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DIRECCIÓN GENERAL DE TRÁFICO
MINISTERIO
DEL INTERIOR
JEFATURA PROVINCIAL DE
TRÁFICO
DE
__________________
SOLICITUD DE BAJA ELECTRÓNICA DE VEHÍCULO
(Orden INT/ 624 /2008, de 26 de febrero)
Matrícula
DATOS DEL VEHÍCULO
Bastidor
(4 últimas cifras)
Fecha de
matriculación
FECHA DE ENTREGA DEL VEHÍCULO
TIPO DE BAJA
DEFINITIVA ORDINARIA
CONCEPTO EN EL QUE SOLICITA LA BAJA
PROPIETARIO (APORTAR DOCUMENTACIÓN QUE LO ACREDITE)
TITULAR
DATOS DEL CENTRO DE TRATAMIENTO
Nombre
CIF
Nº de autorización
DATOS DEL TITULAR
er
1 apellido
Nombre/ Razón social
(sello y número del Centro
Autorizado de Tratamiento)
2º apellido
DNI/NIE/CIF
Fecha nacimiento
Por la presente declaro tener
facultad de disposición sobre el vehículo
arriba indicado y solicito su baja
entregándolo en la fecha señalada en el
Centro de Tratamiento referenciado.
___________________ , a __ de 20___
Firma.
Sr. Jefe Provincial de Tráfico de ______________________________________