico, los miomas importantes son los submucosos,
que suponen entre el 5,5 % y el 16,6% de todos los miomas. Los síntomas que aparecen más
frecuentemente relacionados con los miomas submucosos son sangrado menstrual anormal, infertilidad
y dolor pélvico. El tratamiento más efectivo de estos miomas consiste en la resección quirúrgica
histeroscópica. La técnica denominada “Resectoscopic slicing” continúa representando el gold standard
para el tratamiento de los miomas submucosos.
En los últimos años se han desarrollado diferentes alternativas a la resección resectoscópica del
mioma. Estas técnicas se basan o bien en extraer el mioma en pequeños fragmentos (miniresector,
morceladores y shaver) o en destruir el tejido a nivel intracavitario (vaporización láser).
Recientemente un grupo de investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona encabezados
por el Dr. Haimovich han presentado un estudio prospectivo, que puede cambiar en los próximos años
la forma de tratar esta patología.
Entre junio del 2009 y abril del 2013, 61 pacientes con miomas submucosos sintomáticos fueron
sometidas a enucleación histeroscópicas de dichos miomas en consulta. No se utilizo ni anestesia
ni profilaxis antibiótica. Todos los miomas enucleados fueron dejados libres en cavidad tras
tomar una muestra para estudio histológico. Se les realizo a todas las pacientes una ecografía
transvaginal entre 60 y 90 días tras el procedimiento histeroscópico, demostrando la ausencia de
mioma intracavitario en el 100% de los casos. El diámetro medio de los miomas medido por
ecografía fue de 22,6mm. En 29 casos (47,5%) el diámetro del mioma era mayor de 20mm y en
10 casos (16,4%) mayor de 30mm. Tras un periodo medio de seguimiento de 68,2 días, ninguna
de las pacientes mostraba mioma residual. No se reportaron casos de expulsión dolorosa del
mioma. El grado de satisfacción de las pacientes fue muy alto.
El presente trabajo indica que dejar el mioma submucoso enucleado en la cavidad,
sin necesidad de extraerlo, es una opción terapéutica segura y factible.
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ARTÍCULOS DESTACADOS
Publicados en los últimos meses en diferentes medios
Effectiveness and feasibility of hysteroscopic sterilization techniques: a systematic review
and meta-analysis
la Chapelle CF1, Veersema S2, Brölmann HA3, Jansen FW4.
Fertil Steril. 2015 Apr 21. pii: S0015-0282(15)00208-3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.03.009. [Epub ahead of print]
OBJETIVO: Determinar si la esterilización histeroscópica es factible y eficaz en la prevención del embarazo. En
segundo lugar, identificar los factores de riesgo para el fracaso de la esterilización histeroscópica.
DISEÑO: Revisión sistemática y metaanálisis.
PACIENTES: Mujeres sometidas a esterilización histeroscópica.
INTERVENCIONES: Esterilizaciones histeroscópicas con alguno de los sistemas comerciales disponibles (Ovabloc
Intra Tubal Device, Essure system, or Adiana permanent contraception system).
VARIABLES PRINCIPALES: Éxito de inserción en el primer intento, confirmación de colocación correcta,
complicaciones, incidencia de embarazo y factores de riesgo para el fallo de la esterilización histeroscópica.
RESULTADOS: De las 429 citas encontradas, se seleccionaron 45 artículos para el análisis. No se hallaron ensayos
controlados randomizados (RCTs), solo estudios de cohortes. Seis artículos se referían al Ovabloc, 37 al Essure, y dos a
Adiana. Las probabilidades para una colocación exitosa en un primer intento para Ovabloc, Essure, y Adiana, fueron
respectivamente entre 78%-84%, 81%-98%, y 94%. Las probabilidades para una colocación exitosa en un primer intento
no pudieron ser agrupadas debido a la heterogeneidad de los estudios. La tasa acumulada de embarazo a 36 meses de
Adiana fue de 16 de 1000. No se pudieron calcular tasas de embarazo fiables tras esterilización con Ovablock o con
Essure. Para las tres técnicas histeroscópicas, la incidencia de complicaciones y su severidad no han sido estudiadas de
una manera adecuada y permanecen sin clarificar. Igualmente hallamos escasa evidencia al identificar los factores de
riesgo para un fallo de inserción.
CONCLUSIONES: La esterilización histeroscópica parece factible, pero la efectividad y los factores de riesgo para un
fallo de la esterilización permanecen sin clarificar debido a la escasa evidencia. Tanto las técnicas actuales como las
técnicas futuras, deben ser adecuadamente evaluadas para establecer su viabilidad y eficacia. Se necesitan ensayos
controlados randomizados y estudio observacionales adecuados, así como completar los datos sobre embarazo y
complicaciones en un seguimiento a largo plazo (> 10 años).
Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy.
Al-Fozan H1, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 23;4:CD005998. doi: 10.1002/14651858.CD005998.pub2.
OBJETIVO: Determinar si la preparación cervical prequirúrgica favorece la dilatación cervical y reduce las
complicaciones de la histeroscopia quirúrgica en mujeres sometidas a dicho procedimiento.
MÉTODOS DE BUSQUEDA:
En agosto del 2014 realizamos una búsqueda en distintas bases entre las que se incluían los de la Menstrual Disorders
and Subfertility Group (MDSG) Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL),
MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov así como una lista de referencia de diversos artículos
relevantes. Buscamos artículos publicados y aún por publicar en cualquier idioma.
CONCLUSIONES: Existe evidencia moderada en que el uso de misoprostol para la preparación cervical previa a la
histeroscopia quirúrgica es más efectiva que el placebo o que la ausencia de tratamiento y que se asocia a menores
complicaciones intraoperatorias como laceraciones cervicales y falsas vías. De todas formas, el misoprostol se asocia a
mayores efectos secundarios, como dolor preoperatorio y sangrado vaginal. Existe un bajo nivel de evidencia para
sugerir que el misoprostol tiene menos complicaciones intraoperatorias que la dinoprostona. También hay bajo nivel de
evidencia que sugiera que los tallos de laminaria puedan ser más efectivos que el misoprostol, con efectos inciertos sobre
las tasas de complicaciones. Sin embargo, los posibles beneficios de los tallos de laminaria deben sopesarse frente a la
inconveniencia de su inserción y retención durante uno o dos días.
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SABÍAS QUE...?
Aunque no existen signos patognomónicos para el diagnóstico
histeroscópico de la adenomiosis, la existencia de defectos
endometriales, vascularización alterada y lesiones quísticas
hemorrágicas, sugieren su diagnóstico.
No se produce paso de fluido a través de las trompas uterinas
normales hasta que la presión de perfusion intrauterina supera los
70 mm Hg
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¿CUAL ES TU
DIAGNÓSTICO?
A veces, al realizar la histeroscopia, es
importante prestar atención a cada rincón del
útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que
busca, encuentra»
Respuesta al número anterior:
Pólipo tubárico a nivel del ostium izquierdo
Resad P. Pasic, Ronald Leon
CRC Press 2004, 284 Páginas
En concordancia con el rápido
crecimiento en este campo, este libro cubre
los diferentes procedimientos actuales y
novedosos de ablación endometrial.
Proporciona descripciones ilustradas paso
a paso de las técnicas básicas y avanzadas
así como de los nuevos métodos. Los
editores, Resad Pasic y Ronald L. Levine,
han reunido a un grupo de expertos de
renombre no sólo por sus conocimientos
sino también su capacidad para enseñar.
Contiene la información más actualizada,
el libro aborda las actuales terapias
histeroscópicas,
proporcionando
una
discusión a fondo de los conocimientos
actuales de las técnicas de histeroscopia y
de la ablación. Cada capítulo tiene los
principales puntos resaltados en cuadros
separados del texto para facilitar su
revisión. Las ilustraciones, tanto dibujos o
fotografías en color real, ofrecen
claramente el mensaje. Puede aprender
rápidamente qué hacer y aún más
importante, qué no hacer.
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CASO CLÍNICO
Tumor Mülleriano Mixto Maligno
AM Gonzalez.Hospital Naval. Buenos Aires, Argentina
Los tumores müllerianos mixtos malignos (TMMM) son neoplasias constituidas por un componente epitelial y
otro mesenquimatoso, ambos con histología maligna, carcinoma y sarcoma. Generalmente es más importante el
componente epitelial, aunque en las localizaciones que tienen un crecimiento de tipo polipoideo predomina el
componente sarcomatoso.
Pueden ser de carácter homólogo o heterólogo, conteniendo elementos con diferenciación de tejido
musculoesquelético, hueso y cartílago.
Son extremadamente raras y de mal pronóstico, normalmente diagnosticadas en estadios avanzados.
Se presentan entre la sexta y séptima década de la vida, y se manifiestan de forma más frecuente con cuadros de
metrorragia de la posmenopausia y dolor abdominal.
CASO CLÍNICO
Se recibe paciente derivada de 70 años con diagnóstico ecográfico de pólipo endometrial asintomático.
Antecedentes gineco-obstétricos: FUM 52 años Gestas 3 Partos 3. Ultimo control reciente: Mamografía/Ecografía
mamaria BIRADS 1, PAP negativo; Colposcopia: Mucosa atrófica. Ecografía Transvaginal: útero en posición
intermedia; endometrio con imagen de aspecto polipoide fúndica de 6x3mm; anexos libres de patología. Otros
antecedentes: HTA en tratamiento Se realiza histeroscopia donde se observa pólipo fúndico izquierdo (clase V)
menor a 1 cm, resto de endometrio atrófico. Resectoscopia: polipectomía completa hasta plano muscular con
resectoscopio Storz de 10mm. Anatomía patológica: Proliferación carcino-sarcomatosa con necrosis y hemorragia,
con sectores cartilaginosos, compatible con Tumor Mülleriano Mixto Maligno. RMN pelvis y abdomen: quiste
simple en riñón derecho de 57mm, resto de estudio sin hallazgos de mención. Se completó tratamiento con
anexohisterectomía total laparoscópica con ganglio centinela negativo.
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DISCUSIÓN
Los TMMM de endometrio son neoplasias bifásicas cuyos componentes epiteliales y estromales son malignos.
Su etiología es incierta, aunque varios estudios inmunohistoquímicos, basados en alteraciones en la proteína p53 y
en tinciones con vimentina, citoqueratina, antígeno de membrana epitelial y otros marcadores, apoyan la teoría de
un origen común para ambos componentes a partir de un clon celular único.
Macroscópicamente, en el interior del útero se encuentran grandes masas,
en general friables y de aspecto polipoide, que suelen originarse en el fondo
de la cavidad o en uno de los cuernos, para extenderse hasta el cérvix y
hacia la vagina. La edad media de presentación es de 65 años y, al igual que
para el adenocarcinoma de endometrio, la hipertensión, la obesidad y la
diabetes son enfermedades asociadas, aunque su papel etiológico no está
definido.
La manifestación clínica más frecuente es la metrorragia de la postmenopausia. No existen reportes en la
literatura sobre su presentación en un pólipo asintomático menor a 1cm.
El tratamiento es quirúrgico, y puede necesitar de acuerdo a la invasión miometrial radioterapia externa.
Tienen alta tasa de recidiva, hasta en el 50% de los casos. Las recidivas pélvicas se acompañan en un 40% de los
casos con metástasis a distancia. Los lugares más frecuentes de metástasis son el abdomen superior, los pulmones
y los ganglios linfáticos, aunque también se han descrito en el cerebro. La radioterapia como único tratamiento es
de poca utilidad, y sólo se empleará en pacientes inoperables. Debido a la elevada tasa de recidivas y a la
tendencia a producir metástasis a distancia, la quimioterapia podría ser una opción (ifosfamida y cisplatino),
aunque la respuesta parecería ser pobre.
El pronóstico global es malo, con una supervivencia a los 5 años entre el 25 y el 40%.
Nuestra nuev
a
sección se ll
amará:
Dilemas
histeroscópic
os
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para que nos
hable de
endometritis
Próximo número:
Hablaremos de
micropólipos y
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CongresS
INTERNATIONAL
52 Congreso Mexicano de
medicina de la reproducción
Mérida, Mexico |jul 15-18|2015
3rd ISGE African Conference
Kenia Society Endoscopic
Specialities
Nairobi, Kenia | August 23-26|2015
New York, USA |Sep 2-5|2015
22nd World Congress on
Controversies in Obstetrics,
Gynecology & Infertility
New European Surgical
Academy days 2015
18th World Congress In Vitro
Fertilization (ISIVF 2015)
Minimally invasive surgery
week
Budapest, Hungary |Sept. 17-20|2015
Berlin, Germany |Sep 18-20|2015
Copenhagen , Den |Sep 27-30|2015
XXI FIGO World Congress
ESGE 24rd anual congress
Laparoscopy and Hysteroscopy
Procedures in Gynecology and Infertility
Vancouver, Canada |Oct 4-9|2015
ASMR 2015 Annual Meeting
Baltimore, USA |OCT 17-21|2015
16th APAGE Annual Congress
Beijing, China |nov 5-8|2015
Your Key to endoscopy
Budapest, Hungary |October 7-10|2015
11 Congress European Society
Gynecology
Prague, Czech Republic |Oct 21-24|2015
44th AAGL Global Congress
of Minimally Invasive
Gynecology
Las Vegas, Nevada |nov 15-19|2015
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DISPOSITIVOS
Mini Histero-Resectoscopio de Gubbini
Más información: www.tontarra.biz
El mini-resectoscopio de Gubbini ofrece una multitud de opciones para la ginecología diagnóstica y terapéutica mínimamente
invasiva. El sistema del mini-resectoscopio de Gubbini permite la realización tanto de histeroscopia como de resectoscopia con
un reducido calibre. El mini-resectoscopio de 16 Fr. con flujo continuo y canal operatorio opcional de 5 Fr. Proporciona la
posibilidad de una terapia endoscópica rápida y delicada para una amplia gama de patologías intrauterinas. Mediante
la introducción de asas miniaturizadas, modeladas para mantener las proporciones anatómicas, se reduce
claramente la molestia en la paciente. Las asas miniaturizadas se ofrecen actualmente en dos modalidades distintas,
con y sin conexión a corriente de alta frecuencia para la coagulación. El asa sin corriente de alta frecuencia se utiliza
típicamente para la preparación roma.
Nació
en
1947
en
Acqualanga (Italia). Obtuvo
su título en obstetricia y
Ginecología
en
la
universidad de Bolonia en
1972 y su especialidad en
1976.
Desde 1976 trabaja en el hospital S. Orsola en Bolonia.
Actualmente es médico jefe en el Hospital "Madre
Fortunate" de Bolonia. En 2009 creó y desarrolló el
miniresectoscopio de Gubbini
Nuevo mini-resectoscopio: análisis de los resultados preliminares de calidad en la
polipectomía histeroscópica ambulatoria.
Arch Gynecol Obstet. 2013 Aug;288(2):349-53 Dealberti D1, Riboni F, Prigione S, Pisani C, Rovetta E, Montella F, Garuti G.
OBJETIVO: Se investigó la viabilidad y aceptabilidad de la polipectomía histeroscópica en consulta utilizando el nuevo miniresectoscopio de flujo continuo de 16 Fr. de Gubbini. Es un estudio clínico prospectivo (Canadian Task Force classification III).
MÉTODO: La polipectomía histeroscópica en consulta se realizó con el mini-resectoscopio sin analgesia o anestesia.
Evaluamos el tamaño del pólipo y su número, la eficacia de la resección, el tiempo quirúrgico, el dolor pélvico y las
complicaciones.
RESULTADOS: La polipectomía histeroscópica en consulta fue realizada con éxito en las 33 pacientes. El tamaño de los
pólipos variaba entre 5 y 50 mm, con una media de 18,15 ± 11.45 mm. Analizamos el tiempo quirúrgico con una media de
11.45 ± 4.71 min: 29 procedimientos duraron menos de 15 min desde el principio de la vaginoscopia hasta el final de la cirugía.
La media en la escala analógica visual (VAS) fue de 2.48 ± 1.37 (rango entre 0-6). La relación entre el tamaño de los pólipos y
el tiempo quirúrgico fue estadísticamente significativo (p < 0.001). No hubo complicaciones importantes.
CONCLUSIÓN: Nuestros datos preliminares demuestran que es posible resecar los pólipos endometriales por histeroscopia
utilizando el mini-resectoscopio en consulta. Todos los procedimientos se completaron con éxito y fueron bien tolerados con un
pequeño disconfort, que permitió incluso la resección de pólipos de gran tamaño sin que existiese una correlación entre la VAS
y el tamaño de los pólipos o el tiempo quirúrgico. La polipectomía en consulta es un procedimiento menos costoso y representa
una alternativa aceptable y efectiva a la polipectomía histeroscópica en quirófano, permitiendo además la exéresis completa del
pólipo en casi todas las pacientes.
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Resident's
CORNER
Papel de la histeroscopia en el tratamiento conservador del cáncer de endometrio.
Duro Gómez J. H. U. Reina Sofía. Córdoba. España
Se pretende mostrar el papel de la histeroscopia en el tratamiento conservador del carcinoma de endometrio a
través de un caso clínico.
Se trata de una paciente de 27 años que acude a consulta de urgencias por metrorragia. No presenta
antecedentes personales de interés ni familiares y destaca un IMC de 49 kg/cm2. Menarquia a los 11 años,
fórmula menstrual 5/30 y es nuligesta. La exploración, además del sangrado, no arroja otros hallazgos
relevantes. En ecografía, se aprecia un endometrio engrosado que incluye una formación de 2 cm difícil de
delimitar. Ante el hallazgo se solicita histeroscopia donde se toman biopsias que vienen informadas como
adenocarcinoma endometrioide G2. La RMN informa de formación en fundus uterino que no invade miometrio.
Ante el diagnóstico y el deseo genésico de la paciente se instaura tratamiento con acetato de
medroxiprogesterona con la cual podemos obtener tasas de regresión de hasta el 76.2%.
Como hemos visto en numerosas ocasiones, resulta indudable la utilidad de la histeroscopia al permitir la
visualización directa y la toma selectiva de biopsias para el diagnóstico. Pero, ¿qué funciones debe cumplir la
histeroscopia en el seguimiento?
Una vez instaurado el tratamiento, se debe realizar histeroscopia trimestral con distintos fines. Primero, definir
la formación, así como la extensión de la misma dentro de la cavidad endometrial. Esto nos permitirá comparar
con histeroscopias previas y controlar el avance de la enfermedad. La histeroscopia de control en nuestra
paciente se informó como cavidad ocupada, a expensas de fondo y laterales, por formación algodonosa, con
vascularización atípica además de formaciones en alga marina en alguna de las zonas.
En segundo lugar, la de realizar biopsia. Para el caso que nos atañe, se tomaron diversas biopsias de las zonas
más significativas. La anatomía patológica informo de “decidua necrótica”
Ante estos hallazgos y según la anatomía patológica disponemos de distintas opciones. Continuar con la misma
terapia y con controles trimestrales mediante histeroscopia o resección endometrial. Respecto esta última,
aunque son pequeñas las series, ya existen trabajos que indican su utilidad en la preservación de la fertilidad.
Del mismo modo si conseguimos la respuesta completa, podremos permitir el embarazo.
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Dilemas Histeroscópicos
Sangrado post cesárea
37 AÑOS. Gestación gemelar tras FIV. Endometriosis. Cesárea a la semana 32 por
preeclampsia
- Sangrado profuso por acretismo placentario
- Sutura uterina hemostática de Alcides Pereira que solucionó el episodio de
sangrado
Durante las 6 semanas posteriores la paciente continuó sangrando (no mucha
cantidad), no apareció dolor abdominal ni fiebre. La ecografía mostró un pequeño
área de posibles restos placentarios junto a restos hemáticos. B-HCG: 1 (normal).
La paciente se sometió a evacuación uterina mediante aspiración, obteniéndose
una pequeña cantidad de liquido hemático.
3 semanas después (9 semanas tras el parto): persistía un escaso sangrado
continuo, sin dolor ni fiebre acompañantes. Se muestran las imágenes: parece una
probable placenta pércreta que alcanza la serosa y que afecta a 1/3 del total
uterino. No existe vascularización aumentada. No hay debris intrauterinos. BHCG<1
Búscanos en: hysteroscopy group en Linked In
¿Que se puede hacer?
Alicia Ubeda
Si he entendido bien, el manejo hasta ahora ha sido mediante legrado. Las opciones podrian ser:
*Histeroscopia diagnóstica
*Si hay tejido placentario retenido, exéresis histeroscópica con asa sin electrocirugía.
*Si hay endometrio hipotrófico por debido a la lactancia o a que no se ha restaurado el ciclo
ovárico, instaurar terapia hormonal
*Reevaluar tras dos ciclos mediante histeroscopia
Ricardo Lasmar
Estoy de acuerdo con la profesora Ubeda, pero creo que queda una cosa importante por hacer,
una laparoscopia para controlar la posible perforación uterina en la histeroscopia quirúrgica.
Alicia Ubeda
En nuestro centro no hemos tenido ninguna perforación en la histeroscopia quirúrgica bajo visión
directa y todas se han realizado de manera ambulatoria, bajo sedación y sin laparoscopia.
David Stone
Considere realizar una biopsia histeroscópica dirigida y presente el estudio anatomopatológico
para compartir la experiencia!
Jose Alanis-Fuentes
Como han realizado una ecografía doppler de alta resolución, se puede descartar una
malformación arteriovenosa. Tomen una biopsia mediante histeroscopia.
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HYSTERO
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Proyectos
Evaluación epidemiológica de las adherencias intrauterinas tras cirugía histeroscópica
Ética y metodología:
El estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki, con las guías del
Committee on Publication Ethics (COPE) (http://publicationethics.org/) y será aprobado
por la Junta de Revisión Institucional de cada hospital que se una al proyecto.
Cada paciente que participe en este estudio será correctamente informada sobre los
procedimientos a los que se someterá y firmará un consentimiento informado para la
recogida de datos necesarios para la investigación (importante: cada hospital que participe
en el proyecto dispondrá de un consentimiento informado acorde a los propósitos del
presente estudio en el propio idioma de los pacientes incluidos en el estudio).
Un comité de control y seguridad de los datos, independiente, evaluará los resultados del
estudio.
Todo el diseño, análisis, interpretación de los resultados, redacción y revisiones seguirán
las normas del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
(STROBE), disponible a través de la network EQUATOR (Enhancing the QUAlity and
Transparency Of health Research) (http://www.equatornetwork.org/).
Material y métodos
Las pacientes serán seleccionadas de entre aquellas con sospecha de patología
endouterina con alto riesgo de desarrollar adherencias intrauterinas postquirúrgicas y que
probablemente requieran una resectoscopia (miomas/septos), diagnosticadas mediante
ecografía transvaginal 2D. Posteriormente, se someterán a una histeroscopia diagnóstica
que confirmará la presencia de la patología intrauterina (si no se confirma la patología, la
paciente no se incluirá en el presente estudio). Esta prueba será realizada siempre por la
misma persona en cada centro, durante la fase proliferativa inicial del ciclo menstrual (días
7-8 del ciclo).
Quedan excluidas del estudio pacientes con enfermedad anexial o uterina concomitante
(incluyendo las oncológicas) para las que la histeroscopia no representa el manejo gold
standard; igualmente las patologías cardiovasculares, renales o hepáticas así como otras
patologías médicas que puedan incrementar el riesgo durante la cirugía. De todas las
pacientes, se recogerán la edad, IMC, paridad, uso de terapia médica para preparación
endometrial y tipo de patología intrauterina. Todas las pacientes se someterán a una
histeroscopia quirúrgica (T0), realizadas por el mismo profesional de cada centro
utilizando un resectoscopio mono o bipolar (hay que describir el tipo de resectoscopio
utilizado).
A los 3 meses, todas las pacientes incluidas en el estudio se someterán a una
histeroscopia diagnóstica (T1) como se describió con anterioridad, realizada siempre por el
mismo profesional de cada centro (debe ser diferente del que realizó la histeroscopia
quirúrgica en la primera fase del estudio), para valorar si existen adherencias intrauterinas.
La presencia de adherencias intrauterinas se definirán y clasificarán según la European
Society for Hysteroscopy (Grados I-IV), según lo reportado por la AAGL (American
Association of Gynecologic Laparoscopists).
Coordinador:
Dr. S. Haimovich
Diseño:
Dr. A. S. Laganá
Propósito del estudio:
Evaluar la prevalencia
de las adherencias
intrauterinas (IUAs) tras
cirugía histeroscópica.
Tipo de estudio:
Multicéntrico, estudio
de cohortes.
Resultados
Se evaluará el riesgo de
desarrollar adherencias
intrauterinas tras cirugía
histeroscópica en
relación con diferentes
variables analizadas
(edad, IMC, paridad, uso
de tratamiento médico
para la preparación
endometrial y tipo de
patología endouterina)
Contacto:
Si estas interesado en
participar en este
estudio, por favor
contacta con
[email protected]
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Contra portadA
HYSTEROSCOPY
Hysteroscopy Newsletter
es un foro abierto a todos
los profesionales que
quieran contribuir con su
conocimiento o compartir
sus dudas con la
comunidad ginecológica
internacional
BÚSCANOS
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www.twitter.com/hysteronews
Hysteroscopy newsletter
HYSTEROscopy group
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La Nueva Academia Europea de Cirugía (NESA), es una academia de cirugía
multidisciplinar e internacional, con miembros de 51 países diferentes y cuyo
propósito es revisar los métodos quirúrgicos existentes así como introducir
modificaciones a los distintos procedimientos quirúrgicos. La NESA puso en
marcha el primer grupo de trabajo europeo sobre la cirugía por orificios naturales,
desarrolló modificaciones quirúrgicas sobre la cesárea y la histerectomía vaginal y
patrocinó el sistema europeo de telecirugía con un fuerte feedback.
Las conferencias de la NESA son interdisciplinares y dan la oportunidad a
cirujanos de diferentes especialidades a exponer a los demás participantes
diferentes ideas que afectan a diferentes campos.
La tiroidectomía transoral es un claro ejemplo en el que la colaboración de
cirujanos generales, cirujanos otorrinolaringólogos y anatomistas han desarrollado
este nuevo abordaje.
Creemos que los nuevos métodos no deberían se aplicados a menos que aporten
beneficios sobre los métodos ya existentes.
La histeroscopia, que fue inicialmente introducida como diagnóstica, se convirtió
en una importante herramienta quirúrgica. Los miomas y los septos, que
antiguamente eran tratados mediante cirugía abierta, hoy pueden ser tratados de
manera ambulatoria; ocurre de manera similar con los pólipos y las adherencias.
Es por esto, que la NESA promociona este tipo de avances, dándole un gran
énfasis durante sus conferencias internacionales.
La conferencia NESA DAYS 2015 tendrá lugar en Berlin entre el 18-20 de
septiembre en el Leonardo Royal Hotel Berlin Alexanderplatz.
Las conferencias se dedicarán a las urgencias quirúrgicas, a la cirugía de cuidados
intensivos así como a las novedades en endoscopia, histeroscopia y telecirugía.
Los participantes adquirirán conocimientos sobre la manera óptima de afrontar
situaciones inesperadas. Diferentes líderes de opinión de distintas disciplinas y
países presentaran sus experiencias e ideas sobre estos temas importantes.
Os esperamos en los NESA Days 2015 en la hermosa ciudad de Berlín. Los
presidentes de la conferencia os invitamos a visitar nuestra web oficial
www.comtecmed.com/nesa
Dr. Michael Stark
Presidente, The New European Surgical
Academy (NESA). Berlin. Germany
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