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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de las Cumbres Mundiales en el Perú”
FICHA DE NOTIFICACION DE RUPTURA DE CADENA DE FRIO.
Nombre del establecimiento
Fecha de notificación
Tipo de Establecimiento.
 Instituto
 Hospital
 Centro Salud
 Puesto de Salud
 Almacén Central
 Almacén Regional
 Hospital Materno Infantil
 Almacén RED
 Otro
 Almacén Microred
DIRESA/DISA/GERESA:
RED DE SALUD:
MICRO RED DE SALUD:
DEPARTAMENTO:
PROVINCIA:
DISTRITO:
Teléfono:
Fax:
E.mail:
Radio Frecuencia:
Descripción de la ruptura de la cadena de frío
Fecha en que detecto la ruptura de la
cadena de frío
Fecha del ultimo registro en la hoja
de temperatura
Fecha en que se restablece la cadena
de frío
Como restableció la cadena de frío:
Las vacunas están inmovilizadas
Hora
Hora
Hora
Temperatura
encontrada
Temperatura
registrada
Temperatura
de almacenaje
Si  No 
Causa de la ruptura de cadena de frío:
Inventario de vacunas por equipo de cadena de frío.
Descripción de la vacuna
Refrigerador
Nro y marca
Vacuna
Presentación
(Nombre)
(Fco N° de dosis)
Lote
Caduca
Stock
(vencimiento)
(N° de frascos)
Temperatura
encontrada cuando
se detecto la
ruptura de cadena
de frío
Equipo de Cadena de frío:
 Domestico tradicional
 Domestico No Frost
 Refrigerador Horizontal ICE LINE
 Cámara de refrigeración  Cuarto frío
 Termo transportador de vacunas, indicar Modelo o Marca ______________________
 Otro (especificar) _________________________________________________________
Nombre de Responsable de ESNI
Nombre del Responsable de Cadena de frío del
almacén de vacunas:
Nombre de Responsable
DIREMID:
Teléfono
Teléfono
Teléfono
Correo electrónico
Correo electrónico
Correo electrónico
www.minsa.gob.pe
Av. Salaverry 801
Jesús María. Lima 11, Perú
T(511) 315-6600