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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
Miércoles 5 de noviembre de 2014
COORDINADOR: DR. FRANCISCO H. LÓPEZ SOSA
DISCUSOR: DRA. ALEJANDRA CARRANZA CASTAÑÓN, RV ONCOLOGÍA PED.
PATÓLOGO: DR. MARIO PÉREZPEÑA DIAZCONTI
RADIÓLOGO: DRA. MARIANA SÁNCHEZ CURIEL LOYO
NOMBRE: R. C. J. A.
SEXO: MASCULINO
PROCEDENCIA: CHIHUAHUA, CHIH.
F. INGRESO (URGENCIAS): 16 DICIEMBRE 2011
EDAD: 16 AÑOS
F. NAC.: 12 ENERO 1995
F. EGRESO: 23 ABRIL 2012
MOTIVO DE CONSULTA. Aumento de volumen en tercio proximal de fémur.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre de 37 años, soltera, secundaria incompleta, ama de casa. Padre
de 43 años, sin más antecedentes. Cuatro medios hermanos, sanos. Tía paterna falleció por cáncer
cervicouterino.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS. Habitan casa en medio urbano con todos los servicios. ALIMENTACIÓN.
Adecuada en cantidad y calidad. DESARROLLO PSICOMOTOR. Sostén cefálico a los 4 meses, sedestación a los 6
meses, bipedestación 10 meses. Buen aprovechamiento escolar. INMUNIZACIONES. BCG al nacimiento; una
dosis de virus sincicial respiratorio; dos dosis de DPT y Haemophillus influenzae; tres dosis de Sabin.
ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS. Producto G I, normoevolutivo, con control prenatal. USG
OBSTÉTRICO: sin alteraciones. Parto hospitalario a las 40 SDG, sin complicaciones, pesó 3,500 g.
JUNIO 10. Presentó fractura patológica de fémur derecho durante actividad recreativa, con deterioro de
deambulación y dolor local. ENERO 11. Se diagnosticó osteosarcoma en Hospital de II nivel. FEBRERO 11. Inició
quimioterapia, completó cinco ciclos (último julio 11) con carboplatino e isofosfamida, se planeó amputación
de extremidad que no aceptaron los padres. Acudieron a Estados Unidos donde se propuso el mismo plan
quirúrgico; por lo que asistieron a este Instituto para revaloración y manejo.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso Talla
FC
FR
TA
Temp Llenado Cap.
49 kg 170 cm 100/min 21/min 104/64 mmHg 36.8°C
2 seg.
Paciente masculino, consciente, orientado, hidratado. Normocéfalo, pupilas isocóricas, simetría facial,
faringe normal, con puntas nasales. Cuello sin adenomegalias. Campos pulmonares con adecuada
ventilación, sin estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Abdomen blando,
depresible, no doloroso, peristalsis normal. Genitales y región perianal, normales. Extremidad derecha con
aumento de volumen en el tercio proximal de fémur, con diámetro de 68 cm, doloroso; el diámetro izquierdo
de 40 cm. Pulsos palpables.
16-20 DICIEMBRE 11. CARDIOLOGÍA. ECOCARDIOGRAMA: corazón sano estructuralmente, fracción de eyección 79%, de
acortamiento 47%, presión sistólica de ventrículo derecho 15 mmHg. ONCOLOGÍA. Tratado previamente con
isofosfamida y cisplatino, sin conocer dosis ni diseminación. Se inició manejo del dolor y quimioterapia con
cisplatino y doxorrubicina. Pronostico desfavorable por incremento tumoral.
21-27 DICIEMBRE 11. TAC: imagen sugestiva de osteosarcoma en región coxofemoral derecha que comprometía
parcialmente el acetábulo, la cabeza femoral y el tercio proximal de la diáfisis de fémur ipsilateral. TAC
PULMONAR: imagen sugestiva de metástasis en hemitórax derecho. GAMMAGRAMA ÓSEO: tumor que abarcaba
tercio superior de fémur derecho tanto en partes blandas como óseas, hasta la cadera derecha. RM FASE
VASCULAR: tumoración que abarcaba cadera y tercio superior de fémur derecho, zonas no perfundidas. FASE
TARDÍA (2 hs): tumoración de tercio superior de fémur e isquion derechos, no se observaron metástasis.
ALGOLOGÍA. Indicó morfina, amitriptilina y paracetamol.
28 DICIEMBRE 11. ONCOLOGÍA. FC 120/min. Pálido, hipotenso, pulso y llenado capilar normales. Se transfundió
paquete globular y plaquetario. GASTRONUTRICIÓN. Desnutrición mixta, indicó dieta de 3,000 kcal/día.
Hb
Hto Leuc Neu Plaq
5.1 g/dL 14% 600 5% 14,000
29 DICIEMBRE 11. INFECTOLOGÍA. FC 110/min. FR 22/min. TA 120/70 mmHg. Temp 39.5°C. Llenado Cap 2 seg. Dolor
en región oral, disfagia, pálido, cavidad oral con placas blanquecinas en carrillo derecho que confluían,
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algunas con sangrado; carrillo izquierdo con petequias. Cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen blando,
depresible, peristalsis normal, aumento de volumen en cadera derecha, región perianal sin alteraciones.
Inicio cefepime, amikacina y anfotericina B, se dejó en ayuno, con nutrición parenteral (NPT), se transfundió
concentrado eritrocitario por hemoglobina de 6.5 g/dL.
30 DICIEMBRE 11. ONCOLOGÍA. K 2.3 mEq/L. Corrigió K con aporte y se transfundió concentrado eritrocitario.
2-13 ENERO 12. ONCOLOGÍA. Hipokalemia aún con aporte de 110 mEq/m2SC, continuó transfusiones de
concentrado plaquetario. CIRUGÍA ONCOLÓGICA. Colocó catéter venoso central en subclavia izquierda.
INFECTOLOGÍA. Fiebre y neutropenia, por probable esofagitis por Candida Albicans, completó 12 días con
cefepime y 14 con anfotericina B. GASTROENTEROLOGÍA. Inició nutrición parenteral (NPT).
14-17 ENERO 12. INFECTOLOGÍA. FC 153/min. FR 22/min. TA 110/60 mmHg. Temp 38.1°C. Llenado Cap. 1 seg.
Taquicardia, aún con transfusión sanguínea y carga de solución salina; aumento de volumen de cadera
derecha y calor. Probable sangrado de tumor. RX TÓRAX: sin consolidación ni derrame. Se inició meropenem
100 mg/kg/día y amikacina a 15 mg/kg/día.
Hb
Hto Leuc Neu Linf Plaq
11 g/dL 32% 9,900 73% 6% 108,000
18-23 ENERO 12. CIRUGÍA ONCOLÓGICA. Realizó hemipelvectomía derecha, encontró abundantes vasos de
neoformación, tumoración de cadera, muslo y pelvis derecho; red venosa colateral, tortuosa, abundantes
ganglios infartados, tejidos y vasos friables, infiltrado abundante de tejidos blandos. Ingreso a terapia
intensiva con apoyo aminérgico por choque hipovolémico descompensado, manejó con dobutamina y
norepinefrina, se transfundió concentrado plaquetario y eritrocitario por 24 horas. Se retiró penrose de herida
quirúrgica, sin datos de infección, se suspendió amikacina. Se extubó de manera programada con éxito e
ingreso a oncología.
24-25 ENERO 12. PSIQUIATRÍA. Dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos, disminución de la energía
y de la velocidad del pensamiento y miedo a morir. ALGOLOGÍA. Taquicardia secundaria a dolor referido en
miembro fantasma inferior derecho. Al manejo con infusión de morfina, se agregó gabapentina 12 mg/kg/día
y clonasepam 0.02 mg/kg/día. Se suspendió meropenem.
27-31 ENERO 12. FC 118/min. FR 30/min. TA 112/60 mmHg. Temp 37.2°C. Llenado Cap 2 seg. INFECTOLOGÍA. Herida
quirúrgica en su parte superior bien afrontada, en la inferior con eritema y salida de material purulento fétido.
Inició meropenem y vancomicina. US HERIDA QUIRÚRGICA: colección de aproximadamente 50 mL. Se drenó
herida, secreción con características purulentas. HEMOCULTIVO PERIFÉRICO: coco gram negativo.
Hb
Hto Leuc Neu Linf Plaq
13.3 g/dL 33% 24,700 83% 2% 250,000
1-13 FEBRERO 12. UROCULTIVO: S. malthophila y C. indologenes. CULTIVO HERIDA QUIRÚRGICA: E. faecium, C. xylosa.
CULTIVO PUNTA DE CATÉTER: <500 UFC S. epidermidis. INFECTOLOGÍA. Probable colonización, recomendó vigilancia.
TAC TÓRAX: múltiples lesiones redondeadas en forma difusa, la mayor en región basal izquierda de 2.2 cm en
su eje mayor en la ventana para mediastino, sin ensanchamiento del mismo; vía aérea de adecuado calibre
y dimensión; perfil cardiaco sin alteraciones; estructuras óseas y tejidos blandos de adecuada densidad y
situación. Se programó toracotomía. Se suspendió meropenem y vancomicina.
14-15 FEBRERO 12. ONCOLOGÍA. Fiebre en dos ocasiones, peristalsis incrementada, evacuaciones disminuidas de
consistencia. Se dejó en ayuno, inició ampicilina. Se suspendió procedimiento quirúrgico. COPROCULTIVO:
Endolimax nana, se cambió esquema a metronidazol.
16-23 FEBRERO 12. Se suspendió ampicilina, se transfundió concentrado eritrocitario por hemoglobina de 8.7
g/dL. Se administró quimioterapia con doxorrubicina y cisplatino. BIOPSIA PIEZA QUIRÚRGICA: osteosarcoma
osteoblástico con infiltración a tejidos blandos y permeación vascular, 60% células neoplásicas viables y
40% de necrosis. Canal medular libre de tumor. Ganglios inguinales con hiperplasia sinusal reactiva, sin
evidencia de células neoplásicas. REHABILITACIÓN. Logró sedestación de manera independiente, alteración en
el equilibrio y tronco, rodamiento de manera adecuada.
24-27 FEBRERO 12. ONCOLOGÍA. FC 118/min. FR 22/min. TA 95/49 mmHg. Temp 38.3°C. Llenado Cap 3 seg. Fiebre,
polipnea, taquipnea, piel marmórea, mala perfusión, oxígeno por puntas nasales; se retiró catéter venoso
central disfuncional. CULTIVO CATÉTER VENOSO CENTRAL: germen gram negativo. Inició cefepime y amikacina.
Hb
Hto Leuc Neu Linf Ban Plaq
11.5 g/dL 34.3% 17,600 91% 1% 2% 200,000
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28 FEBRERO-2 MARZO 12. INFECTOLOGÍA. CULTIVO CATÉTER: Enterobacter aerogenes, BLEE resistente a
cefalosporinas. Se cambió esquema a meropenem/amikacina.
3-6 MARZO 12. FC 120/min. FR 20/min. TA 110/64 mmHg. Temp 38.4°C. Llenado Cap 2 seg. INFECTOLOGÍA. Fiebre en
dos ocasiones de 38°C; lesiones blanquecinas en carrillos, bien delimitadas, que al desprenderse lesionaban
mucosas y causaban sangrado leve; así como neutropenia. IMPRONTA CAVIDAD ORAL: blastoconidias y
pseudomicelios. Inició anfotericina B, que se cambió por mala evolución a caspofungina.
Hb Hto Leuc Neu Linf Ban Plaq
9 g/dL 26% 700 10% 1% 2% 15,000
EGO pH DU Leuc
7 1,025 0-1/c
8-9 MARZO 12. TAC TÓRAX: múltiples lesiones nodulares, compatibles con metástasis, lesiones nodulares en
bases, sugestivas de aspergilomas. Se colocó catéter venoso central en yugular interna derecha. Se cambió
amikacina por vancomicina. Lecho quirúrgico con colección de 20 cc.
10-16 MARZO 12. CIRUGÍA ONCOLÓGICA Por datos de metástasis pulmonares, realizó resección anatómica del
segmento apical derecho y tres resecciones no anatómicas de lesiones pulmonares y nódulos. Encontró 15
a 20 metástasis diseminadas de diversos tamaños en todos los lóbulos, bilateral; lesión de 4X4 cm apical
derecha parahiliar, probable aspergiloma; otras semejantes en la línea media adheridas a pericardio en
ángulo costo frénico derecho de 4X6 cm y 3X3 cm en lóbulo superior izquierdo y en lóbulo inferior. Egresó
intubado a terapia quirúrgica..
17-21 MARZO 12. INFECTOLOGÍA. Por las lesiones nodulares observadas en toracotomía y la neutropenia, se inició
anfotericina B en complejos lipídicos, se suspendió caspofungina.
22-30 MARZO 12. Se extubó de manera programada y dejó con mascarilla reservorio. USG MUÑÓN DERECHO:
colección de 2 a 3 cc en piel.
31 MARZO 12. INFECTOLOGÍA. Completó 30 días con meropenem y 23 con vancomicina, aún con fiebre, sin otros
datos de respuesta inflamatoria sistémica ni foco infeccioso. Se término tratamiento para patología infecciosa
y se sugirió considerar causas no infecciosas de la fiebre.
1-2 ABRIL 12. INFECTOLOGÍA. Dos a tres picos febriles diarios hasta 39°C y duración hasta 10 horas, sin
incremento de requerimientos de oxígeno. Polipnéico con leves tiros intercostales, murmullo vesicular
disminuido en base derecha, crepitos basales izquierdos, herida quirúrgica cicatrizada sin datos de infección.
RX TÓRAX: opacidades de ocupación alveolar y predominio izquierdo. TAC TÓRAX: lesiones metastásicas en
parénquima pulmonar, consolidación a nivel de lóbulo medio basal y apical derecho, múltiples septos con
derrame pleural. Inició meropenem y vancomicina. CIRUGÍA. Ingresó con picos febriles, dos a tres/día, se
indicaron micronebulizaciones con salbutamol, oxígeno suplementario; se retiró catéter venoso central por
disfunción y probable foco infeccioso. GALACTOMANANOS Y AG Candida: negativos.
Hb
Hto Leuc Neu Linf Ban Plaq
9 g/dL 26.8% 17,100 84% 5% 3% 177,000
EGO pH DU
Color
Erit Leuc Nit Bact
7 1,015 Transparente 0-1/c 1-2/c Neg. +
3-7 ABRIL 12. CIRUGÍA GENERAL. Fiebre hasta 39°C. INFECTOLOGÍA. Vigilancia y búsqueda de focos profundos.
8-12 ABRIL 12. INFECTOLOGÍA. Sugirió abordaje quirúrgico de derrame pleural, por probable empiema, sin mejoría
aún con diez días de antibióticos de amplio espectro.
12-16 ABRIL 12. FC 120/min. FR 30/min. TA 100/60 mmHg. Temp 38.4°C. Llenado Cap 2 seg. RX TÓRAX: infiltrado
basal bilateral en hemitórax izquierdo, área de consolidación y atelectasia. Se retiró catéter venoso central.
pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact
7.27 110
45
25
99 0.5
18 ABRIL 12. ONCOLOGÍA. Lesión en área paracardiaca con compresión de mediastino superior y vena cava; lo
que aunado a proceso infeccioso pulmonar la hacía irresecable, el uso de quimioterapia no se consideró
benéfico, curación inexistente. Se le comunicó a la familia y se manejaría con cuidados paliativos.
19-23 ABRIL 12. 3:15 hs. FC 60/min. FR 15/min. TA 60/40 mmHg. Temp 38.4°C. Llenado Cap 4 seg. Presentó
disminución de saturación de oxígeno con parámetros altos de BPAP y nula respuesta a estímulos. Palidez
generalizada, pulsos distales débiles. La madre no aceptó intubación orotraqueal y permaneció con BPAP,
analgésico y ansiolítico. Deterioro ventilatorio que progresó a bradipnea, bradicardia y paro respiratorio. Se
realizaron maniobras de reanimación básica e incremento de parámetros de ventilación, sin respuesta.
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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
20/12/2011 TC simple
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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
20/12/2011 TC c IV
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
20/12/2011 TC c IV
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
20/12/2011 TC cc y VP
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
RX TÓRAX 13/01/2012
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
18/01/2012
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
PELVIS AP 23/01/2012
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
US 28/01/2012
HX QX 60 cc
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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
17/03/2012
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
18/03/2012
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
19/03/2012
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
20/03/2012
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-18
01/04/2012
Miércoles 5 de noviembre de 2014.
16/04/2012