FORMULARIO DE SOLICITUD PARA INSCRIPCION DE AGROSERVICIO, COMERCIALIZADOR Y/O DISTRIBUIDOR DE SEMILLAS Y PLANTAS Formulario No. _________ Fecha_____/_______/________ Señores DIRECCION DE SEMILLAS MAG/FOR Su oficina Estimados señores: Solicito inscripción en el registro como: ______________________________________________ en los cultivos de: __________________, __________________, ____________________, _________________________, ________________________, __________________________, Ciclo Agrícola: _____________________ Uso de la Semilla: Comercial: ( ) Información General: Nombre:_______________________________________________________________________ Dirección:______________________________________________________________________ Departamento:_______________________________Municipio:___________________________ Teléfono: ________________ Fax ______________________ Nombre del Representante Legal del Agroservicio: _____________________________________ Cédula de Identidad: ________________________Teléfono _____________________________ Correo Electrónico: _____________________________________________________ Continúa....... ...2... CRISTIANA, SOCIALISTA, SOLIDARIA INSTITUTO DE PROTECCION Y SANIDAD AGROPECUARIA Área de Registro y Control de Semillas IPSA–22783418 Ext:108 [email protected] La cual cuenta con las siguientes sucursales: NOMBRE DE LA SUCURSAL MUNICIPIO/ DEPARTAMENTO NO.DE BODEGAS FRIAS CAPACIDAD NATURAL Agradeciendo de antemano su amable atención, le saludo. Atentamente, _____________________________ Nombre del Representante Comercializador y/o Distribuidor de Semillas _________________________________ Firma del Representante Comercializador y/o Distribuidor de Semillas CRISTIANA, SOCIALISTA, SOLIDARIA INSTITUTO DE PROTECCION Y SANIDAD AGROPECUARIA Área de Registro y Control de Semillas IPSA–22783418 Ext:108 [email protected]