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SOLICITUD DE AFILIACIÓN
PARTIDO INDEPENDIENTES POR ESTEPA
Solicitante
Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
D.N.I./N.I.F.
Sexo
Hombre
Mujer
Dirección
C.P.
Teléfono Móvil
Población
Teléfono Fijo
Observaciones (Estudios, Profesión, etc…) *Opcional
Provincia
País
Correo Electrónico
Estepa a_____ de _____________________ de 2015
F.d:
*Acompañar fotocopia del D.N.I.
*No estar afiliado a ningún partido político.
*La cuota será de 20€ al año.
Contacto E-mail: [email protected]
Web: www.independientesporestepa.es