1. Ingeniería

SCA
-Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de
muerte en los países industrializados actualmente y se espera que
también lo sean en el año 2020 en países en vía de desarrollo
-La enfermedad arterial coronaria es la manifestación mas
prevalente y tiene una alta morbimortalidad
-Los ingresos por dolor dolor torácico suponen una proporción
muy importante del total de ingresos hospitalarios en europa
-Las presentaciones de cardiopatía isquémica son isquemia
asintomática, angina de pecho estable,la angina inestable,el
infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita
- El síntoma principal por el que acuden los pacientes es DOLOR
TORACICO
- Se define clásicamente como una molestia o dolor centro torácico
opresivo irradiado a una o ambas extremidades y/o a cuello o
espalda acompañada o no de cortejo vegetativo
- No hay que obviar las presentaciones atípicas en las que el dolor
o molestia se puede manifestar mas acusadamente en las zonas
irradiadas que en el propio torax, o como sensación de cuerpo
extraño o indigestión.
Fisiopatología del SCA
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•
Aterosclerosis:enfermedad fibroproliferativa,inmunoinflamatoria y
multifocal crónica de las arterias de tamaño mediano o grande.
EAC dos procesos mixtos:
a)Aterosclerosis crónica
b)Trombosis aguda
SCA:fenómeno aterotrombótico en el que se produce una reducción
crítica del flujo sanguíneo precipitada por una trombosis aguda
secundaria a erosión o rotura de la placa aterosclerótica
Inflamación
Etiología no aterosclerótica:anomalías congénitas,adicción a la
cocaína,arteritis,traumatismo,complicaciones del cateterismo
En función del EKG se realiza una estratificación de los pacientes:
•
Pacientes con dolor torácico agudo isqúemico y elevación
persistente del ST > 20 minutos de duración.Elevación de al
menos 1mm en 2 derivaciones contiguas o imagen de BRIHH (
Para V1-V3 2 mm varones/ 1,5 mm en mujeres):SCACEST.
•
Pacientes con dolor torácico agudo isquémico pero sin elevación
persistente del segmento ST, ni BRIHH : SCASEST .Pueden
tener:
a) infradesnivelación del ST.
b) ondas T negativas.
c) cambios dinámicos, pseudo normalización,
supradesnivelación...
SCA
SCASEST
SCACEST
ALTERACIONES ST,T
TROPONINAS +
REPERFUSION
PCI/TROMBOLISIS
ESTRATEGIA
INVASIVA
PCI
EKG NORMAL
TROPONINAS -
ESTRATEGIA
NO INVASIVA
SOLO FARMACOS
SCA
• ES UN DIAGNOSTICO PROVISIONAL DE TRABAJO , QUE INCLUYE
CUALQUIER CONSTELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS
SUGESTIVOS DE IAM O AI.
• Este síndrome incluye:
a) Infarto de Miocardio CON elevación de ST:IMCEST.
b) Infarto de Miocardios SIN elevación de ST:IMSEST.
Que según la evolución del ECG en los días subsiguientes :
-IAM con onda Q.
-IAM no Q.
c) Angina Inestable:AI.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Isquemia miocárdica aguda con evidencia de necrosis + cualquiera de
estos criterios:
1)Elevación y/o descenso de marcadores de lesión miocárdica,
preferiblemente troponina,Tn > 24 ,junto con evidencia de isquemia
miocardica y al menos uno de los siguientes:
a) sintomas de isquemia miocardica
b) cambios ECG indicativos de de nueva isquemia ( cambios de ST-T
o BRIHH de nueva aparición)
c) desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
d) evidencia de imagen de nueva perdida de miocardio viable o
nueva alteración de la motilidad regional.
2)muerte subita inesperada, con parada cardiaca , precedida o no de
síntomas y alteraciones en el EKG
3)IAM peri PCI: si supera X 3 el limite superior de biomarcadores
4)IAM perioperatorio ( by-Pass Ao-co):si supera X 5 el limite superior de
biomarcadores y presenta alteraciones isquémicas nuevas en EKG, oclusión
de arteria nativa en coronariografia o evidencia de imagen de nueva
perdida de miocardio viable
5)Hallazgos anatomopatológicos de IM agudo.
TIPOS DE INFARTO SEGÚN EL CONTEXTO CLÍNICO
Tipo 1:IAM ESPONTANEO: en relación a isquemia debida a un evento
cornario primario tal como erosión y/o ruptura de placa, fisura, o disección.
TIPO2:IAM SECUNDARIO:a aumento de demandas de oxigeno o descenso
de su aporte.
TIPO3:MUERTE SUBITA CARDIACA
TIPO4a:IAM asociado a ICP
TIPO4b:IAM asociado a trombosis de stent
TIPO5:IAM asociado a cirugia de By-Pass aorto-coronario
Paciente con dolor o equivalente anginoso sugestivo
SCA probable
Tratamiento: MONA
EKG inmediato
.AAS 300mg v.o
.NTG SL ( si no
contraindicado)
.oxigeno solo si pO2<90%
.Morfina
.Ubicación en BOX central
Siempre monitorizado, TA,
FC,SpO2
. cerca de desfibrilador
¿ EKG ?
•Elevacion perisitente de < 1mm en 2 derivaciones contiguas( > 2mm en V2-V3) o
•BRIHH no conocido, o
•Descenso de ST > 2mm en V1-V2 con elevación de ST en V7-V9
SÍ
¡¡¡¡ EMERGENCIA !!!!!
NO
ESTRATIFICAR
AVISAR A UCI
INMEDIATAMENTE
NO DAR TIENOPIRIDINAS NI ANTICOAGULANTES
HASTA ESTABLECER EL METODO DE REPERFUSIÓN INMEDIATA
Dar 300 mg de AAS si aún no
se ha hecho
ELEGIR MÉTODO DE REPERFUSIÓN INMEDIATA
DE 08:00 A 15:00 Æ SIEMPRE ICP
SALVO QUE HAYAN PASADO MENOS DE 3 HORAS DE
LOS SINTOMAS Y SE PREVEA UNA DEMORA > 20 min
*
TROMBOLISIS
¿CUANDO?
1. -SIEMPRE EN SCACEST
2. -SI NO POSIBILIDAD DE ICP 15:00-08:00
3. -SI DEMORA > 20 MIN A SALA DE HEMODINAMICA
4. - EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SINTOMAS
CON DOLOR PERISTENTE Y CONTINUO Y SI SE OBJETIVA ASCENSO
DE ST
5. SOPESAR EN > 75
6. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS
NO DAR TIENOPIRIDINAS
NI ANTICOAGULANTES
ESTRATIFICAR RIESGO
ELEGIR ESTRATEGIA
RIESGO
MUY ALTO
ESTRATEGIA
INVASIVA
URGENTE
PRASUGEL
60mg v.o
ICP< 2 Hr
ALTO
ESTRATEGIA
INVASIVA
PRECOZ
MODERADO
ESTRATEGIA
INVASIVA
CLOPIDOGREL 600MG V.O
ICP< 24 Hr
ICP< 72 Hr
BAJO
ESTRATEGIA
CONSERVADORA
CLOPIDOGREL
300MG
NO ICP
ICP EL SCASEST
1- ESTRATEGIA INVASIVA URGENTE (PCI<2 horas):SCASEST que presente alguno de
los criterios de MUY ALTO RIESGO:
RIESGO
1-Angina refractaria ( que indica evolución hacia IAM sin alteración del ST)
2-Insuficiencia Cardiaca asociada
3-Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso intenso, asociada a
descenso de ST > 2mm o a ondas “T” negativas profundas.
4-Arrítmias peligrosas ( FV/TV)
5-Inestabilidad hemodinámica
AAS 300 mg+ PRASUGEL 6O mg
2-ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ ( PCI< 24 horas) Se recomienda a los pacientes
que presenten criterios de ALTO RIESGO:
1- Escala de GRACE* > 140
2-cambios dinamicos del ST onda T
3-Tnt >100ng/l
AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 600 mg
*Escala de GRACE:http://www.outcomes.org/grace
3-ESTRATEGIA INVASIVA(< 72 HORAS):pacientes que no presenten
recurrencia de la sintomatología pero que tengan CRITERIOS
MODERADOS (SECUNDARIOS DE ALTO RIESGO):
-Diabetes Mellitus
-Insuficiencia renal (eGFR< 60mL/min/1,73m2)
-Función ventricular deprimida (fracción de eyección < 40%)
-Angina temprana postinfarto
-ICP reciente
-Cirugía de By-Pass previa
-Puntuación GRACE>108
AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 600 mg
Escala de GRACE:
4-ESTRATEGIA CONSERVADORA:SCASEST sin ninguno criterios de
alto riesgo y sin recurrencia de isquemia.Pacientes de BAJO
RIESGO.Se les relizará PCI programada antes del alta si posible
AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg
CRITERIOS DE INGRESO
1)Todos los pacientes con SCACEST < 24 horas ( y los que llevan > 24 horas
con dolor persistente), deberán ser valorados INMEDIATAMENTE por la
UCI(EMERGENCIA ABSOLUTA)
ABSOLUTA
2)Todos SCACEST 24-72 horas de evolución candidatos a UCI salvo falta de
camas , calidad de vida, comorbilidades graves...Valorados por la UCI a la
mayor BREVEDAD posible
3)IAM de > 72 horas de evolución, sin dolor en las ultimas 24 horas ingreso
en planta de cardiología.
4)SCASEST tras recibir tratamiento inicial ( MONA) que presente criterios de
alto riesgo ingreso en la UCI o traslado
5)SCASEST tras recibir tratamiento inicial ( MONA) que presente criterios de
riesgo intermedio, deberían ser valorados por UCI.
6) SCASEST tras recibir tratamiento inicial ( MONA) que presente criterios de
riesgo bajo ingresaran en planta de cardiologia.
** CONTRAINDICACIONES AL PRASUGEL
1. ANTECEDENTE DE ACV/AIT
2. EDAD < 75 AÑOS
3. PESO < 65KGS
ESKERRIK ASKO